危重患者營(yíng)養(yǎng)支持

低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良第1頁(yè)，共40頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的分類消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（marasonus)外觀消瘦血清蛋白體重及人體測(cè)量值↓↓免疫功能→（基本正常）低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良（kwashiorkor)

→低下

混合型營(yíng)養(yǎng)不良（MarasmicKwashiorkor)外觀消瘦體重及人體測(cè)量值↓↓血清蛋白免疫功能外觀正常體重及人體測(cè)量值血清蛋白免疫功能第2頁(yè)，共40頁(yè)?！叭弦弧?Allinone)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持１.“全合一”或Ｙ型管輸注法

原則：氮和熱卡按比例同步輸注

氨基酸和葡萄糖更應(yīng)同步輸注２.非蛋白質(zhì)熱卡（nonporteincaloriesNPC）和熱氮比（calorie-nitrogeratio）

蛋白質(zhì)的重要功能在于維持組織的生長(zhǎng)、更新和修補(bǔ)。由蛋白提供能量極不經(jīng)濟(jì)，還會(huì)加重肝、腎負(fù)擔(dān)。第3頁(yè)，共40頁(yè)?！癆llinOne”的內(nèi)容

三大營(yíng)養(yǎng)：三小營(yíng)養(yǎng)：胰島素、肝素、H2受體拮抗劑第4頁(yè)，共40頁(yè)。三大營(yíng)養(yǎng)：１.氨基酸（含氮16%，無(wú)水蛋白質(zhì)6.25g含氮1g，濕瘦肌肉組織約30g含氮1g）2.葡萄糖

NPC(非蛋白質(zhì)熱卡）3.脂肪乳劑

第5頁(yè)，共40頁(yè)。三小營(yíng)養(yǎng)：1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素；鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……..14種3.維生素：水溶性9種脂溶性4種第6頁(yè)，共40頁(yè)。胰島素：促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成；降血糖肝素：抗凝；加速血漿中乳糜微粒的清除第7頁(yè)，共40頁(yè)。血糖的來(lái)源和去路腸內(nèi)攝入腸外輸入肝糖原分解（肝糖原總量85克）糖異生（乳酸、甘油、氨基酸）外源性內(nèi)源性血糖氧化供能（CO2+H2O+能量）合成肝糖原、肌糖原<85克<350克轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆ㄖ窘M織、肝）貯存尿糖第8頁(yè)，共40頁(yè)。葡萄糖的供給1.糖異生意味著蛋白質(zhì)的消耗2.為了減少糖異生，.糖必需得到及時(shí)的外源補(bǔ)充（糖節(jié)氮）①糖儲(chǔ)備極少②葡萄糖依賴組織（腦、RBC及腎髓質(zhì)）（120g＋40g＝160g）③糖供應(yīng)充足時(shí)，糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?；糖供?yīng)中斷時(shí)，脂肪不能轉(zhuǎn)變?yōu)樘?。?頁(yè)，共40頁(yè)。蛋白質(zhì)糖脂肪糖原葡萄糖磷酸丙糖丙酮酸乙酰輔酶A甘油脂肪酸乳酸酮體草酰乙酸檸檬酸延白詩(shī)酸琥珀酰CoAα酮戊二酸成糖AA成糖兼成酮AA成酮AA氨基酸α-酮酸NH3鳥(niǎo)氨酸循環(huán)尿素

NH2C＝Ｏ

NH2CO2+H2O+ATP三羧酸循環(huán)檸檬酸循環(huán)+?氧化+第10頁(yè)，共40頁(yè)。3.糖供給的下限、上限、適當(dāng)?shù)奶枪┙o量

葡萄糖最大氧化速度

正常：5mg.kg/min(7.2g.kg/d)

應(yīng)激：3mg.kg/min(4.3g.kg/d)

應(yīng)按糖耐量決定供給量，應(yīng)激時(shí)從3~5g.kg/d開(kāi)始，逐漸增加，約占NPC的60%~70%第11頁(yè)，共40頁(yè)。創(chuàng)傷后的代謝反應(yīng)1.高代謝（能量）（Hypermetabolism）2.高分解代謝（蛋白質(zhì)）（Hypercatabelism）3.糖耐量下降（GlucoseIntolerance，Hyperglycemia）肝糖產(chǎn)量↑肌肉脂肪糖攝取↓→血中糖清除↓――高血糖胰島素阻抗－糖利用

4.脂肪水解增加，脂肪酸利用及氧化↑（IncresedLipolysis，IncresedFattyaidoxidatioo）

肝糖產(chǎn)量↑肌肉脂肪糖攝取↓胰島素阻抗－糖利用↓第12頁(yè)，共40頁(yè)。胰島素抵抗（InsulinResistance）1.創(chuàng)傷、感染等危重病人往往有高血糖原因（肝內(nèi)糖異生↑）肝糖產(chǎn)量>血漿清除2.這種高血糖往往有高血漿胰島素水平說(shuō)明存在胰島素抵抗3.營(yíng)養(yǎng)支持（外源性糖補(bǔ)充）更易發(fā)生高血糖第13頁(yè)，共40頁(yè)。4.胰島素抵抗主要發(fā)生在外周組織（肌肉）

①糖異生雖然不易被外源性糖補(bǔ)充抑制，但略高的胰島素水平可抑制肝內(nèi)糖異生。②胰島素抵抗時(shí)，葡萄糖氧化障礙>貯存障礙，提供過(guò)多的葡萄糖大部分轉(zhuǎn)變?yōu)橹尽ㄞD(zhuǎn)運(yùn)障礙時(shí)）脂肪肝

第14頁(yè)，共40頁(yè)。脂肪肝的成因1.肝內(nèi)合成脂肪的原料來(lái)源太多：糖供應(yīng)太多（高糖膳食）脂肪酸供應(yīng)太多（膳食、脂肪組織動(dòng)員）

2.肝臟合成VLDL的能力下降：蛋白質(zhì)缺乏肝功能不良磷脂合成↓

膽堿（甲硫氨酸）缺乏必需脂肪酸缺乏（B12、葉酸等甲基轉(zhuǎn)移因子的必要因子缺乏）第15頁(yè)，共40頁(yè)。外源性胰島素的補(bǔ)充1.營(yíng)養(yǎng)支持不一定要補(bǔ)充外源性胰島素２.外源性胰島素可克服胰島素抵抗３.高血糖的后果①高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷②葡萄糖氧化利用障礙（營(yíng)養(yǎng)支持的目的未能達(dá)到）③脂肪肝、肝功能不全第16頁(yè)，共40頁(yè)。4.胰島素對(duì)脂肪代謝的影響①正常人及許多胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，血糖控制后，內(nèi)源性脂解早已被抑制②嚴(yán)重感染時(shí)，血糖控制后，內(nèi)源性脂解仍未被控制，須限制外源性脂肪供給量5.胰島素對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響①抑制糖異生；②促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肌組織并促進(jìn)蛋白合成。

（一箭三雕）第17頁(yè)，共40頁(yè)。臨床資料顯示血糖正常（euglycemia)(6mmol/L↓)：

葡萄糖氧化利用正常（免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓）

（一箭四雕）高血糖必須得到控制高甘油三脂應(yīng)該避免（監(jiān)測(cè)指標(biāo)）第18頁(yè)，共40頁(yè)。胰島素應(yīng)用的實(shí)際問(wèn)題1.常見(jiàn)知識(shí)誤區(qū)①只處理級(jí)高血糖引起的“高滲性”并發(fā)癥②最怕低血糖并發(fā)癥③不關(guān)心葡萄糖是否被氧化利用（營(yíng)養(yǎng)支持的目的）2.尿糖監(jiān)測(cè)是初級(jí)指標(biāo)，關(guān)鍵是血糖監(jiān)測(cè)（2-4h）

第19頁(yè)，共40頁(yè)。3.胰島素劑量的個(gè)體差異---摸索劑量

每日基礎(chǔ)劑量：0.3～0.5～1.0u/kg

胰島素：糖1：2，1：4，1：8，1：10…..4.給藥途徑和方法：①皮下：q4～6h；②肌肉：q1h；③靜脈，混合于營(yíng)養(yǎng)袋（可加皮下補(bǔ)充）④單獨(dú)微泵輸入第20頁(yè)，共40頁(yè)。脂肪的供給１.目的：①供能；②補(bǔ)充必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）

ω—6ω—3ω—6短鏈（2-4C）中鏈（6-10C）長(zhǎng)鏈（12—26C）

習(xí)慣命名法；系統(tǒng)命名法（Δ編碼系統(tǒng)；

ω編碼系統(tǒng)；希臘字母編碼）第21頁(yè)，共40頁(yè)。2.推薦量：1.0～1.5g/kg(NPC的30~40%）3.20~24小時(shí)持續(xù)緩慢滴注4.胰島素？肝素？5.監(jiān)測(cè)：①血漿脂肪廓清試驗(yàn)②血清甘油三脂水平第22頁(yè)，共40頁(yè)。肝素1.肝素應(yīng)用并非常規(guī)推薦2.目的：①加速血漿脂肪（乳糜）廓清②預(yù)防深靜脈置導(dǎo)管所致血栓形成3.小劑量：1u/ml3000u=24mg1mg/h3u/ml9000u=72mg3mg/h5u/ml15000u=120mg5mg/h第23頁(yè)，共40頁(yè)。參考：血透肝素化的用量首劑：4mg…..16~20mg……..30mg每小時(shí)追加：2mg….6~8mg…..12mg第24頁(yè)，共40頁(yè)。蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給（1）①經(jīng)胃腸道供給蛋白質(zhì)，實(shí)質(zhì)是經(jīng)門靜脈輸入氨基酸；②經(jīng)靜脈輸入蛋白質(zhì)，無(wú)營(yíng)養(yǎng)學(xué)意義。輸白蛋白：①擴(kuò)充血容量；②提高COP；③結(jié)合游離膽紅素。輸FFP：唯一適應(yīng)癥是補(bǔ)充凝血因子（特別是Ⅴ、Ⅷ）輸RBC：提高血液攜氧能力第25頁(yè)，共40頁(yè)。③內(nèi)源性血清白蛋白是①內(nèi)臟蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)之一；②肝功能指標(biāo)之一；④外源性輸入異體蛋白造成血漿蛋白暫時(shí)升高是虛假的不能代表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善不能代表肝功能好轉(zhuǎn)第26頁(yè)，共40頁(yè)。血漿蛋白種類半衰期評(píng)價(jià)血清白蛋白20天慢。但仍是內(nèi)臟蛋白耗竭的主要指標(biāo)。影響因素多（肝病、輸血制品）轉(zhuǎn)鐵蛋白8-10天蛋白耗竭及營(yíng)養(yǎng)支持的敏感指標(biāo)（半衰期短、池?。?；兩種測(cè)量法，缺鐵的影響。前白蛋白1-2天更敏感，用于輸注白蛋白的病人，不受缺鐵的影響，受肝、腎功能的影響纖維連接蛋白20小時(shí)可反映短期營(yíng)養(yǎng)變化，用于短期應(yīng)用TPN病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)視黃醇結(jié)合蛋白10小時(shí)非常敏感，適用于營(yíng)養(yǎng)研究1.血漿蛋白的水平一般來(lái)說(shuō)可反映總體蛋白代謝情況2.只有那些半衰期短、周轉(zhuǎn)率快的血漿蛋白、才能敏感地反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的急性變化第27頁(yè)，共40頁(yè)。蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給（2）

Ifone”sgasgaugepointstoempty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.某人開(kāi)汽車時(shí)發(fā)現(xiàn)汽油表的指針指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指針撥到（滿）的位置即可第28頁(yè)，共40頁(yè)。蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給（3）氨基酸制劑的種類：營(yíng)養(yǎng)型（平衡型）氨基酸注射液創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液氨基酸的供給量：0.8~1.0~1.5------2克/kg第29頁(yè)，共40頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)（綜合指標(biāo)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）1.飲食史（病史）2.體重變化3.體格檢查（人體測(cè)量）4.生化監(jiān)測(cè)

血：血漿蛋白（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白…）尿：CrUUN(氮平衡)、３ＭＨ肝腎功能5.免疫功能指標(biāo)（ＴＬＣ、ＤＣＨ）6.ＲＥＥ、ＱＲ第30頁(yè)，共40頁(yè)。人體組成體脂蛋白質(zhì)+水糖礦物質(zhì)BW體脂細(xì)胞外群ECM體細(xì)胞群BCM瘦體群LCM體脂骨骼肌TCF血漿蛋白TLCDCH1MAMLCr/HUUN氮平衡BW第31頁(yè)，共40頁(yè)。生長(zhǎng)激素（GH）1.作用：

⑴促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育：線性生長(zhǎng)（間接：IGF-1）

⑵代謝作用：①促進(jìn)蛋白合成（間接：IGF-1）②促進(jìn)脂解（直接）③致“糖尿病”作用（直接）第32頁(yè)，共40頁(yè)。2.適應(yīng)癥①替代治療：垂體性侏儒及其他矮小癥②作為合成激素改善高分解代謝病人營(yíng)養(yǎng)狀況-增加蛋白合成，保存瘦體組織，改善氮平衡-促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合-增強(qiáng)免疫功能（過(guò)往眾多臨床研究的缺點(diǎn)：例數(shù)少；無(wú)對(duì)照；無(wú)痊愈率、并發(fā)癥和死亡率資料）第33頁(yè)，共40頁(yè)。關(guān)于生長(zhǎng)激素（GH）的最新臨床報(bào)告GH劑量：<60kg，16u/d；>60kg，24u/d；最長(zhǎng)21d（大規(guī)模（多中心），有安慰劑對(duì)照的隨機(jī)臨床試驗(yàn)）第34頁(yè)，共40頁(yè)。結(jié)論：

危重病人不再推薦GH應(yīng)用，康復(fù)期可用較小劑量，GH可繼續(xù)用于替代治療。第35頁(yè)，共40頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

１.胃腸道是重要的免疫器官２.維持腸黏膜的正常屏障功能對(duì)防止細(xì)菌移位有重要意義

“Ifthegutworks,useit!”

第36頁(yè)，共40頁(yè)。創(chuàng)傷后的代謝反應(yīng)1.高代謝（能量）（Hypermetabolism）2.高分解代謝（蛋白質(zhì)）（Hypercatabelism）3.糖耐量下降（GlucoseIntoleranceHyperglycemia）肝糖產(chǎn)量↑肌肉脂肪糖攝取↓胰島素阻抗－糖利用↓血中糖清除↓――高血糖4.脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化↑（IncresedLipolysisIncresedFattyaidoxidatioo）

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