三尖瓣環(huán)游離壁房性心律失常的射頻消融治療

三尖瓣環(huán)游離壁房性心律失常的射頻消融治療

隨著室內(nèi)心動(dòng)過速（室速）高頻消融術(shù)的積累，逐漸發(fā)現(xiàn)空間速度通常來自特定的部位，如冠狀面、koch三角、肺靜脈、輪廓、間隔等。這種認(rèn)識的深入,簡化了手術(shù)術(shù)式和難度,顯著地提高了手術(shù)成功率。起源于三尖瓣環(huán)游離壁房速已有個(gè)案報(bào)道,本文對這類房速的臨床電生理特征及射頻消融進(jìn)行分析討論。數(shù)據(jù)和方法1.尖瓣環(huán)房速選擇自1999年至2009年,共7例房速經(jīng)心內(nèi)電生理檢查和射頻消融證實(shí)其均起源點(diǎn)位于三尖瓣環(huán)游離壁,簡稱三尖瓣環(huán)房速。其中男4例,女3例,年齡19~58歲,病史1~6年,其中2例患者于外院行電生理檢查示房速,未行射頻消融治療。2.心速監(jiān)測及診斷所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上,分別描記竇性心律和房速發(fā)作時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。局麻下常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈,將電極沿動(dòng)脈鞘分別放至高位右房(HRA)、希氏束(His)及右室心尖部(RVA)、冠狀靜脈竇(CS),同步記錄以上各部位心內(nèi)雙極電圖和體表心電圖。經(jīng)股靜脈送入硬大頭導(dǎo)管(BiosenseWebster,Cordis)至右心房行標(biāo)測和消融。行常規(guī)電生理檢查及三磷酸腺苷(ATP)試驗(yàn),房速的診斷根據(jù)文獻(xiàn)所述的標(biāo)準(zhǔn)方法。使用4cm大頭導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測,同時(shí)打開ABL1,2和ABL3,4,通過觀察ABL1,2和ABL3,4局部A波的早晚來指導(dǎo)大頭的走向,最早激動(dòng)時(shí)間是通過測量局部電位距離P波起點(diǎn)來確定的。3.心動(dòng)過速終止期20s射頻消融采用4cm溫控大頭導(dǎo)管(BiosenseWebster,Cordis),給予55℃,30~40W消融。放電10s心動(dòng)過速終止后繼續(xù)放電90s,消融終點(diǎn)為使用異丙腎上腺素后心房刺激心動(dòng)過速仍然不能誘發(fā),所有患者隨訪12個(gè)月。判斷成功靶點(diǎn)位于三尖瓣環(huán)的標(biāo)準(zhǔn):左前斜和右前斜透視下導(dǎo)管的特殊擺動(dòng)特點(diǎn)和影像學(xué)位置;靶點(diǎn)局部雙極電圖有A,有V。結(jié)果1.心動(dòng)過速部位該研究入選7例患者,4例男性,年齡19~58歲,心動(dòng)過速病史1~5年,7例患者心動(dòng)過速均為陣發(fā)性,4例為心房程序刺激誘發(fā),3例為靜滴異丙腎上腺素后自發(fā),這3例患者Holter檢查示房速頻繁發(fā)作,頻率波動(dòng)于80~140bpm。5例患者ATP(0.2mg/kg)能終止心動(dòng)過速。2.iii導(dǎo)聯(lián)的設(shè)計(jì)房速患者的體表心電圖特征見表2。三尖瓣環(huán)11點(diǎn)起源房速II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立,振幅II導(dǎo)聯(lián)高于III導(dǎo)聯(lián);三尖瓣環(huán)9點(diǎn)起源房速II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)P波低幅直立,振幅II導(dǎo)聯(lián)高于III導(dǎo)聯(lián);三尖瓣環(huán)7點(diǎn)起源房速II,III,aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置。所有患者I,aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立。三尖瓣環(huán)11點(diǎn)起源房速胸V1導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向,V2~V6導(dǎo)P聯(lián)波逐漸移行為正向。其余房速V1~V6導(dǎo)聯(lián)P波均為負(fù)向,圖1示3例患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。3.心動(dòng)過速終止7例患者最早心內(nèi)激動(dòng)均位于三尖瓣環(huán)游離壁,位于三尖瓣環(huán)11點(diǎn)處1例,9點(diǎn)處2例,7點(diǎn)處4例。位于三尖瓣環(huán)7點(diǎn)處常規(guī)常規(guī)導(dǎo)管(HRA,HBE,CS)標(biāo)測CS近端早于HBE,其余位點(diǎn)起源者,HBE早于CS近端,心內(nèi)激動(dòng)順序見圖2。術(shù)中平均放電次數(shù)4.3±0.8,靶點(diǎn)局部A波領(lǐng)先P波起點(diǎn)34.7±5.7ms,局部雙極電圖AV比值為0.5~1.2。成功靶點(diǎn)從放電到心動(dòng)過速終止平均時(shí)間為6.8±4s,3例患者心動(dòng)過速終止前出現(xiàn)加速,1例患者心速終止前出現(xiàn)減速,1例患者術(shù)中導(dǎo)管于三尖瓣環(huán)處機(jī)械壓迫即能夠終止房速(圖3),消融過程中無并發(fā)癥。所有患者隨訪1年均無復(fù)發(fā)。束旁左病房患者局灶性房速大都起源于特殊的解剖結(jié)構(gòu),右心房主要位于界嵴、冠狀竇口、希氏束旁,左心房主要位于肺靜脈口和二尖瓣環(huán),這種認(rèn)識有利于提高心內(nèi)標(biāo)測的成功率。三尖瓣環(huán)房速多起源于間隔,多數(shù)起源于希氏束旁或冠狀竇口附近,起源于游離壁相對較少,本研究詳細(xì)描述了這種房速的臨床特征,心電圖及電生理特性。1.房速或干擾機(jī)的自律性該研究中7例患者心動(dòng)過速均為陣發(fā)性,3例為給予異丙腎上腺素后自發(fā),并且這3例患者臨床發(fā)作開始和終止時(shí)可以觀察到溫醒和冷卻現(xiàn)象,頻率變動(dòng)于80~140bpm,和竇性心律相似有晝夜變化,可能亦受植物神經(jīng)支配,考慮其機(jī)制為自律性增高。另外4例為程序心房刺激所誘發(fā)和終止,微折返可能為其電生理機(jī)制。上述表明三尖瓣房速的電生理機(jī)制可能具有多樣性。McGuire等用微電極技術(shù)發(fā)現(xiàn)在三尖瓣環(huán)10mm范圍內(nèi)有類房室結(jié)樣細(xì)胞分布,這些細(xì)胞組織學(xué)上屬于心房肌細(xì)胞,但電生理特征和房室結(jié)相似,并對腺苷敏感。同時(shí)Wit等在二尖瓣前葉的瓣環(huán)上亦發(fā)現(xiàn)了一些類結(jié)樣的心房肌細(xì)胞,而且有自律性,并且沖動(dòng)能傳到左心房。這些位于瓣環(huán)上類結(jié)樣心房肌可能為細(xì)胞胚胎分化過程中遺留下的,但是否構(gòu)成本組三尖瓣環(huán)起源房速的基質(zhì)還需進(jìn)一步研究來證實(shí)。2.房速起源p波與實(shí)際房速p波的鑒別以往的研究提示P波V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向和aVL導(dǎo)聯(lián)正向?qū)υ\斷右房起源有較高的特異性,本研究所有患者P波V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向,aVL導(dǎo)聯(lián)正向,這與Tang等的研究一致。Kalman等的一項(xiàng)研究顯示起源于界嵴的房速在V2~V5導(dǎo)聯(lián)直立,本研究顯示除三尖瓣環(huán)11點(diǎn)房速外其他房速P波在V1~V6導(dǎo)聯(lián)均負(fù)向,房速起源于右房使得V1導(dǎo)聯(lián)P波為負(fù)向,三尖瓣環(huán)處于右房相對靠前的位置使得V2~V6導(dǎo)聯(lián)P波亦為負(fù)向,胸導(dǎo)P波的這種特點(diǎn)使之很容易與界嵴房速相鑒別。由于起源于游離壁,因此這類房速P波較寬并可見切跡,可與間隔起源房速相鑒別。3.規(guī)導(dǎo)管標(biāo)測的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用7例患者最早心內(nèi)激動(dòng)均位于三尖瓣環(huán)游離壁,位于三尖瓣環(huán)11點(diǎn)處1例,9點(diǎn)處2例,7點(diǎn)處4例。位于三尖瓣環(huán)7點(diǎn)處常規(guī)導(dǎo)管(HRA,HBE,CS)標(biāo)測最早激動(dòng)位于CS近段,其余位點(diǎn)起源者,常規(guī)導(dǎo)管標(biāo)測顯示最早激動(dòng)點(diǎn)位于HBE,這可能與激動(dòng)自房速的起源點(diǎn)傳導(dǎo)至HBE和CS近段的時(shí)間相同引起的。7例患者均采用基礎(chǔ)電生理標(biāo)測,并沒有使用三維標(biāo)測系統(tǒng),術(shù)中根據(jù)心電圖P波在V1~V6導(dǎo)聯(lián)負(fù)向推測可能來自心房前側(cè),根據(jù)ABL1,2和ABL3,4局部電位的早晚來指導(dǎo)大頭導(dǎo)管的移動(dòng)標(biāo)測,所有患者手