麻醉安全與質(zhì)量管理課件

麻醉安全與質(zhì)量管理—不良事件點評現(xiàn)象存在—普遍性！麻醉越做，膽子越小科內(nèi)出事的總是那幾個人—地雷“第一麻”的事故率、誤判率最高出事頻率：下半夜>上半夜>下午>上午學(xué)位：麻醉博士>碩士>本?？菩詣e：男性>女性李軍分析，個人看法現(xiàn)象存在—普遍性！特殊性？同樣的錯誤總是一犯再犯錯誤性質(zhì)的處理方法總是不盡人意帶著情緒做麻醉風(fēng)險最大不適合做麻醉的人很多麻醉科主任不做麻醉外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行李軍分析，個人看法毀滅人類的事情只有7件沒有原則的政治沒有勞動的富裕沒有良知的快樂沒有是非的知識沒有道德的商業(yè)沒有人性的科學(xué)沒有犧牲的崇拜麻醉者李軍

——盜版語毀滅人類的7件事情沒有原則的政治沒有勞動的富裕沒有良知的快樂沒有是非的知識沒有道德的商業(yè)沒有人性的科學(xué)沒有犧牲的崇拜毀滅麻醉的7件事情沒有正規(guī)的培訓(xùn)沒有良好的制度沒有終點的上班沒有是非的經(jīng)驗沒有道德的學(xué)術(shù)沒有人性的用藥沒有犧牲的崇拜曼德拉——人性因你而精彩勇敢的人并不是感覺不到畏懼的人，而是征服了畏懼的人？飛機上的速度監(jiān)視器出現(xiàn)故障飛行員缺乏經(jīng)驗、操作失誤麻醉安全-偶然性、必然性偶然性：小概率事件、非常小概率事件必然性：一直在發(fā)生，并一直延續(xù)著可能性事件可以迅速轉(zhuǎn)化為突發(fā)性事故并造成災(zāi)難性后果事后警醒-海恩法則每1起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患病例1——硬膜穿破后原位穿刺陳×，46歲，子宮全切術(shù)，CSEA患者入室后，選L2-3為穿刺點，穿破后未改穿刺間隙，仍為L2-3，穿刺順利，予

0.5%羅哌卡因15mg脊麻，后置管再予硬膜外2%利多卡因3ml推注術(shù)前平面為T8-S5手術(shù)開始后，術(shù)者要求加強肌松，此時硬膜外導(dǎo)管不暢，予重新調(diào)整硬膜外導(dǎo)管后推注8ml

2%利多卡因，5分鐘后患者出現(xiàn)胸悶，吸氧下氧飽和度最低78%，血壓

70/40mmHg、心率最低36bmp——麻醉平面過廣------全脊麻（回抽有腦脊液）麻黃堿分次推注后改全麻+喉罩術(shù)畢患者情況可，隨訪無術(shù)后頭痛點評硬膜穿透后穿刺點應(yīng)選擇上1到2個間隙重新穿刺硬膜外導(dǎo)管給藥前不暢？回抽不暢？調(diào)整后應(yīng)再次回抽有無放棄硬膜外麻醉的可能？類似事件仍有發(fā)生…女，30歲，連硬+腰麻下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)患者肥胖>100kg，硬膜外穿刺困難，不慎穿透蛛網(wǎng)膜后腰麻給藥后原位置管，回抽為紅色推測在血管內(nèi)，再次原位重新穿刺置管順利，回抽無血液和腦脊液，控制腰麻平面在T6手術(shù)進行1h后硬膜外導(dǎo)管追加0.375%羅哌+1%利多5ml，10min后測平面達C6，呼吸費力，循環(huán)穩(wěn)定，脫氧狀態(tài)下SpO2下降到89%，面罩給氧則上升至100%，送至PACU嚴密觀察，恢復(fù)近2小時平面達T8送回病房病例2——左右不分、習(xí)慣思維閆××，女，6歲，因“右肱骨髁上骨折”而在全麻+臂叢下手術(shù)入室后麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)輸液在右手，行麻醉誘導(dǎo)喉罩全麻，后自然就行左側(cè)臂叢阻滯手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)錯誤，重新更換輸液術(shù)畢患兒左側(cè)上肢肌力正常點評核查制度如何實施？——很多醫(yī)院都是在走形式主義想當(dāng)然？？？主觀思維錯誤的典型病例3——疑似心跳驟停趙×，全麻下行全喉切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)中術(shù)者予以2%利多卡因5ml行頸動脈竇阻滯，阻滯后患者出現(xiàn)心率下降，予以腎上腺素50ug靜注后心率上升，但血氧飽和度維持不佳，心電圖呈一直線，脈氧信號無考慮疑似“神經(jīng)反射性心跳驟?！保俅谓o予腎上腺素1mg后連接好心電圖、脈氧探頭，發(fā)現(xiàn)高血壓、室上速，經(jīng)進一步處理后好轉(zhuǎn)點評患者有沒有心跳驟停難以判斷外請專家會診開刀，一助醫(yī)生喜好咋呼麻醉科責(zé)任兩位醫(yī)生均沒有類似手術(shù)麻醉的經(jīng)驗監(jiān)護儀為全英文版面，兩人均不會完全調(diào)節(jié)監(jiān)護儀連接有誤，心電圖電極脫落、脈氧探頭又被巡回護士包進去、手術(shù)醫(yī)生身體移動干擾探頭信號及質(zhì)量，沒能很好地處理沒有連續(xù)有創(chuàng)動脈及深靜脈監(jiān)測改進

重大手術(shù)強調(diào)有創(chuàng)監(jiān)測

重要手術(shù)部位，尤其是遠離氣道的手術(shù)，必須一一監(jiān)視并及時發(fā)現(xiàn)與處理

安全有效的人員配備病例4——心律失常的救治林×，92歲，CSEA下行人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后入PACU監(jiān)護等待ICU床位，生命體征監(jiān)測均正常，BP140/90mmHg，HR90次/分，吸氧SpO2100%半小時后，患者突現(xiàn)快速房顫，心室率130-160次/分，意識清，未訴不適，予新福林針、可達龍針治療后，患者心率維持在100-136次/分發(fā)現(xiàn)患者總是手摸陰囊，感覺導(dǎo)尿管疼痛刺激，予以拔除導(dǎo)尿管后，心率好轉(zhuǎn)為70-83次/分，

房顫消失。后轉(zhuǎn)入ICU均未發(fā)生點評老年患者在PACU等待到ICU期間發(fā)生室上速、房顫的對癥治療效果雖有，但是90多歲老人仍用藥謹慎，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管刺激后解除，患者生命體征逐步恢復(fù)正常！改進措施：病因、誘因的判斷很有學(xué)問，只有找不到病因或誘因時才考慮對癥處理！病例5男，30歲，急診病人，全身多處刀砍傷、失血性休克手術(shù)：右肌腱清創(chuàng)縫合頭部腰部大腿處清創(chuàng)縫合+左手尺骨干、肱骨內(nèi)踝骨折切復(fù)內(nèi)固定+VSD術(shù)術(shù)前心肺聽診無明顯異常，動靜脈監(jiān)測后全麻，積極輸血、輸液6：30-10：00共輸入紅細胞5.5u，血漿550ml輸血前給予甲強龍40mg輸血畢（10：00給予地塞米松20mg），開始輸注血漿10：05出現(xiàn)血壓下降、動脈血壓監(jiān)測無法監(jiān)測，給予新福林、麻黃素升壓藥物不明顯，動脈搏動可捫及Why？？？主任急會診后發(fā)現(xiàn)：腹部出現(xiàn)大片蕁麻疹樣紅斑，考慮過敏反應(yīng)（三聯(lián)征象）給予甲強龍160mg，腎上腺素50ug靜注、0.2mg皮下注射，CaCl2

1g

ivgtt10：15血壓回升，術(shù)畢清醒拔管，生命體征平穩(wěn)外科醫(yī)生建議送往ICU，在ICU生命體征持續(xù)平穩(wěn)病例5—術(shù)后呼吸困難男，34歲擇期全麻下行“右、左上下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)”全麻過程順利（經(jīng)鼻纖支鏡插管、動靜脈監(jiān)測），術(shù)后清醒，常規(guī)拮抗肌松后拔管順利拔管后患者突然出現(xiàn)呼吸極度困難，低氧血癥伴紫紺、高血壓、心動過速輔助給氧發(fā)現(xiàn)人工通氣困難立即準備經(jīng)口氣管插管術(shù)和纖支鏡插管準備纖支鏡發(fā)現(xiàn)：口內(nèi)塞一長約20cm止血紗布，紗布隨呼吸動作上下浮動、堵在聲門口致通氣障礙取出后患者病情馬上好轉(zhuǎn)點評麻醉醫(yī)生對手術(shù)過程應(yīng)該清楚術(shù)畢拔管前手術(shù)醫(yī)師未告知麻醉醫(yī)師護士清點紗布未發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)生眼睛不能離開手術(shù)視野！工作安排—三個“二五”在一起就有安全麻煩病例6——LC術(shù)中低氧血癥張X，擇期全麻下行LC術(shù)麻醉誘導(dǎo)后加壓給氧不能緊急檢查時發(fā)現(xiàn)鈉石灰罐不見，SpO2下降最低到

85%，立即用麻醉機旁簡易呼吸囊加壓給空氣后，重新?lián)Q一鈉石灰罐后給氧并順利完成插管手術(shù)順利，病人痊愈出院點評科室定性：嚴重不良事件原因有二：“提籃子”忽視麻醉前設(shè)備儀器及藥品檢查而直接想當(dāng)然助手還未進房間完成檢查就開始麻醉誘導(dǎo)，使大家措手不及病例7

—麻醉機故障江×，1歲，9kg

，擇期兩側(cè)唇瘺修復(fù)術(shù)麻醉方式：靜吸復(fù)合全麻早上第一臺手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)后不久突然出現(xiàn)麻醉機故障—呼吸機不工作，改手控呼吸大致正常，5分鐘左右呼吸機自行恢復(fù)正常；后再次停止，多次出現(xiàn)停機檢查會診：麻醉機排污氣口管道閥門關(guān)閉病例8—深靜脈穿刺導(dǎo)引鋼絲拔除困難盧×，2歲，15kg

，腦疝需行急診側(cè)腦室分流術(shù)麻醉方式：靜吸全麻。麻醉時間：2.5H麻醉后行頸內(nèi)靜脈穿刺，過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲回退困難……電話會診后決定外科會診外科局部切開1cm后取出完整導(dǎo)絲（嵌頓于C5-6椎體橫突間胸鎖乳突肌深層）病例9—昏迷，神經(jīng)功能障礙周×，78歲，左全髖置換術(shù)既往病史：帕金森氏病、腦萎縮、高血壓病、糖尿病、中風(fēng)、COPD等ASA

Ⅳ級，美多巴等藥物十余種常規(guī)口服麻醉方式：連硬+腰麻（羅哌卡因7.5mg）麻醉時間：2.5h側(cè)臥位，手術(shù)時間超過1.5小時后患者難以耐受體位和手術(shù)敲擊，煩躁，經(jīng)咪安1mg處理好轉(zhuǎn)，但血壓有一過性下降，SpO2最低93%術(shù)畢體位改變時發(fā)現(xiàn)患者呼吸費力、神志模糊不配合，在PACU查血氣無缺氧、PaCO2

52mmHg，無貧血電解質(zhì)紊亂送ICU后氣管插管，淺昏迷、譫妄19天分析：腦缺氧或者低灌注引起，與咪安有一定聯(lián)系；主要是誤吸后呼吸困難導(dǎo)致病例10—拔管時機不當(dāng)陳×，57歲，LC術(shù)常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，1%七氟烷+異丙酚、瑞芬太尼全麻、肌松使用順阿曲庫銨手術(shù)麻醉時間：1.5h，術(shù)中追加一次肌松11：30常規(guī)拮抗后拔管，發(fā)現(xiàn)患者呼吸異常，重新插喉罩，大約1.5h后再次拮抗后拔除喉罩點評拔管指征？患者有無特殊情況有典型的重癥肌無力家族史ⅡA型：輕度全身型（mild

generalized

MG）。以四肢肌肉輕度無力為主要表現(xiàn)，對藥物治療反應(yīng)好，無呼吸肌麻痹！但是患者沒有用藥史，只有輕度無力表現(xiàn)，在肌松藥應(yīng)用后出現(xiàn)肌無力危象事件11—心跳驟停2012/11/19清晨無名##，35歲，剖腹探查術(shù)麻醉方式：全麻。麻醉時間：4h事件經(jīng)過：2:30，急診?；颊邽橥鈧曰杳?，胸腹見多處刀刺傷口。普外科行剖腹探查術(shù)，術(shù)前告知胸外科會診，患者無特殊處理術(shù)中補液后患者血壓低、心率快，輸血及時，發(fā)現(xiàn)左肺呼吸音低，為排除氣胸，請心胸外科會診……患者突發(fā)心跳驟停，后胸外科開胸探查發(fā)現(xiàn)心臟破裂（冠脈開口處），搶救無效死亡如何安全溝通，我們該不該相信外科醫(yī)生？何為主要矛盾？事件12—循環(huán)異?！?，80歲，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)麻醉方式：全麻+連硬。麻醉時間：6.5H事件經(jīng)過：8:00，擇期?；颊呗樽碇谐霈F(xiàn)嚴重低血壓，ST壓低超過2mm，對麻黃堿、新福林不敏感、持續(xù)泵注多巴胺勉強血壓心率。手術(shù)過程及術(shù)后血壓均正常偏低。送回病房2小時不到再次出現(xiàn)嚴重低血壓急診冠脈造影提示冠脈病變嚴重，右冠、回旋支狹窄，放置支架、球囊反搏，送ICU術(shù)前患者訴2年前有胸悶情況，未盡一步檢查，術(shù)中低血壓時間較長不良結(jié)果:可能遺留永久后遺癥點評何謂正常血壓？安全血壓的標準？圍術(shù)期血壓維護的條件與手段？異丙酚、瑞芬太尼麻醉下如何維護麻醉深度和血壓正常間的平衡？連續(xù)硬膜外輔助全麻后又如何實施這樣麻醉？病例13—術(shù)中呼吸異常楊X，擇期全麻下左甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)氣管插管后氣道壓力41cmH2O患者既往有哮喘病史，故診斷為哮喘發(fā)作，予通氣模式改為PCV，淺快呼吸，術(shù)中氣道壓30-35cmH2O，PETCO240-45mmHg，SpO294-97%，并予激素、解痙治療，效果差緊急完成手術(shù)，術(shù)畢發(fā)現(xiàn)患者上腔靜脈回流受阻表現(xiàn)，氣道壓力高，低氧血癥急呼搶救小組到位，手控呼吸阻力極高、吸痰未發(fā)現(xiàn)明顯異常，加大激素、平喘藥用量、氣管內(nèi)噴藥等效果欠佳檢查麻醉機忽然發(fā)現(xiàn)螺紋管Y接頭內(nèi)部有膠布纏繞，豁然開朗、茅塞頓開！解除膠布后，病人各項生命體征逐漸恢復(fù)正常點評上帝萬歲！改進：術(shù)前麻醉機檢查不到位，仍然存在這一常識性問題的不重視，需要改進！病例14—循環(huán)異常溫×，56歲，外科“腹腔腫塊、后腹膜占位，2型糖尿病”入住，擇期腹部腫塊切除術(shù)麻醉方式：胸段硬膜外+全麻。麻醉時間：3.5H事件經(jīng)過：11:45，擇期手術(shù)。麻醉后血壓上升，降壓藥效果不佳，待腫塊切除后出現(xiàn)血壓驟降，發(fā)現(xiàn)肺水腫、急性左心衰，送入ICU事件分類：循環(huán)異常。不良結(jié)果:無事實是：副神經(jīng)瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤——異位嗜鉻細胞瘤點評術(shù)前未有足夠的重視、知識面欠缺！外科主任不知道，麻醉也不清楚—副神經(jīng)節(jié)瘤切皮前觸摸腫瘤引起高血壓沒有及時停手術(shù)，準備好再行手術(shù)治療的安全性增高血管活性藥物使用效果不好—手術(shù)醫(yī)生一直手拿著腫瘤，不停地刺激引起兒茶酚胺大量釋放……病例15—回路連接錯誤2013-5-24D11，劉XX，男，21y擬行：左跟骨骨折加髂骨骨折切復(fù)