玉林市醫(yī)療保障服務(wù)中心委托研究課題

玉林市醫(yī)療保障服務(wù)中心研究課題申請表2023版——玉林市醫(yī)療保障服務(wù)中心委托研究課題申報申請表課題名稱：申請人：電話：申請單位：通訊地址：郵政編碼：單位電話：電子郵箱：申報日期：年月日玉林市醫(yī)療保障服務(wù)中心2023填報說明本申請表是申請玉林市醫(yī)療保障服務(wù)中心研究課題的依據(jù)，填寫內(nèi)容須實事求是，表述應(yīng)明確、嚴(yán)謹(jǐn)。相應(yīng)欄目請?zhí)顚懲暾?。每個申請課題單獨填寫課題申請，同一申請表申請兩個或兩個以上項目視作無效。申請表應(yīng)為A4開的計算機(jī)打印稿，具體報送份數(shù)請按照公告要求準(zhǔn)備。課題名稱須按征集公告中所設(shè)定的要求填寫。課題申請表填好后，加蓋單位公章，按照征集公告要求報送。

一、課題負(fù)責(zé)人及所在單位基本信息課題負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月身份證號學(xué)歷/學(xué)位職稱/職務(wù)所在單位固定電話手機(jī)傳真號碼Email課題聯(lián)系人姓名手機(jī)固定電話傳真號碼Email課題承擔(dān)單位單位名稱法人代表或負(fù)責(zé)人通訊地址單位性質(zhì)郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼所在省市省市聯(lián)系電話傳真號碼單位主管部門課題承擔(dān)單位基本情況簡介（500字以內(nèi)）課題負(fù)責(zé)人基本情況簡介（500字以內(nèi)）二、研究主要內(nèi)容（可加頁）

三、工作方案（包括時間進(jìn)度、階段目標(biāo)和預(yù)期成果等）（可加頁）

四、研究方法及本課題的創(chuàng)新之處（可加頁）五、申請單位（合作單位）及主要研究人員申請單位合作單位課題負(fù)責(zé)人姓名性別年齡職務(wù)職稱所在單位身份證件號碼主要研究人員注：可加頁

簽字和蓋章頁(此頁打印后簽字蓋章)申請人承諾：我保證申報書內(nèi)容的真實性，且本人無科研不端行為。如獲得資助，我將履行課題負(fù)責(zé)人職責(zé)，嚴(yán)格遵守玉林市醫(yī)療保障服務(wù)中心的有關(guān)規(guī)定，切實保證研究工作時間，認(rèn)真開展研究工作，按時報送有關(guān)材料。研究過程中尊重科研規(guī)律，弘揚科學(xué)家精神，遵守科研倫理道德和科研誠信要求。若填報失實和違反規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。簽字：時間：年月日申請單位承諾：已按填報說明對申請人的資格和申報書內(nèi)容進(jìn)行了審核。申請課題如獲資助，我單位保證對研究計劃實施所需要的人力、物力和工作時間等條件給予保障，嚴(yán)格遵守玉林市醫(yī)療保障服務(wù)中心有關(guān)規(guī)定，督促項目負(fù)責(zé)人和項目組成員以及