寬qs波心動過速擴張性心肌病的診斷與鑒別

寬qs波心動過速擴張性心肌病的診斷與鑒別

臨床心電雜志和心電快遞專欄的編輯：。最近我們遇到一份有爭論的心電圖，患者女，61歲，心悸不適呈反復(fù)發(fā)作3年，伴氣短多次入院，確診為擴張性心肌病。因再次心悸就診。心電圖示：寬QRS波心動過速，心室率150bpm(RR間期400ms）,QRS波時限160ms，電軸-51°（圖1）。推注利多卡因治療無效，靜注胺碘酮后應(yīng)用微量泵靜脈維持，10h后心室率突降，立即停用胺碘酮。心電圖示：Ⅱ?qū)?lián)P波倒置，心房率136bpm，心室率平均38bpm,QRS波時限140ms，可見連續(xù)P波不下傳及RR間期長達2550ms后的逸搏心律；心電圖診斷：房性心動過速伴高度房室阻滯（圖2）。3h后房速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，Ⅱ、V2～V6導(dǎo)聯(lián)P波雙峰，心率68bpm,QRS波時限160ms,V1導(dǎo)聯(lián)呈M型，QT間期540ms，Ⅲ、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置；心電圖診斷：竇性心律，完全性右束支阻滯，QT間期延長，T波改變（圖3）。此后，患者再發(fā)心動過速，心房、心室率150bpm（圖4）,QRS波形態(tài)與竇律相似，每個QRS波前均可見P波；心電圖診斷：房速伴完全性右束支阻滯。的該患者對寬QRS波心動過速的診斷意見有2種：(1)室性心動過速；(2)房性心動過速。圖1的寬QRS波心動過速系房速伴左束支阻滯。我們希望請教的是對這份心電圖分析應(yīng)該從哪里著手？上述2種診斷意見哪一個正確？為什么？編輯部邀請北京大學(xué)人民醫(yī)院許原教授分析黃露醫(yī)師提供的心電圖黃露醫(yī)師提供了本例患者前后4份心電圖，包括寬QRS波心動過速的發(fā)作，給藥后寬QRS波心動過速轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭舆^速伴房室阻滯，竇性心律以及再發(fā)“窄”QRS波心動過速。記錄圖1心電圖后推注胺碘酮并靜滴維持10h，具體劑量不詳細，這些都給心電圖的分析及診斷帶來一定的困難。1室上速與p波的關(guān)系我們可沿2個方向分析和討論寬QRS波心動過速的診斷。首先分析圖1和圖3，而不結(jié)合其他心電圖；第二將圖1臨時改為圖4進行反向分析。而抗心律失常藥物的可能作用穿插考慮。如果不看后面的圖2、圖4，僅分析圖1及圖3時，其實質(zhì)是一個寬QRS波心動過速的診斷與鑒別問題。根據(jù)圖1并結(jié)合病史分析，室速診斷的支持點較多：(1)病人有器質(zhì)性心臟病，而擴張性心肌病的病變常常彌漫，并以左室受累為主，容易發(fā)生室性心律失常；(2)病人心律失常病史3年，其首次發(fā)病年齡58歲，幾乎可以肯定，當(dāng)時患者已患有擴張性心肌病。因此，擴張性心肌病在前，心動過速發(fā)生在后，此時寬QRS波心動過速的診斷肯定偏向室速，而不偏向室上速伴室內(nèi)差傳；(3)寬QRS波心動過速的診斷除結(jié)合病史外，還要考慮其發(fā)生率的問題，文獻中有關(guān)寬QRS波心動過速的大系列病例組的分析結(jié)果認為，70%～80%的寬QRS波心動過速為室速，其余20%～30%為室上速伴差傳。因此，凡遇寬QRS波心動過速時，發(fā)生室速的幾率高；(4)心電圖特征：就心電圖而言，圖1中未見明顯分離的P波，即未見明顯的房室分離。寬QRS波心動過速時，我們不易在胸導(dǎo)聯(lián)心電圖中尋找到P波，因為胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波幅度高（本例除外），應(yīng)當(dāng)在肢體導(dǎo)聯(lián)，尤其是下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)尋找。因為，這幾個導(dǎo)聯(lián)不僅QRS波振幅相對較低，而且竇性P波一般在這幾個導(dǎo)聯(lián)的幅度最高，容易辨認。國外稱此為“草堆現(xiàn)象”，即在草低的地方發(fā)現(xiàn)東西更容易。在圖1的Ⅱ?qū)?lián)兩個QRS波的中間，隱約可見鈍挫，該鈍挫正恰T波的頂峰處，其是T波的切跡，還是偽差，還是P波，實在不易鑒別。由于其十分規(guī)律，而且在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)的相應(yīng)部位也有該鈍挫，因此，記錄圖形偽差的可能性小。如果確實是P波，也很難確定其是直立還是倒置的P波。但如果確是P波則能肯定該P波與QRS波群呈1:1的關(guān)系。一般認為，室速發(fā)生時，50%伴房室分離，50%仍可見到與之相關(guān)的P波，包括室房1:1逆?zhèn)鳌３渴曳蛛x的標準外，圖中QRS波時限160ms，心室率150bpm,QRS波基本呈左束支阻滯圖形。這提示：如果確是室速時，該室速起源于右室。另外，QRS波的時限與寬QRS波心動過速的診斷也有一定的關(guān)系。QRS波越寬，越偏向于室速的診斷，當(dāng)QRS波時限>200ms時，幾乎無例外的都是室速。本例QRS波寬160ms，但本例QRS波中間有明顯的鈍挫，這在Ⅱ?qū)?lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)更清晰，提示室內(nèi)傳導(dǎo)尚存一定問題?？v觀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，QRS波無明顯的室速心電圖四聯(lián)征，V1導(dǎo)聯(lián)只能懷疑有一低幅可疑的寬P波，但該波是否真正存在尚不能肯定，其它幾項：S波鈍挫、RS間期延長>60ms,V6導(dǎo)聯(lián)Q波均為陰性，因此，完全肯定室速的心電圖圖形方面的證據(jù)不多。支持室上速伴室內(nèi)差傳的根據(jù)：(1)存在可疑的1:1的P波；(2)利多卡因推注治療無效；(3)血流動力學(xué)障礙不明顯。但上述兩種診斷意見中，當(dāng)然還是室速的可能性大。第二種思路中的反向分析認為，患者平素為竇性心律（圖3），心率68bpm,PR間期140ms,QRS波時限160ms,12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QRS波有明顯切跡，時限寬，電壓低（胸導(dǎo)聯(lián)QRS波已達低電壓水平<1.0mV）。圖3提示患者原來就已存在室內(nèi)阻滯，圖形呈右束支阻滯，但不夠典型，V1導(dǎo)聯(lián)似乎存在左兔耳征的心電圖征象。圖4房速發(fā)作時的心率150bpm,PR間期160ms,QRS波呈完全性右束支阻滯圖形，與竇律相比，QRS波的形態(tài)基本沒有變化，只是圖4中肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波也出現(xiàn)了低電壓，圖4QRS波的形態(tài)、持續(xù)時間均與竇律時一致，在以上討論的基礎(chǔ)上再分析圖1時，是考慮患者既有房速，又有室速呢？還是患者僅有房速，只是有時房速伴完全性左束支阻滯呢？縱觀全部4份心電圖后，當(dāng)然診斷更傾向于房速伴左束支阻滯。做出這一診斷的根據(jù)：(1)患者竇律時已有室內(nèi)阻滯，當(dāng)心房率較快的房速發(fā)生時，發(fā)生頻率依賴性的左束支阻滯的可能性很大；(2)圖1中寬QRS波心動過速時，有可能存在室房1:1的情況存在；(3)寬QRS波心動過速的頻率與圖2中推注胺碘酮后的房速頻率十分相近（150bpm:136bpm），心動過速頻率在圖2的減慢與藥物作用有一定的關(guān)系，而兩者可能為同一種類的心動過速；(4)很難做出這樣的推斷，患者既有室速又有房速，兩者同時存在（圖1），室速發(fā)生時表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，應(yīng)用胺碘酮后室速終止，而房速仍然持續(xù)。與上述思路相反，更容易被人接受的推斷是：患者發(fā)生的是房速（150bpm）伴有頻率依賴性左束支阻滯，推注和靜滴胺碘酮后，對病人的心率發(fā)生兩方面的作用：使房速頻率減慢到136bpm，房速從原來的1:1下傳變?yōu)楦叨确渴易铚?，結(jié)果整個心律的心室率從心動過速變?yōu)榫徛孕穆墒С?，但心房率僅有輕度變化。從以上分析可以看出，單獨分析圖1和圖3與分析完圖2～4后再分析圖1，能有不同的診斷傾向，而我本人的意見更傾向一元論的診斷，即患者反復(fù)發(fā)作的心動過速都是房速而沒有室速?？梢钥闯?，疑難心電圖診斷時，需結(jié)合多份心電圖才更有可能破譯謎團。當(dāng)然，房速伴室內(nèi)差傳和束支阻滯形成寬QRS波心動過速的病例較少見，另一方面，本例仍然不能完全排除圖1中存在室速，只是這種可能性極低。2．房速下傳的整體特征圖2顯示患者心律為房速伴房室阻滯，但如何分析圖2中每個QRS波的形成機制呢？這里存在幾種情況。⑴V2導(dǎo)聯(lián)的后4個QRS波屬于房速伴2:1下傳引起應(yīng)當(dāng)沒有疑問，其前面2個QRS波的形態(tài)與之完全一樣，但各自的PR間期全然不同，因此，這兩個QRS波應(yīng)當(dāng)屬于逸搏心律，只是逸搏點位于希氏束以上，使QRS波形態(tài)與房速下傳時的QRS波形態(tài)相同。⑵其他3個導(dǎo)聯(lián)的QRS波也有相同情況，即QRS波的形態(tài)相似，但PR間期不等。圖4中間隔4個以下P波的QRS波可以看成房速下傳奪獲心室形成（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的第4個QRS波，Ⅱ?qū)?lián)的第3個、第5個QRS波），其PR間期固定。⑶圖2中存在2種逸搏心律，其起源的高低不同，QRS波的圖形也不同。A逸搏點（▲所示）：逸搏頻率約37bpm，逸搏點較高，產(chǎn)生的QRS波形態(tài)與下傳的QRS波形態(tài)完全一致；B逸搏點（箭頭所示）：逸搏頻率約24bpm，逸搏點較低，可能位于希氏束的分叉以下，產(chǎn)生的QRS波與下傳的QRS波不同（Ⅱ?qū)?lián)中第4個、aVL導(dǎo)聯(lián)中第3個QRS波）。3qt間期延長圖3是胺碘酮應(yīng)用后，房速頻率變慢伴發(fā)高度房室阻滯后，房速進而終止，房室阻滯消失，竇律恢復(fù)后的心電圖，圖3中的QT間期已達540ms。一般認為QT間期的最高值應(yīng)在440ms以下，當(dāng)心電圖QT間期超過480ms時可明確診斷QT間期延長。根據(jù)圖3，患者的確發(fā)生了長QT綜合征，又因其發(fā)生在抗心律失常藥物應(yīng)用之后，因此，屬于藥物引起的繼發(fā)性長QT綜合征毫無疑義。應(yīng)當(dāng)強調(diào)，在體表心電圖發(fā)現(xiàn)QT延長，究竟心電圖出現(xiàn)的是QT間期本身的真性延長，還是其內(nèi)融合了U波而形成假Q(mào)T間期的延長