小兒常見急癥

高熱

<Hyperpyrexia>上海長(zhǎng)征醫(yī)院兒科胡肖偉

DefinitionHowcanwemeasurechildren’sbodytemperature?+0.5℃+0.5℃

腋溫口溫肛溫

Howishyperpyrexiadefined?

腋溫 肛溫(℃)正常體溫36-37 36.5-37.8體溫過低<35 發(fā)熱>37.4 >37.8低熱<38 <38.5 中熱38-39 38.5-39.5

高熱

39-41 39.5-41極熱>41 >41

急性發(fā)熱長(zhǎng)期發(fā)熱急性高熱長(zhǎng)期高熱≥2周＜2周分類Pathophysiology發(fā)熱是機(jī)體防御疾病和適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度異常的一種代償性反應(yīng)

3Increases顱內(nèi)壓↑心率↑→代謝紊亂、酸中毒→心負(fù)荷加重→興奮（煩躁、哭鬧、驚厥）→抑制（昏迷）

代謝↑

2Decreases消化功能↓→食欲不振、消瘦、腹瀉等免疫功能↓小兒體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn)體溫易于波動(dòng)易受環(huán)境溫度的影響與疾病嚴(yán)重程度不一致Infections全身性感染各系統(tǒng)常見感染局限性感染急性傳染病早期寄生蟲病等產(chǎn)熱過多散熱障礙體溫調(diào)節(jié)功能障礙NoninfectiousDiseasesNoninfectiousDiseases產(chǎn)熱過多結(jié)締組織病及過敏性疾病的抗原-抗體反應(yīng)組織破壞或壞死，蛋白代謝異常增多肌肉運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)散熱障礙大量失水或失血（循環(huán)衰竭時(shí)可體溫過低）魚鱗病、家族性外胚葉發(fā)育不良等體溫調(diào)節(jié)功能障礙長(zhǎng)期高熱>2w常見疾病少見疾病

結(jié)締組織病惡性疾病其它：暑熱癥、魚鱗病等——各種感染（結(jié)核感染）新生兒發(fā)熱原因非感染性疾病感染性疾病

“包裹綜合征”、脫水熱臨床資料收集詳細(xì)詢問病史（病史）全面體格檢查（體檢）實(shí)驗(yàn)室檢查（輔助檢查）初篩：三大常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、胸片、PPD試驗(yàn)進(jìn)一步：血培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、骨髓檢查等除外藥物熱，必要時(shí)診斷性治療非感染性高熱感染性高熱高熱除外藥物熱病原體、發(fā)生部位惡性疾病?臨床資料臨床資料分析臨床資料年齡季節(jié)、居住地區(qū)、流行情況注意過去疾病史與現(xiàn)患疾病的關(guān)系熱型（未經(jīng)特殊藥物治療者）查明伴隨癥狀和體征（初發(fā)的臨床表現(xiàn)）嬰幼兒敗血癥、肺炎（最多見）原發(fā)性TB、粟粒性TB、結(jié)核性腦膜炎（其次）白血病、組織細(xì)胞增生癥X（少見）兒童結(jié)締組織病、慢性感染性疾病、傳染病系統(tǒng)性體征

？？？觀察對(duì)診斷性治療的反應(yīng)AntifebrileTreatment

原則不盲目降溫逐漸降溫?zé)狍@厥史者早期降溫，并同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

方法物理降溫藥物降溫冬眠療法糖漿、片劑、針劑、栓劑50%酒精擦浴冰敷冷鹽水灌腸空調(diào)降溫法

腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：高熱伴有嚴(yán)重中毒癥狀，或并發(fā)中毒性休克或過敏性休克適應(yīng)癥：急性高熱伴重癥休克，或躁動(dòng)不安，或反復(fù)驚厥，一般降溫措施不能控制高熱A.支氣管肺炎B.粟粒性肺結(jié)核

C.敗血癥D.病毒性間質(zhì)性肺炎Case1

男嬰，8個(gè)月。高熱20天，伴咳嗽、氣促及輕度紫紺，納差，神萎。肺部呼吸音普遍低，未聞及干、濕羅音，叩診無濁音，肝肋下3cm，脾肋下1cm。用紅霉素及慶大霉素治療無效。OT試驗(yàn)1:2000陰性。X線胸片示兩肺散在點(diǎn)狀陰影。其最可能的診斷是感染性疾病的臨床指征突然起病伴或不伴有寒戰(zhàn)的高熱系統(tǒng)性癥狀:呼吸道、胃腸道、腦膜刺激癥狀全身不適感淋巴結(jié)和/或脾急性腫大血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于12×109/L或低于5×109/LA.缺鐵性貧血

B.肺結(jié)核

C.敗血癥

D.急性白血病Case2

男孩，10歲。因發(fā)熱1個(gè)月余，咳嗽2周，氣促1周入院。體檢：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等，面色蒼白，氣稍促，無皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)普遍腫大，左腋下有一個(gè)淋巴結(jié)似核桃大，咽輕度充血，心率每分鐘110次，未聞明顯雜音，兩肺呼吸音粗，無干、濕羅音，腹軟，肝肋下4cm，脾肋下5cm，質(zhì)均為中等，雙睪丸不腫大，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。Hb90g/L,WBC30×109/L,N0.30，L0.60，有10%細(xì)胞形態(tài)較大，核染質(zhì)較細(xì)。X線胸片示胸腺增大。其最可能的診斷是白血病、惡性淋巴瘤等惡性疾病的臨床指征原因不明的長(zhǎng)期發(fā)熱肝脾或淋巴結(jié)顯著腫大造血功能障礙或白細(xì)胞總數(shù)異常增多進(jìn)行性消瘦、貧血各種感染性疾病的病原學(xué)及血清學(xué)檢查結(jié)果均為陰性抗感染、結(jié)核治療無效熱型稽留熱間歇熱雙峰熱弛張熱波狀熱驚厥<Convulsion>

Definition

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或各種全身性疾病，而致神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時(shí)紊亂、神經(jīng)細(xì)胞異常放電

臨床表現(xiàn)為全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主收縮，常伴意識(shí)障礙

seizure,epilepsyClassification

按臨床特點(diǎn)：有熱驚厥、無熱驚厥

按病因：感染性、非感染性

按病變部位：顱內(nèi)疾病、顱外疾病驚厥的病因分類FebrileConvulsion

6月~3歲高發(fā)

非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染所致

體溫驟升后12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，熱降痙止

全身性發(fā)作，時(shí)間短，1次發(fā)熱中發(fā)作1次

無異常NS體征，腦脊液正常,熱退2周查腦電圖正常AtypicalFebrileConvulsion

初發(fā)年齡<6月或>6歲

全身性驚厥超過15min，反復(fù)多次發(fā)作，局限性發(fā)作，38℃以下發(fā)作

痙止2周后作腦電圖仍異常

常有癲癎家族史，有轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癎的可能

ToxicEncephalopathy

非病原體直接侵入腦組織

多發(fā)于1-3歲

多見于某些嚴(yán)重急性感染性疾病的極期

在原發(fā)病的過程中突然出現(xiàn)CNS癥狀

驚厥可反復(fù)發(fā)作，時(shí)間長(zhǎng)

腦脊液檢查

預(yù)后較差I(lǐng)nfantileSpasms(WestSyndrome)

起病在1歲以內(nèi)，高峰為4-7月

“點(diǎn)頭、哈腰、作揖”伴意識(shí)障礙，持續(xù)1-10s，成串發(fā)作，每日數(shù)至數(shù)十次

智力發(fā)育落后

腦電圖呈高峰節(jié)律紊亂Fig1.NormalEEGFig2.HypsarrhythmiaHypoglycemia

新生兒、幼兒無熱驚厥的常見病因

多有饑餓、嘔吐或腹瀉史

驚厥發(fā)作不典型

血糖測(cè)定<2.78mmol/L，足月新生兒<1.96mmol/L，早產(chǎn)兒<1.4mmol/L

靜注25%葡萄糖2-4mg/kg后驚厥停止

意識(shí)喪失全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮→陣攣性收縮年齡越小，癥狀越不典型驚厥發(fā)作不典型僅面肌或一側(cè)肢體抽動(dòng)或呼吸暫停、不規(guī)則伴陣發(fā)性紫紺或蒼白、凝視、尖叫、吃奶暫停

典型發(fā)作

新生兒驚厥

驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)

驚厥發(fā)作連續(xù)30分鐘以上，或間斷反復(fù)發(fā)作而在間歇期意識(shí)不恢復(fù)者臨床資料收集

年齡季節(jié)病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查Age

新生兒顱內(nèi)出血缺氧缺血性腦病化膿性腦膜炎代謝紊亂

嬰兒化膿性腦膜炎病毒性腦炎中毒性腦病嬰兒手足搐搦癥嬰兒痙攣

幼兒高熱驚厥中毒性腦病顱內(nèi)感染原發(fā)性癲癎嬰兒手足搐搦癥

兒童期

癲癎

顱內(nèi)腫瘤

急性腎炎致高血壓腦病History

有熱驚厥：多為感染性驚厥

無熱驚厥：多為非感染性驚厥Physicalfindings&Investigation新生兒窒息史，嬰兒喂養(yǎng)史，既往驚厥史，顱腦外傷史，誤服毒物史，家族史腦脊液檢查Season各種疾病的腦脊液變化臨床資料分析有熱嗎？感染否？?jī)?nèi)還是外？

Treatment

治療目的

治療原則維持生命功能藥物控制驚厥發(fā)作尋找并治療引起驚厥的病因預(yù)防以后驚厥復(fù)發(fā)

一般處理治療（1）

維持生命功能加強(qiáng)護(hù)理，減少刺激保持呼吸道通暢，嚴(yán)重者供氧

控制高熱注意心、肺功能及顱內(nèi)壓增高等神經(jīng)系統(tǒng)體征，及時(shí)對(duì)癥處理

維持營(yíng)養(yǎng)及體液平衡治療（2）藥物控制驚厥發(fā)作

制止驚厥

高熱驚厥無熱驚厥伴暫時(shí)性意識(shí)障礙驚厥持續(xù)發(fā)生，意識(shí)障礙程度淺，呼吸循環(huán)功能較好驚厥持續(xù)發(fā)生，意識(shí)障礙程度深，呼吸循環(huán)功能差新生兒原因不明驚厥

Anticonvulsants安定：驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)首選

0.3-0.5mg/kg·次靜脈慢推，15-30分鐘重復(fù)魯米那（苯巴比妥）：新生兒驚厥首選

5-8mg/kg·次肌注，負(fù)荷量20mg/kg10%水合氯醛：0.5ml/kg·次(＜8-10ml)灌腸肺部疾病患者或新生兒慎用副醛苯妥英鈉：兒童少用，監(jiān)測(cè)血壓和心電圖治療（3）

病因治療尋找并治療引起驚厥的病因預(yù)防以后驚厥復(fù)發(fā)護(hù)理問題