中風(fēng)后抑郁癥的研究進(jìn)展

中風(fēng)后抑郁癥的研究進(jìn)展

中風(fēng)后抑郁（psd）是一種復(fù)雜的情緒障礙，包括各種精神癥狀和身體癥狀。包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜的情感性精神、心理障礙,多由精神刺激、情志不暢、氣郁痰結(jié)、蒙蔽神明所致,并常與先天遺傳、性格特殊等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)除有心境低落、興趣喪失、思維遲緩、自我評(píng)價(jià)過低等精神癥狀外,還包括軀體不適如疲勞、失眠、頭暈、頭痛、口渴、咽部不適、心悸、胸悶、胃痛、腹脹、食欲不振、性欲減退、大便不調(diào)等。近年來,中風(fēng)后抑郁癥越來越多地成為中風(fēng)后患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,引起了臨床上的廣泛關(guān)注和探索,現(xiàn)就近年來關(guān)于此病的研究進(jìn)展,綜述如下。1總體上的抑郁程度狀況陳力宇教授認(rèn)為,由于各個(gè)研究的評(píng)價(jià)方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病人選擇及中風(fēng)后時(shí)間的不同,所以中風(fēng)后抑郁癥的發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)不盡相同,但平均發(fā)病率約為12%～64.11%。陳心智等根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國中風(fēng)發(fā)病率為109.7～217/10萬,中風(fēng)后抑郁癥(PSD)約占30%～50%。趙俊宏認(rèn)為,關(guān)于中風(fēng)后抑郁癥的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差別較大,但多在40%～50%左右,以輕、中度抑郁為主,重度抑郁約占10%。資料顯示,老年腦卒中后抑郁的發(fā)生率為39.166%。老年中風(fēng)患者的抑郁程度總體較輕,輕或中度抑郁占82.161%,重度抑郁占17.139%。癥狀特點(diǎn)以絕望、睡眠障礙、運(yùn)動(dòng)阻滯和焦慮軀體化等癥狀群為主要表現(xiàn),而較少出現(xiàn)偏執(zhí)、人格解體、體重輕和癥狀日夜變化等癥狀。2從腦中神虛再病周蕓等研究認(rèn)為,中風(fēng)發(fā)病以風(fēng)、火、痰、瘀、虛、氣為主,抑郁癥屬“郁證”范疇,朱丹溪提出“六郁之說”,并提出“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,百病生焉”;明代張景岳為將病變過程中的內(nèi)生之郁與因情志所傷郁結(jié)加以區(qū)分,遂提出因病而郁和因郁致病兩大類。因郁而病多為實(shí)證,因病而郁多為虛證,故中風(fēng)后抑郁癥病機(jī)復(fù)雜。中風(fēng)合并的抑郁癥既有郁證情志不舒、氣機(jī)不暢的特點(diǎn),又有中風(fēng)病肝脾腎虧虛、氣滯血瘀的特點(diǎn)。杜江成等在臨床治療中發(fā)現(xiàn),本病屬中風(fēng)、郁證之合病。認(rèn)為其病機(jī)特點(diǎn)是:既有中風(fēng)之瘀血阻滯脈絡(luò),又有肝氣郁結(jié)、情志不暢。王健等認(rèn)為本病主要病因病機(jī)為中風(fēng)后氣機(jī)逆亂,痰瘀內(nèi)生,損及人體陰陽氣血,使腦神失養(yǎng),神失所藏而發(fā)病,病多虛實(shí)兼見,病變在腦,與肝、心、脾、腎等有關(guān)。馬云枝教授根據(jù)大量的臨床觀察,總結(jié)其病因病機(jī)為:因情志失調(diào),肝之氣血不能條達(dá)舒暢而致病。并進(jìn)一步解釋說,肝為風(fēng)木之臟,主疏泄,調(diào)暢情志,調(diào)暢氣機(jī),是一身氣機(jī)的樞紐。肝的疏泄功能直接影響患者的精神、情緒、心理行為等改變。肝郁日久,乘之于土,則使后天生化乏源,氣血化源不足。抑郁癥繼發(fā)于中風(fēng)之后,而中風(fēng)在本為肝腎陰虛、氣血衰少,在標(biāo)為風(fēng)火相煽、痰濕壅盛、瘀血阻滯、氣血逆亂;進(jìn)入恢復(fù)期后,風(fēng)、火、痰、氣等病理產(chǎn)物相繼得以消除,而瘀血濁毒貫穿始終。所以血瘀肝郁是其主要的病機(jī)。朱葉等則認(rèn)為,情志內(nèi)傷是中風(fēng)后抑郁癥之重要病因,臟腑虛衰是中風(fēng)后抑郁癥之病理基礎(chǔ)。突然發(fā)生的中風(fēng)使患者難以接受而產(chǎn)生害怕及擔(dān)心情緒,日久影響氣血運(yùn)行,故認(rèn)為情志內(nèi)傷是中風(fēng)后抑郁癥之重要病因。金普放等從中風(fēng)的病理特點(diǎn)為風(fēng)、火、痰、虛、氣、血著手,探討中風(fēng)后抑郁癥的發(fā)病關(guān)鍵有二:其一,風(fēng)、火、痰、瘀蘊(yùn)結(jié)于內(nèi),不得宣泄,上犯清竅,神明失用,因?qū)嵵掠?其二,氣虛及陰血不足,心神失養(yǎng),神不守舍,因虛致郁。臨床多見虛實(shí)夾雜之證。張燕在臨床中把中風(fēng)后抑郁癥歸屬于郁證的范疇,故其病因病機(jī)乃因五臟虛損于下,濁邪擾動(dòng)于上,腦失清靈而發(fā)。蔣振亞等認(rèn)為,中風(fēng)病位在腦,腦為元神之府,精明之宅。中風(fēng)后抑郁癥的病機(jī)應(yīng)為清竅蒙濁,以致元神之府功能失調(diào),神無所主,心神昏瞀,氣血逆亂,氣機(jī)升降失調(diào)而致。故抑郁癥臨床多見虛實(shí)兼夾之證。滕晶經(jīng)過大量的臨床觀察,認(rèn)為中風(fēng)后患者產(chǎn)生的憂愁、思慮、惱怒情緒,影響肝的疏泄功能,使肝失條達(dá),氣機(jī)郁結(jié)。肝郁日久,津停成痰,血阻成瘀,久病正虛痰瘀。正虛又可加重氣郁,臟腑虛衰,功能失常而致精神異常改變。提出:情志內(nèi)傷為病因,臟腑虛衰為其病理基礎(chǔ),氣郁、痰瘀、正虛是中風(fēng)后抑郁癥之病理變化。其規(guī)律即以氣郁為先,由此導(dǎo)致血瘀、痰蘊(yùn)、氣虛、血虛等病態(tài)鏈的改變。張秀榮等提出此病為風(fēng)、火、痰、氣、瘀郁積體內(nèi),氣機(jī)運(yùn)行受阻,血瘀不能疏泄,痰火上犯清竅,大腦失聰而發(fā)病。此病初起,以氣滯為主,常兼血瘀、郁火、痰結(jié)、食滯,多屬實(shí)證;病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛,隨其影響臟腑及損傷氣血、陰陽之不同,而形成臟腑虧虛。3腦卒中后抑郁癥狀的變化陳康寧等報(bào)道說,中風(fēng)后抑郁癥發(fā)生的機(jī)制可能與以下因素有關(guān):生活事件的應(yīng)激、病變的部位及大小、中風(fēng)后局部腦組織低灌流等。Koide認(rèn)為,中風(fēng)后抑郁癥與神經(jīng)遞質(zhì)如神經(jīng)肽Y、去甲腎上腺素改變、血管分成及解剖通路的改變有關(guān)。Ramasubbu認(rèn)為中風(fēng)后抑郁的可能原因是中風(fēng)后5-HTA能的低功發(fā)揮(SerotogergicHypofunctioning)。張鳳蘭等利用PET對(duì)腦卒中患者的腦代謝研究表明,腦卒中后抑郁患者的去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)低下。卒中后抑郁癥可能為腦卒中損害破壞了去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路,使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)低下,從而導(dǎo)致抑郁。區(qū)麗明等提出“外源性機(jī)制”說,認(rèn)為中風(fēng)后的家庭和社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況、運(yùn)動(dòng)功能、參與社區(qū)活動(dòng)的能力以及就業(yè)能力等的改變均可導(dǎo)致患者的心理平衡失調(diào),負(fù)性因素導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。由此可見,中風(fēng)后抑郁癥的發(fā)生并非單一機(jī)制所能解釋,有待于進(jìn)一步研究。4相關(guān)因素與疾病有關(guān)4.1丘腦上部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中心近年來,學(xué)者們將腦卒中后抑郁障礙發(fā)生機(jī)制的研究集中在神經(jīng)生物學(xué)上,就解剖學(xué)而言,邊緣系統(tǒng)、丘腦藍(lán)斑核都會(huì)產(chǎn)生抑郁。下丘腦調(diào)節(jié)著神經(jīng)系統(tǒng)和復(fù)雜的情緒狀態(tài),如憤怒、沉靜、疲乏、食欲、排便和性機(jī)能;邊緣系統(tǒng)是位于下丘腦上部的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中樞,與顳葉部位的大腦皮層相聯(lián)系,而顳葉又與思維和認(rèn)知功能有關(guān);邊緣系統(tǒng)與下丘腦相聯(lián)系影響著相同的情緒和動(dòng)機(jī),如暴怒、恐懼、攻擊、防御、警覺、食欲和性沖動(dòng);藍(lán)斑核從腦干向上達(dá)到大腦皮層,影響睡眠,覺醒,情緒和記憶,這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)間的溝通主要通過神經(jīng)遞質(zhì)實(shí)現(xiàn)。高紅等認(rèn)為,5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)與去甲腎上腺素能遞質(zhì)系統(tǒng)相互作用,調(diào)節(jié)情緒、睡眠、性沖動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知過程等神經(jīng)活動(dòng),中風(fēng)后產(chǎn)生病灶部位效應(yīng),破壞了去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺神經(jīng)元及其通道,使神經(jīng)元遞質(zhì)合成低下,引起抑郁。楊旭等利用PET對(duì)卒中后抑郁癥的腦代謝研究表明,右大腦半球卒中者的5-羥色胺受體代謝增高,而左大腦半球病損者無此變化。4.2人格因素王剛等認(rèn)為內(nèi)向不穩(wěn)定個(gè)性是腦卒中后抑郁的最主要因素。4.3病房主癥狀的影響中風(fēng)后抑郁的發(fā)生與年齡也有一定的關(guān)系。資料顯示,<50歲和>65歲的患者比50～65歲的發(fā)病率高。這是因?yàn)?<50歲的患者是家庭的支柱,患病后喪失了原有的地位、職業(yè),經(jīng)濟(jì)來源無法與患病前相提并論,心理負(fù)擔(dān)過重,而產(chǎn)生抑郁心理;65歲以上的老人對(duì)軀體疾病和精神挫折的耐受力日趨減退,更易出現(xiàn)抑郁。4.4病例發(fā)生的基礎(chǔ)何小英等根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn),74例既往有抑郁狀態(tài),發(fā)生率為58.5%,其發(fā)生與年齡、病程、病情、性格、文化程度、心理社會(huì)因素及病灶部位等有關(guān)。結(jié)論:年齡大、病情重、病程長、性格內(nèi)向、文化水平低、經(jīng)濟(jì)條件差、與家人不和諧及病灶在左側(cè)半球的中風(fēng)患者,抑郁癥發(fā)生率高。5治療方法5.1文獻(xiàn)回顧及療效分析杜江成等治療90例PSD患者,對(duì)年齡和性別不加以限制,僅按住院先后順序根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表平行分為柴胡加龍骨牡蠣湯組(簡稱中藥組)30例、氟西汀治療組(簡稱西藥組)30例和不用抗抑郁藥的基礎(chǔ)治療對(duì)照組(簡稱對(duì)照組)30例。3組患者的性別、年齡、病程、文化程度、治療前的抑郁嚴(yán)重程度等差異無顯著性意義(P>0.105)。3組均進(jìn)行常規(guī)治療:控制血壓、降血糖、腦出血者脫水治療、腦梗塞者活血化瘀治療等。中藥組加用柴胡加龍骨牡蠣湯,組方:柴胡15g,黃芩10g,煅龍骨、煅牡蠣各30g,茯神15g,生姜3片,大棗5個(gè),半夏10g,桂枝10g,人參6g(另燉),炙甘草10g,大黃6g。水煎服,每日1劑,早晚分服,治療60d;西藥組加用氟西汀(百憂解)20mg/d,治療60d;對(duì)照組僅行上述常規(guī)治療。結(jié)果:治療后總療效比較,中藥組療效、神經(jīng)功能康復(fù)顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。中藥組與百憂解組的療效差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。唐濟(jì)湘等運(yùn)用針灸治療,取百會(huì)、神庭或四神聰為主穴,隔日交替;健側(cè)取內(nèi)關(guān)、神門、足三里、太沖等穴,并酌情在患側(cè)肢體選穴。留針30min,每日1次,星期日、星期六休息,總療程1個(gè)月(15～20次)。療程結(jié)束后評(píng)價(jià):可預(yù)防中風(fēng)后抑郁癥狀的發(fā)生。馬云枝等隨機(jī)觀察136例PSD住院患者,在腦血管病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予中藥抗抑郁治療,自擬活血解郁湯以行氣活血、解郁安神。方藥組成:香附15g,郁金g,川芎20g,水蛭15g,雞血藤30g,石菖蒲15g,遠(yuǎn)志15g,蒼術(shù)10g,神曲10g,梔子15g。加減:肝郁甚者加青皮、枳殼,肝郁化火者加龍膽草、川楝子,痰濕郁結(jié)者加清半夏、厚樸,心神不寧者加生龍骨、生牡蠣。每日1劑,水煎服。以2周為1個(gè)療程,共觀察3個(gè)療程。結(jié)果:活血解郁湯對(duì)輕度抑郁患者的總有效率為90.17%,對(duì)中重度抑郁患者的總有效率為92.14%,兩者相比無顯著差異(P>0.1)。金普放等認(rèn)為,中風(fēng)后抑郁多見虛實(shí)夾雜之證。治療當(dāng)虛實(shí)兼治,以舒郁怡情、安魂定魄為主,方用舒郁怡情煎。藥物組成:磁石24g,生白芍18g,連翹15g,薟草30g,法半夏10g,百合、茯神、合歡皮各15g,黃芪30g,郁金、姜黃各10g,每日1劑,煎汁分上下午溫服。療效顯著(尤其在改善睡眠方面),且具有安全性好、耐受性強(qiáng)等特點(diǎn)。肖勁松等研究發(fā)現(xiàn),逍遙散可改善大腦微循環(huán),對(duì)大腦皮質(zhì)和紋狀體的NE、DA系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用,并有一定的免疫調(diào)節(jié)功能及抗氧化功能。采用隨機(jī)分組、對(duì)照研究的方法,對(duì)腦卒中后抑郁癥患者進(jìn)行HAMD等療效指標(biāo)的觀察,發(fā)現(xiàn)抗抑郁方劑逍遙散治療腦卒中后抑郁癥療效確切、副作用輕。張姣蘭等認(rèn)為,PSD總的病機(jī)為氣血瘀滯,選用桃紅四物湯隨證化裁,并認(rèn)為大量活血化瘀藥物能促進(jìn)機(jī)體代謝,提高大腦皮質(zhì)興奮性,配合理氣解郁藥物可改善抑郁狀態(tài)。余尚貞將中風(fēng)后抑郁癥分兩型論治。①肝郁氣滯證:治宜疏肝理氣,方選柴胡疏肝散。如肝陰不足,陰虛陽亢,用一貫煎合逍遙散以滋陰平肝潛陽為主;如肝寒者用當(dāng)歸四逆湯或吳茱萸湯。②心脾腎虛證:治宜調(diào)補(bǔ)心肝腎,以健脾為主。兼心脾兩虛者,用人參歸脾湯合逍遙散;兼心腎陰虧者用黃連阿膠湯合滋水清肝飲加減。肝寒腎陽虛者,宜溫補(bǔ)肝腎,用腎氣丸或菟絲子丸合當(dāng)歸四逆湯或吳茱萸湯。劉群霞應(yīng)用舒郁安神湯(柴胡、香附、黃連、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志、生龍齒)治療中風(fēng)后抑郁癥60例,按DSM-R-Ⅲ抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)和HAM-D抑郁量表、SDS抑郁自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)分,治療2周和4周后,SDS,HAM-D總分值均較治療前顯著降低。張秀榮等應(yīng)用舒神湯治療PSD30例,基本方藥:珍珠母30g,合歡皮15g,川芎15g,牛膝20g,梔子12g,石菖蒲15g,酸棗仁30g,丹參20g,黃芩10g,郁金12g,半夏12g,茯苓12g;對(duì)照組30例僅對(duì)中風(fēng)進(jìn)行常規(guī)治療。4周為1個(gè)療程。結(jié)果治療組有效率93.3%,對(duì)照組有效率70.0%,兩組差異顯著(P<0.01)。5.2百憂解和雙、三、三大藥物治療抑郁癥的作用機(jī)制朱國行用百憂解來治療中風(fēng)后抑郁癥。百憂解是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),通過提高突觸間隙內(nèi)5-羥色胺的濃度,從而改善抑郁癥狀。另外,由于百憂解還能促進(jìn)5-羥色胺遞質(zhì)的功能,因而可能通過改善神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能來促進(jìn)腦損傷后的功能恢復(fù)。從而使神經(jīng)功能康復(fù)得到明顯改善。研究表明,用百憂解治療老年卒中后抑郁癥是有效而安全的首選藥物,有安全、耐受良好和用藥簡便等特點(diǎn)。國外研究發(fā)現(xiàn),百憂解用藥后,左半球中風(fēng)和多灶病人的抑郁癥狀好轉(zhuǎn)較右半球中風(fēng)和單灶病人更為明顯?？赡転樽蟀肭蛑酗L(fēng)和多灶病人繼發(fā)抑郁的癥狀明顯,百憂解促進(jìn)ADL康復(fù)的作用機(jī)制可能在左半球中風(fēng)時(shí)更為明顯。推測左半球的5-羥色胺能神經(jīng)系統(tǒng)較右半球占優(yōu)勢,左半球中風(fēng)后容易產(chǎn)生抑郁癥。百憂解可調(diào)節(jié)腦內(nèi)局部5-羥色胺遞質(zhì)濃度,改善抑郁癥狀,從而促進(jìn)中風(fēng)后抑郁癥患者的日常生活能力的康復(fù)。魏汝俊等報(bào)道,萬拉法新是一種選擇性的5-HT及NE再攝取抑制劑,可迅速提高突觸間隙中5-HT及NE的含量,達(dá)到抗抑郁、抗焦慮的目的。所觀察的60例PSD患者應(yīng)用萬拉法新取得較好療效。有效地改善抑郁癥狀,同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。而且副反應(yīng)輕,耐受性好,非常適合老年人使用。朱葉等認(rèn)為,隨著三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)、選擇性5-羥色胺抑制劑(SSRI)等一代新型抗抑郁劑的問世,使得PSD的治療取得了很大的進(jìn)展。但由于嚴(yán)重的心血管等方面的副作用,TCA、MAOI已不適宜于PSD的治療;而SSRI也有胃腸道和植物神經(jīng)功能紊亂的副作用。新一代的5-HT和NE雙重再攝取抑制劑,能有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前5-HT釋放后回收,且毒副作用比較小,被廣泛應(yīng)用于臨床。5.3psd的臨床應(yīng)用梁浩榮等采用中西醫(yī)結(jié)合治療,將28例PSD患者按中醫(yī)辨證分型,基本方為六郁湯。同時(shí)服用西藥:輕、中度者予百憂解口服每次60mg,每天1次;晚睡前予三唑侖0.5mg。重度者加阿米替林每次50mg,每日3次,30d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。對(duì)照組21例僅服用上述西藥。結(jié)果:治療組顯效20例(71.4%),有效率89.3%;對(duì)照組顯效11例(52.4%),有效率66.7%。兩組有顯著性差異(P<0.05)。且副作用明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。張姣蘭等采用中西醫(yī)結(jié)合治療PSD患者28例,基本方藥為:桃仁12g,紅花8g,當(dāng)歸15g,熟地黃10g,川芎12g,赤芍12g。配合西藥:輕、中度予百憂解60mg,每日1次;睡前加阿普唑侖0.4mg,每晚1次。重度在此基礎(chǔ)上加用阿咪替林5mg,每日3次。與單用西藥治療的28例作對(duì)照,30d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。結(jié)果:治療組有效率為92.86%,對(duì)照組有效率為85.71%。兩組比較,有顯著差異(P<0.05)。并推測作用機(jī)理為方中大量活血化瘀藥物,能促進(jìn)機(jī)體代謝,提高大腦皮質(zhì)興奮性,配合理氣解郁藥物,可改善抑郁狀態(tài)。馬云枝運(yùn)用舒郁調(diào)神湯(主方:柴胡10g,郁金10g,菖蒲10g,枳實(shí)6g,桃仁10g,紅花10g,柏子仁15g,遠(yuǎn)志15g,煅龍骨、煅牡蠣各15g,丹參20g)配合西藥百憂解(20mg,每天1～2次),治療40例,與單純用百憂解的對(duì)照組20例比較,90天1個(gè)療程,治療組有效率90%,對(duì)照組有效率80%,兩組比較有顯著性差異(P<0.05),抑郁程度改善及神經(jīng)功能康復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組。提示中西醫(yī)結(jié)合治療能產(chǎn)生增效作用,對(duì)梗塞后抑郁癥的改善具有很好的作用。5.4調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,恢復(fù)心理健康齊鐵鋼等運(yùn)用調(diào)情志法對(duì)68例缺血性中風(fēng)病后抑郁癥狀及神經(jīng)功能康復(fù)的影響進(jìn)行臨床觀察,以評(píng)價(jià)調(diào)情志法對(duì)缺血性中風(fēng)后抑郁及神經(jīng)功能康復(fù)的治療作用。結(jié)果表明,采用調(diào)情志療法對(duì)缺血中風(fēng)后的神經(jīng)功能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用,在某種程度上可以促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。說明調(diào)情志治療缺血性中風(fēng)后抑郁癥是有效的。唐海寧對(duì)部分中風(fēng)患者在采用常規(guī)內(nèi)科治療的同時(shí),