第3講：注意缺陷與多動障礙

第三講注意缺陷與多動障礙

概念界定與核心特征相關(guān)特征

伴發(fā)性障礙與癥狀

流行病學(xué)

病因?qū)W評估干預(yù)

毛毛，男，10歲，小學(xué)四年級學(xué)生。他從一年級到三年級一直是老師最頭疼的孩子，到現(xiàn)在情況也沒有好轉(zhuǎn)。主要表現(xiàn)在：上課時不遵守紀(jì)律，愛動手摸同學(xué)，扯前面同學(xué)的頭發(fā)，東張西望，轉(zhuǎn)身拉別的同學(xué)和他講話，好晃椅子、東摸西摸、玩小東西，總是心不在焉，經(jīng)常忘記帶作業(yè)、文具或紅領(lǐng)巾等，有時不等老師講完就大聲插話。在家里，毛毛任性、沖動，遇到想做的事情，父母不能滿足時，便火氣沖天，大喊大叫。此外，他精力特別充沛，看動畫片可以連續(xù)看兩個小時，興趣很濃。作業(yè)不認(rèn)真完成、不主動去完成。邊做作業(yè)邊玩，注意力難以集中。通過和家長交流及平時的細(xì)心觀察，得知他的腦子并不笨，學(xué)習(xí)認(rèn)真起來比一般同學(xué)接受還快。但因?yàn)楹脛臃中?，考試?jīng)常亮紅燈。

個案研究3.1——毛毛的多動癥問題一、概念界定與核心特征

（一）注意缺失多動性障礙的定義

注意力缺陷或多動癥（AttentionDeficit/HyperactivityDisorder）是一種在兒童和青少年期頗為常見的行為障礙，初發(fā)期一般在5歲以前，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力長時間、持續(xù)性不集中，以及不分場合的過度活動，情緒沖動、任性，并常伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難。

該癥起病早、過程慢，不僅影響兒童的學(xué)校、家庭和校外生活，而且容易導(dǎo)致兒童持久的學(xué)習(xí)困難、行為問題和過低的自尊心。患有ADHD的兒童常會籠罩在一種煩躁和無望的情緒中。（二）注意缺失多動性障礙的核心特征經(jīng)過反復(fù)研究以及在整個北美對兒童進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)，專家們制定了DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)來診斷ADHD。表3.1DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)診斷ADHD的主要特征（1）具有以下6項(xiàng)（或以上）注意缺陷癥狀并且持續(xù)至少6個月，程度達(dá)到適應(yīng)不良和與發(fā)展水平不一致：注意缺陷(a)經(jīng)常無法對細(xì)節(jié)給予緊密關(guān)注或在學(xué)校功課、工作或其他活動方面經(jīng)常犯粗心大意的錯誤(b)經(jīng)常很難對任務(wù)或游戲保持注意力?經(jīng)常無法集中注意聽別人對自己說話(d)經(jīng)常無法完全聽從指令或無法完成學(xué)校功課、雜務(wù)或工作任務(wù)（并非因?qū)剐袨榛虿幻靼字噶睿?e)經(jīng)常很難有條理地組織任務(wù)和活動(f)經(jīng)常逃避、不喜歡或不愿意投入需要持久腦力活動的任務(wù)（例如，學(xué)校作業(yè)和家庭作業(yè)）(g)經(jīng)常丟失完成任務(wù)或活動所需要的東西（例如，玩具、學(xué)校作業(yè)、鉛筆、書或工具）(h)經(jīng)常容易被無關(guān)的外部刺激干擾(i)經(jīng)常忘記日常事務(wù)（2）具有以下6項(xiàng)（或以上）多動一沖動癥狀并且持續(xù)至少6個月，程度達(dá)到無法適應(yīng)和與發(fā)展水平不一致：(a)經(jīng)常手腳不停地動以及坐不住(b)經(jīng)常在教室以及其他應(yīng)該保持在座位上的場合隨意離開座位?經(jīng)常在不恰當(dāng)?shù)膱龊线^分地到處跑和爬（在青春期和成年期，可能只局限于主觀心情上的不安）(d)經(jīng)常很難安靜地玩耍和投入娛樂活動中(e)經(jīng)常在“忙碌中”或像“被馬達(dá)驅(qū)動”一樣(f)經(jīng)常過多地說話沖動(g)經(jīng)常脫口而出回答還沒問完的問題(h)經(jīng)常很難排隊(duì)等(i)經(jīng)常打斷或打擾別人（例如，在談話或游戲中插嘴）表3.1DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)診斷ADHD的主要特征（續(xù)）如表3.1所示，兩列清單列出了診斷該障礙的最佳表現(xiàn)，并將其從相關(guān)問題中區(qū)別開來。第一列清單包括注意分散(inattentive)、難以集中和缺乏組織條理；第二列清單包括多動和行為沖動。根據(jù)上表兒童注意力缺陷或多動癥具有如下核心特征：1.注意缺陷

總體上，有注意缺陷的兒童很難集中注意力，或很難按要求（指示）去做。不聽話、不遵守指令，或者不能完成勞動或功課。兒童注意缺陷具有不同類型，有些兒童可能只有一種，而有些兒童則可能會多種注意缺陷：圖3.1

注意缺陷，是ADHA兒童的核心特征之一。注意容量(attentioanlcapacity):就是我們在短時間里能夠記得和注意到的信息量?；加蠥DHD的兒童在注意容量上并沒有缺陷。他們能在短時間里，記住和其他兒童一樣多的信息量(E.Taylor,1995)。注意的選擇性或選擇性注意(selectiveattention)，就是在有噪音干擾的環(huán)境里能集中在相關(guān)刺激上而不分心的能力。所謂“分心”(distractibili-ty)，是選擇性注意缺陷的一個常用術(shù)語。分心對于所有兒童而言都是不好的，包括有ADHD的兒童。不過，有ADHD的兒童比其他兒童更容易被突出的、偏好的刺激所干擾(Milich&Lorch,1994)。圖3.2

不能集中注意于所要求的事物上，是ADHD患兒的特征之一。注意的持久性或持續(xù)性注意(sustainedattention)，就是長時間或者當(dāng)疲勞的時候仍然能保持集中的能力。

ADHD中基本的注意缺陷看來就是持續(xù)注意缺陷(Doug-las,1972)。當(dāng)讓患有ADHD的兒童做沒有興趣或者重復(fù)性任務(wù)時，他們的表現(xiàn)與其他兒童相比，會隨著時間不斷變差。如相關(guān)鏈接3.1中所描述的，一個連續(xù)操作測驗(yàn)（conti-nuousperformancetest，CPT）可以用來評估兒童的持續(xù)性注意（以及沖動性）。圖3.3ADHD患兒缺乏注意的持久性在一個連續(xù)性操作測驗(yàn)(CPT)中，給兒童呈現(xiàn)一系列的刺激，比如字母不時地出現(xiàn)在電腦屏幕上。讓兒童坐在電腦屏幕前，并告訴他們只在某一字母跟著另一字母時按一下鍵。比如，在下面的序列中，要求兒童只在字母Z跟著字母A出現(xiàn)的時候馬上按一下鍵，而其他時候不用按鍵。如果兒|童在字母Z跟著字母A出現(xiàn)的時候沒有按鍵，那么就是一個“漏報錯誤”(errorofomission，O)，即注意力分散的標(biāo)志。如果兒童在并沒有字母2跟眷字母A出現(xiàn)的時候按鍵了，就是一個“虛報錯誤，（errorofcommission,C），即沖動的標(biāo)志。

相關(guān)鏈接3.1：一個連續(xù)性操作測驗(yàn)OOCCCAACZAAAZAAAABZAAAZABZAAAZ患有ADHD的兒童在進(jìn)行連續(xù)性操作測驗(yàn)時，通常比其他兒童犯更多的“漏報錯誤”和“虛報錯誤”。2.多動—沖動（HI）

個案研究3.2——小A的多動與沖動問題圖3.4

在教室里聽完一節(jié)課，對ADHD患兒來說是很困難的事?；純盒是一位小學(xué)二年級的男生，今年8歲。自上學(xué)以來，與同學(xué)相處時經(jīng)常發(fā)生沖突，表現(xiàn)出攻擊性強(qiáng)，沖動，任性等個性特點(diǎn)。同學(xué)們集體游戲時他不能耐心等待，經(jīng)常時而參與時而破壞，常常因未達(dá)到滿意而與同學(xué)打架。不能遵守課堂秩序和學(xué)校規(guī)章制度，上課時很難安安靜靜地坐著，常常玩弄手指和學(xué)具；或是老師在講臺上講，他在座壘位上喋喋不休講個不停，或是發(fā)出怪聲；此外，小A在課堂上還經(jīng)常隨意離座走動。他在學(xué)習(xí)和玩耍時很難長久地集中注意力，總是虎頭蛇尾；寫作業(yè)時經(jīng)常是寫一會兒玩一會兒，字跡歪七扭入，經(jīng)常抄錯題，小A自己的學(xué)習(xí)用品也經(jīng)常丟失。小A的學(xué)習(xí)成績落后，體育成績也很差，班主任說很難在他身上發(fā)現(xiàn)什么優(yōu)點(diǎn)。所有任課教師大都認(rèn)為，對他運(yùn)用了多種教育方法，但是，小A反復(fù)無常，軟硬不吃。個別教師對他失去了信心，只要上課時，他不嚴(yán)重破壞課堂秩序，也就不管他了。每次他犯錯誤之后，總是受到老師的批評，或者向被打的同學(xué)道歉，或者當(dāng)全班同學(xué)的面做自我批評，然而，每次批評過后，他仍然故伎重演。盡管多動癥狀和沖動癥狀在DSM中是有區(qū)別的，但通常兒童會同時表現(xiàn)出這兩種癥狀。所以，最好將這些癥狀看作是一個行為維度，即“多動—沖動”(HI)(Lahey,Pelham,etal.,1998)。多動(hyperactivity)沖動(impulsivity)沖動會有以下這些不同的表現(xiàn)形式(Milich＆Kramer，1984)：●認(rèn)知沖動(cognitiveimpulsivity)：該癥狀表現(xiàn)為無組織，并且總是要人提醒。●行為沖動(behavioralimpulsivity)：包括在課堂上大喊大叫或者毫不考慮結(jié)果就行動。行為沖動的兒童很難根據(jù)情境要求來規(guī)范自己的行為。圖3.5ADHA兒童坐立不安，爬上爬下，無目的地亂跑，抓看得見的任何東西，或者用鉛筆敲來敲去，弄出噪聲。（三）注意缺失多動性障礙的亞型

DSM根據(jù)基本癥狀確定了三種ADHD亞型：亞型：是指有某種共同性的群體，諸如在癥狀、病因、問題嚴(yán)重程度或者可能的結(jié)果等方面有著共同性，這些使該群體不同與其他群體?！褡⒁馊毕葜鲗?dǎo)型(predominantlyinattentivetype，ADHD-Pl)，即基本都有注意力缺陷這一癥狀的兒童?！穸鄤印獩_動主導(dǎo)型(predominantlyhyperactive-impulsivetype，ADHD-HI)，即基本都有多動—沖動癥狀的兒童。●聯(lián)合型(combinedtype，ADHD-C)，即同時有注意力缺陷和多動—沖動兩種基本癥狀的兒童。圖3.6ADHD的亞型注意缺陷型、多動-沖動型、聯(lián)合型。二、相關(guān)特征

ADHD通常伴隨的相關(guān)特征和問題，包括認(rèn)知缺陷、言語和語言能力損害、人際困難以及任務(wù)與情境因素。1.執(zhí)行功能缺陷（一）認(rèn)知執(zhí)行功能(executivefunctions)

：腦中激活、整合和管理其他腦功能的控制過程。

執(zhí)行功能影響著兒童的自我調(diào)整能力，比如自我覺察、計劃性、自我監(jiān)控和自我評價(Pennington&Ozonoff，1996)。見表3.2

患有ADHD的兒童通常在一種或者多種執(zhí)行功能上有缺陷。很多兒童表現(xiàn)出的注意力分散和多動—沖動癥狀，反映出了在工作記憶和反應(yīng)抑制方面的執(zhí)行功能相對有缺陷。●認(rèn)知過程，比如工作記憶（在處理信息時，對腦中已有東西的把握）、心算、計劃和預(yù)期、思維的靈活性以及組織策略的運(yùn)用;●語言過程，比如言語的流暢性、溝通和自我定向(self-directed)言語的使用;●運(yùn)動過程，比如注意分配、聽從禁止的命令、反應(yīng)抑制、行動的協(xié)調(diào)性和有序性;●情緒過程，比如激活水平的自我調(diào)節(jié)、耐挫力和成熟的道德推理。表3.2執(zhí)行功能所包括的主要過程(Eslinger，1996)：2.智力缺陷(intellectualdeficits)大多數(shù)患有ADHD的兒童，其一般性智力至少是正常的，而且很多還相當(dāng)聰明。他們的困難不是智力缺乏，而是難以將其智力應(yīng)用在每日的生活情境中(Barkley，2003)。所以，這些兒童從來沒有將他們的潛力發(fā)揮出來。3.學(xué)校功能障礙大多數(shù)有ADHD的兒童在學(xué)校都度日如年，不管他們是不是有特殊的學(xué)習(xí)障礙。4.學(xué)習(xí)障礙很多有ADHD的兒童有某種具體的學(xué)習(xí)障礙；即，他們往往有語言困難或者某種學(xué)習(xí)技巧困難，典型的有閱讀困難、拼寫困難和數(shù)學(xué)困難等。不同路徑對ADHD和學(xué)習(xí)障礙之間的關(guān)系的影響：認(rèn)知和智力缺陷學(xué)習(xí)障礙認(rèn)知和智力缺陷品行障礙學(xué)習(xí)障礙圖3.7

ADHD對學(xué)習(xí)障礙的影響路徑5.歪曲的自我感知distortedself-perceptions)患有ADHD的兒童因?yàn)樵馐芎芏嗟氖?，所以普遍會被認(rèn)為有較低的自尊，這一點(diǎn)被一些研究結(jié)果所支持(Treuting＆

Hinshaw，2001)。不過，很多患ADHD的兒童自己報告的自尊要比從其行為中看到的要高。如何解釋這種情況呢？“積極虛假偏見”(positiveillusorybias)

：過高地估計自己，明顯夸大個人的自我價值感知覺偏差。研究發(fā)現(xiàn)，患有ADHD的兒童，其自尊隨著不同的ADHD亞型、伴隨的障礙和被評估的表現(xiàn)領(lǐng)域（如品行、學(xué)習(xí)成績）等，有著很大變化：那些表現(xiàn)出注意力分散和抑郁／焦慮癥狀的ADHD的兒童，傾向于報告低自尊；而那些表現(xiàn)出多動—沖動和品行問題的ADHD的兒童則明顯夸大了他們的自我價值感(Ohan

＆Johnston，2002)。對多動—沖動兒童的“積極虛假偏見”，有很多種解釋——認(rèn)為這是一種自我保護(hù)功能，有助于兒童應(yīng)對每天經(jīng)常發(fā)生的失??；認(rèn)為這反映了執(zhí)行功能障礙引起了自我覺察的降低；或者認(rèn)為是因?yàn)閮和⒉磺宄裁词橇己没虿涣己玫谋憩F(xiàn)的結(jié)果（Ohan＆Johnston，2002）。患有ADHD的兒童在日常生活中的許多方面都存在適應(yīng)能力的障礙。(二)適應(yīng)能力許多這樣的兒童與那些已經(jīng)擁有相應(yīng)能力的兒童相比，其行事方式上顯得很不成熟，并且需要更多來自成年人的看護(hù)。無法學(xué)習(xí)日常生活技能的同時也可能無法應(yīng)用一些常識性技巧。（三）醫(yī)學(xué)和身體方面的特征患有ADHD的青少年的住院和門診就醫(yī)及急診的比率明顯要高?；加蠥DHD的青少年9年的平均醫(yī)藥費(fèi)是不患ADHD的兩倍以上(Leibson,Katusic,Barbaresi,&O’Brien,2001)。

——睡眠紊亂在ADHD兒童中是很普遍的；

——在青春期中期會表現(xiàn)出輕微的身高增長緩慢；

——現(xiàn)出比其他兒童更容易發(fā)生抽動障礙，包括突然的、重復(fù)的、無規(guī)律的動作和發(fā)聲。（四）社會行為及社會關(guān)系個案研究3.3——小B：與兄弟姐妹的沖突伊安對他的兄弟姐妹說，“每次我看到安德麗(Andrea)和大衛(wèi)(David)在認(rèn)真地交談，或者彼此分享秘密或者一起玩時，我就感到被冷落和欺騙了。有時，安德麗會大叫說有人進(jìn)過她的房間，因?yàn)闁|西不像她離開時那樣了。她說，‘看，我的抽屜都被翻過了。伊安，肯定是你。不然還會是誰？不許進(jìn)我的房間，知道嗎？我真是找不到你的臟手碰不到的地方了。我不承認(rèn)是我干的，而且一再發(fā)誓說我根本沒有進(jìn)過她的房間。再說廣本來就可能還有別人進(jìn)過她的房間啊?！盵摘自：《回顧：追憶兒童期與青少年期》，I.Murray,1993，第301-325頁；WeissandL.T.Hechtman(EDs.)，《多動兒長大了：ADHD兒童、青少年和成人》（第二版）]圖3.8ADHD患兒的家庭發(fā)生爭執(zhí)、負(fù)面交流行為和相互之間出現(xiàn)敵意的情況相對較多。

別動我的東西！

ADHD患兒，普遍都會在家庭生活和學(xué)校里出現(xiàn)社交問題。有嚴(yán)重社交問題的兒童，非常容易發(fā)生青春期問題和其他障礙，如抑郁和品行障礙。

ADHD的兒童不會傾聽，常常對人有敵意，喜歡爭論，缺乏預(yù)見性，而且容易發(fā)脾氣。所以，他們同成人和其他兒童經(jīng)常發(fā)生沖突。圖3.9

攻擊性是患有ADHD男孩常見的癥狀之一，這會使他們遭到同伴排斥。

患有ADHD的兒童不會像他人那樣遵守規(guī)則，也不會從過去的錯誤中吸取教訓(xùn)，盡管他們知道什么是被期望的社交行為，而且自己也想照做。

所犯社交錯誤，多數(shù)是因缺乏考慮，而非故意。即使他們是好意，其行為也總是讓人討厭，他們總是給父母、兄弟姐妹、老師和同學(xué)帶來麻煩。很多美國的家長都希望能夠看到孩子學(xué)會開車的那一天，并且他們給予這種行為以高度贊譽(yù)。家長們總是過于樂觀地將這種好壞參半的事情往最好的方面設(shè)想，而這正是新的事故、傷亡以及其他問題的開端。青少年ADHD患者的父母總是為他們的孩子開脫責(zé)任。許多研究結(jié)果證明，根據(jù)自我報告和官方記錄，這些青少年更容易不斷地被交通部門傳訊，尤其是因?yàn)轳{車超速，再三發(fā)生車輛碰撞事故，被吊銷駕駛執(zhí)照，或在頒發(fā)執(zhí)照前無證駕駛(Barkley,2006a)。有證據(jù)表明，患有ADHD的年輕駕駛員存在注意力不集中、粗心大意以及自控能力差等問題(Barkley,2006a)。一項(xiàng)對青少年時期呈現(xiàn)出ADHD病征的成年駕駛員的研究發(fā)現(xiàn)，他們的疏忽大意行為、自控能力和駕駛經(jīng)驗(yàn)的缺乏，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的交通事故(Woodwrd，F(xiàn)ergusson，&Horwood，2000)。根據(jù)一項(xiàng)基于有限數(shù)據(jù)的調(diào)查結(jié)果，對現(xiàn)實(shí)世界中駕駛習(xí)慣的評價還是存在難度的。這其中包括了安全駕駛以及對車輛的其他控制。所有患有ADHD的青少年和成年駕駛員都認(rèn)為自己存在不好的駕駛習(xí)慣，而他們身邊了解他們的人也給予了類似的評價(Barkley，2006a)。有趣的是，一項(xiàng)調(diào)查指出，這些ADHD患者對駕駛常識的了解與他人并無差別。然而，研究表明，他們對于交通法規(guī)了解較少，而對駕駛流程和駕駛過程中風(fēng)險的了解則與正常人無異。我們需要考慮下，ADHD患者在駕駛過程中，操作方面的問題是否大于相關(guān)知識的問題。

相關(guān)鏈接3.2：駕駛、青春期與ADHD

三、伴發(fā)性障礙與癥狀（一）對立違抗性障礙和品行障礙患有ADHD的兒童中大約半數(shù)——大部分是男孩——在7歲或以上也符合對立違抗性障礙（oppositonaldefiantdisor-der，ODD）的標(biāo)準(zhǔn)?；加蠴DD的兒童反應(yīng)過度、打罵大人或其他兒童。他們頑固、脾氣暴躁及好斗。大約30%-50%患有ADHD的兒童最后舍發(fā)展為品行障礙(conductdisorder,CD)，這是一種比ODD還要嚴(yán)重的情況。

ADHD、ODD和CD具有家庭聚集性，這表明它們具有共同的病因機(jī)制(Biedermanetal.,1992)。（二）焦慮障礙大約25%的患有ADHD的兒童（通常是年幼的男孩）體驗(yàn)到過分的焦慮(Mennin,etal.,2000;Tannock,2000)。T.J.過度好動和焦慮

T.J.最早是在6歲時求助治療的。在他剛開始蹣跚學(xué)步時，就已經(jīng)表現(xiàn)得非常好動和沖動。他的父母報告說，他很難入睡而且每個晚上會醒幾次。他們還說，只要離開他們一會，他就會表現(xiàn)得非常焦慮，而且任何時候都好像在擔(dān)心著什么似的。T.J.確認(rèn)說，他做“很可怕的噩夢”，而且覺得沒人喜歡他。

(Tannock,2000)有趣的是，ADHD和焦慮障礙的關(guān)聯(lián)程度在青春期會減弱或者消失。一些ADHD患兒可能并發(fā)有輕度抑郁和重度抑郁(Barkley,2003;Biedermann,etal.,1996)。有25%-30%的ADHD患者會出現(xiàn)重度抑郁現(xiàn)象。（三）情緒異常

ADHD與抑郁癥的并發(fā)形式可能是混合型的。一項(xiàng)關(guān)于兒童注意力的臨床調(diào)查顯示，ADHD首先會導(dǎo)致ODD，隨后通過多方面因素造成抑郁癥(Burkeetal.，2005)（見圖3.10）。ADHD對立違抗性障礙品行障礙焦慮心理機(jī)能損害抑郁圖3.107-18歲學(xué)齡兒童發(fā)展模型：ADHD和抑郁之間的關(guān)系十分復(fù)雜?四、流行病學(xué)（一）性別特征

ADHD發(fā)生在男孩身上比女孩多，據(jù)估計，6-12歲的年齡段中，2%-3%是女孩，6%-9%是男孩；門診比例高達(dá)6:1。在青少年中，男孩和女孩的總的比例都大大降低，但是男孩和女孩的比例依然保持2:1到3:1。圖3.11ADHD在男孩中比在女孩中更為常見。

——女孩中的ADHD發(fā)生率低，也可能是因?yàn)闆]有被認(rèn)識和被報告。

——用于診斷ADHD的癥狀也可能導(dǎo)致患病率上的性別差異。為何女孩中的ADHD發(fā)生率低？人們有如下看法：圖3.12老師描述患ADHD的女孩“在外太空“或“在霧里”，若沒有多動或破壞性行為，患ADHD的女孩或者不會被發(fā)現(xiàn)，或者會被忽視。ADHD女患兒癥狀表現(xiàn)患有ADHD的女孩比男孩可能表現(xiàn)出更多的注意力缺陷／無組織性癥狀，反映出認(rèn)知方面的遲鈍?；加蠥DHD的女孩更可能有品行障礙、心，境障礙和焦慮障礙；表現(xiàn)出更多的出言不遜；較低的智商分?jǐn)?shù)和學(xué)習(xí)成績；在社交、學(xué)校和家庭功能方面有更多的障礙。（二）社會階層

ADHD影響著來自各個社會階層的兒童，盡管在較低SES群體中的ADHD患兒比較高SES群體中略微要多。這一差異在伴隨品行問題的患兒中最為明顯，而品行問題常常與低SES造成的狀況（如家庭困境和家庭壓力）關(guān)系密切。（三）發(fā)展過程及后果

ADHD影響著來自各個社會階層的兒童，盡管在較低SES群體中的ADHD患兒比較高SES群體中略微要多。這一差異在伴隨品行問題的患兒中最為明顯，而品行問題常常與低SES造成的狀況（如家庭困境和家庭壓力）關(guān)系密切。1.嬰兒期和學(xué)齡前時期

目前研究者已經(jīng)確定，一些ADHD會在嬰幼兒時期出現(xiàn)，但是不容易被確診。在學(xué)齡前兒童中，關(guān)于ADHD病征的體現(xiàn)已經(jīng)較為普遍了。2002年，坎貝爾針對那些難以管教的學(xué)齡前兒童進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，他們所犯的錯誤一般都比較輕微，但是一些兒童的持續(xù)性癥狀已經(jīng)表現(xiàn)出與ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)相吻合的內(nèi)亞倫到處跑

我們的保姆發(fā)誓說我4個月大就坐起來看電視。然后從在地上爬直接變成了跑，跑得見不到人影……我滿屋子亂跑、亂撞，于是媽媽很快明白不能讓我獨(dú)處。我到處跑呀、沖呀，我不喜歡玩玩具，我喜歡自己去尋覓和開發(fā)。

(Murray,1993)亞倫學(xué)齡前就被冷落

我經(jīng)常很奇怪為什么集體活動時間我總是不能參加。老師把我安排到一個角落自己玩玩具。因?yàn)楸粏为?dú)安排開來，我的朋友不多。我跟別人不一樣，但是我不知道為什么，也不知道是什么原因。

(Murray,1993)容。造成這些問題持續(xù)出現(xiàn)的原因包括最初的癥狀表現(xiàn)為母子之間的消極交流、較差的家庭境遇和較為明顯的自控能力問題。2.童年時期﹡﹡﹡﹡﹡﹡4.543.532.521.510.50癥狀程度年齡＊20%慢性患者■26.9%中途好轉(zhuǎn)的患者

▲47.3%中等穩(wěn)定患者●5.7%病情較輕的患者圖3.13

注意力／多動問題發(fā)展軌跡(Shaw,Lacourse,&Nagin,2005)■■■■■■▲▲▲▲▲▲23.556810●●●●●大多數(shù)ADHD的發(fā)病年齡在6~12歲，這可能與學(xué)校學(xué)習(xí)中要求孩子們集中注意力、遵守校規(guī)、與他人相處及其他學(xué)生行為管理要求有部分關(guān)聯(lián)(He-chtman，2005)。在這些年中，他們的心不在焉表現(xiàn)得愈發(fā)明顯。在孩子們表現(xiàn)出的自我控制和自我組織方面問題中，社會關(guān)系方面的問題尤為突出。ADHD患兒在同齡人中開始受到明顯的排斥，而學(xué)習(xí)成績也開始顯著下滑。其中一些患兒身上出現(xiàn)了叛逆行為、自我控制缺陷以及其他內(nèi)在病征。

ADHD的影響依然存在，其在青少年中的比例甚至占到了40%-80%(Smithetal.,2006;Willloughby,2003)。3.青春期和成年時期有兩方面的顯著表現(xiàn)應(yīng)給予重視：第一，雖然之前的診斷標(biāo)準(zhǔn)不再適用，但是一些青少年依然會出現(xiàn)不同程度的多動癥主要臨床表現(xiàn)；第二，多動癥的癥狀表現(xiàn)可能會出現(xiàn)變異，也就是說，其重要表象可能會以不同的形式出現(xiàn)。如幼年時期的亂跑亂跳，在青春期可能表現(xiàn)為精神很難松懈下來(Willloughby，2003)。

ADHD患兒毫無疑問地會增加少年兒童在進(jìn)入青春期后出現(xiàn)各種其他問題的風(fēng)險。

亞倫父母的看法

直到亞倫13歲我們才明白ADHD是一種會延續(xù)一生的障礙。他在初中時因?yàn)闊o法明白高水準(zhǔn)的活動而經(jīng)常光顧校長的辦公室。而且他的數(shù)學(xué)開始學(xué)不好了，這可是他原來一直學(xué)得較好的科目，因?yàn)樗麩o法集中精力跟進(jìn)所有的步驟。我們讓他再徹底地做一次有關(guān)ADHD的評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他并沒有超越之。事實(shí)上，ADHD并沒有給他減少麻煩，反而是增加。這時候我們才明白ADHD是如何塑造個性、折磨犧牲品和破壞人際關(guān)系的。

(Murray,1993)相關(guān)報告指出，年少時的一些不良行為很大程度上還是影響著他們，進(jìn)而造成社會關(guān)系較差、悲觀意識、自我存在感的缺失、反社會的行為及意識、吸食毒品、教育及職業(yè)方面的缺陷(Mannuzzaetal.,1998;Smithetal.,2006;Weiss&Hechtman,1986)。遺傳風(fēng)險多巴胺傳遞的問題前額葉和基底神經(jīng)節(jié)異常無法恰當(dāng)?shù)匾种撇缓线m的反應(yīng)在工作記憶、自律等方面的認(rèn)知缺陷注意分散、多動和沖動行為社交和學(xué)業(yè)發(fā)展能力削弱父母的困擾反叛和品行障礙的癥狀出生前受煙酒影響的懷孕期并發(fā)癥圖3.14注意缺陷／多動障礙可能的發(fā)展路徑五、病因?qū)W

ADHD是有關(guān)腦、行為和發(fā)展方面的一種復(fù)雜而慢性的障礙，所以任何強(qiáng)調(diào)單一原因的解釋都可；能是不充分的。盡管現(xiàn)有的資料還無法得出一個全面的原因模型，但圖3.14還是展現(xiàn)了一種ADHD可能的發(fā)展路徑，這一路徑顯示了多種已知的原因影響和結(jié)果。目前，人們對ADHD的原因的了解大部分是有關(guān)聯(lián)合型ADHD，即ADHD-C這一亞型的，或者就是屬于所謂“多動”方面的。而對于注意力缺損主導(dǎo)的ADHD-PI亞型，尤其是伴隨著認(rèn)知遲鈍的ADHD了解甚少。（一）大腦腦部的許多系統(tǒng)和構(gòu)型與ADHD有關(guān)，這其中包括大腦前葉和潛意識區(qū)域、頂葉、顳葉、胼胝體和小腦。人們把研究的重點(diǎn)放在了大腦前庭及其與紋狀區(qū)域之間的關(guān)系上，而取得的研究結(jié)果也是令人矚目的（見圖3.15）。首先，大腦前庭的機(jī)能及其損傷會影響到多動癥的主要病征、抑制力、工作記憶、其他類型的執(zhí)行機(jī)能以及更高等級的運(yùn)動控制(Caseyetal.,1997;Semrud-Clikemanetal.,2000)。1.大腦的結(jié)構(gòu)和功能圖3.15腦部構(gòu)型圖腦部構(gòu)型圖顯示，一部分構(gòu)型的確會影響到ADHD的產(chǎn)生大腦左右半球被剖開一部分區(qū)域，以便讀者看到紋狀體(Youdin&Riederer,1997)此外，小于平均值的右額葉面積、尾狀核和蒼白球也與多動癥有關(guān)(Barkley,2006e;Tan-nock,1998;Yeoeta1.,2003)。同時，腦部掃描和生理電學(xué)的測量結(jié)果表明，ADHD患兒血液流速較慢、葡萄糖利用率較低、腦波波速也較慢——這些腦部活動不夠活躍的表現(xiàn)多發(fā)生在額葉區(qū)域以及紋狀體和小腦的連接處(Dicksteinetal.,2006;Rapport&Chung，2000)。2.腦的生物化學(xué)特性在ADHD的產(chǎn)生中可能包括許多神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的作用，但現(xiàn)有研究中證據(jù)最充分的是多巴胺和去甲腎上腺素的缺失?；糀DHD的孩子控制注意力的腦區(qū)活動降低。同時腦內(nèi)化學(xué)物質(zhì)--神經(jīng)遞質(zhì)也存在失衡。具體什么原因?qū)е逻@些異常并不清楚，但是由于ADHD具有家族性，因此很多專家認(rèn)為遺傳起一定的作用。從關(guān)于腦部的研究中可以得出很多結(jié)論：

●雖然在ADHD的出現(xiàn)過程中，腦前葉和紋狀體的異常起主導(dǎo)作用，但其他區(qū)域也起著一定的作用，如小腦前葉網(wǎng)膜等(Durstonetal.,2007)。

●與腦部的喚醒作用相關(guān)。

●與多巴胺和去甲腎上腺素的缺失有關(guān)。

●由于腦部相關(guān)區(qū)域與網(wǎng)膜會影響人的注意力及行為，因此，腦部的不同障礙類型毫無疑問地會形成ADHD的不同亞型。

●雖然目前我們已經(jīng)掌握了很多明顯的證據(jù)，但是還不能完全理解ADHD中所包含的神經(jīng)學(xué)成分。

（二）遺傳影響研究表明，ADHD患兒的家庭成員患ADHD類精神疾病的比率要比預(yù)料中高很多(Barkley，2006;Tannock,1998)。有10%-35%的家庭成員可能罹患輕度ADHD，而孩子的父母患該疾病的風(fēng)險也相當(dāng)高。

ADHD患兒的兄弟姐妹腦容積也相應(yīng)較低(Durstonetal.,2004)，并且腦部前葉的活動也顯得不那么活躍，他們的父母也顯示出一些多動的癥狀(Hechtman,1991;Taylor,1994)。雙生子的研究可以使我們更加清楚地了解到遺傳方面的影響。其結(jié)果表明，發(fā)生遺傳的平均可能性約為0.80(Smithetal.,2006)。

相關(guān)鏈接3.3：有關(guān)ADHD遺傳影響的觀點(diǎn)

很多來源的證據(jù)都表明，遺傳影響是發(fā)生ADHD的重要成因(Kuntsi&Stevenson,2000;Tannock,1998)。

●ADHD的家庭史

患有ADHD的兒童，其大約1/3的親戚（直系或旁系血親）也有這種障礙(Faraoneetal.,2000;Smalleyetal,2000)。特別值得注意的是，如果父母一方有ADHD，那么他們的孩子患ADHD的風(fēng)險大約為60%(Biedermanetal.,1995)。

●雙生子研究雙生子研究表明，ADHD有極高的遺傳性，平均約為70%-80%(Levy&Hay,2001;Thapar,2003)。相對而言，共享型環(huán)境因素，即雙生子或兄弟姐妹所共同生長的環(huán)境，對ADHD的變異性解釋力不足5%。非共享型環(huán)境因素，即一種非遺傳的社會生物環(huán)境，它只影響雙生子或兄弟姐妹中的一個，比如父母不同的對待或者某次意外傷害，這可以解釋10%-20%的變異性。雖然非共享型環(huán)境因素比共享型環(huán)境因素的解釋力大一些，但都比遺傳因素小得多。而且，研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生子共同患ADHD的比例(concordancerates)平均為65%，大約是異卵雙生子的兩倍(Levy&Hay,2001)?！袷震B(yǎng)研究

ADHD患兒的親生父母患ADHD的比例，大約是ADHD患兒養(yǎng)父母的三倍(Sprich,Biederman,Crawford,Mundy&Faraone,2000)。

相關(guān)鏈接3.3：有關(guān)ADHD遺傳影響的觀點(diǎn)（續(xù)）

●特定基因研究分子遺傳分析表明，特定基因會影響某些兒童所患ADHD的表現(xiàn)方式(Faraoneetal.,1992)。目前的研究重點(diǎn)已經(jīng)放在了多巴胺和腎上腺系統(tǒng)中的基因上，主要原因有兩點(diǎn)。其一，與ADHD有關(guān)的腦結(jié)構(gòu)中充滿了多巴胺神經(jīng)分布。其二，減少ADHD癥狀的主要藥物，其功能主要就是阻斷多巴胺傳遞器(dopaminetransporter,DAT1)的運(yùn)行，該傳遞器是位于突觸前神經(jīng)元上的一個受體，負(fù)責(zé)多巴胺再攝??；因此增加了突觸獲取多巴胺的可能性。這些受體都有著基因編碼，即不同的多巴胺傳遞器有著不同的基因序列。研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺傳遞器基因(DATl)與ADHD之間的聯(lián)系非常復(fù)雜(E.H.Cooketa1.,1995;Gill,Daly,Heron,Hawi&Fitzgerald,1997)。目前，已經(jīng)有很多一致的（但并非結(jié)論性的）證據(jù)認(rèn)為：ADHD與某一多巴胺傳遞器基因(DRD4)的變異有關(guān)(Milletal．，2002)。有趣的是，DRD4這一基因與尋求感官刺激（尋求高水平的刺激、沖動、探索和興奮性行為）的人格特質(zhì)有關(guān)(Benjaminetal.,1996;Ebstein.etal.,1996)，并影響著個體對藥物的反應(yīng)及與執(zhí)行功能和注意力有關(guān)的腦部位。對ADHD中多巴胺系統(tǒng)的特定基因研究非常引人注目，這與所提出的通過減少多巴胺活動來改善ADHD行為癥狀的模式相一致。然而，值得注意的是，在大部分案例中，ADHD的遺傳成分很可能是不同染色體上的多重基因相互作用的結(jié)果——也就是說，ADHD很可能不是由單一基因所引發(fā)的。

總而言之，有關(guān)家庭、收養(yǎng)、雙生子和特定基因的各種研究結(jié)果強(qiáng)有力地表明，ADHD有遺傳性，盡管目前對其中的確切機(jī)制還不清楚(Levy＆Hay，2001)。除此以外，如我們在流行學(xué)中所看到的一樣，遺傳方面的研究結(jié)果也會因ADHD的不同亞型以及報告人是父母還是老師而有所不同(Martin，Scourfield,McGuffin,2002)。

———EricJ.Mash&DavidA.Wolfe.AbnormalChildPsychology,(3ed.2005,P159-161

)（三）先天疾病和產(chǎn)前影響

●在那些出生時受到損害或出生體重較輕的兒童中，ADHD發(fā)病率較高(Smithetal.,2006)。

●

ADHD的發(fā)病還與嬰兒出生時身形和頭圍較小相關(guān)。

●

ADHD的發(fā)病還與嬰兒出生時身形和頭圍較小相關(guān)。

●孕期吸煙和酗酒對胎兒還是非常有害的(Rodriguez&Bohlin,2005;Linnetetal.,2003;Vuijketal.,2006)。目前關(guān)于這一問題的研究得出了如下幾點(diǎn)看法:圖3.16

孕期吸煙和酗酒對胎兒身心健康都會產(chǎn)生有害的影響。相關(guān)鏈接3.5:

胎兒酒精綜合征

現(xiàn)在人們已經(jīng)知道，母親在懷孕期間喝酒會造成新生兒智能障礙。胎兒酒精綜合征（fetalalcoholsyndrome,FAS）常出現(xiàn)的癥狀包括：胎兒成長減緩，面部、骨骼和四肢可能會出現(xiàn)異常。即使是適量飲酒也會出現(xiàn)輕微但不樂觀的后果。因此美國國家酒精濫用與酒精中毒研究院建議，最安全的方式是婦女懷孕期間完全禁酒。Willford等人（2004）以未出現(xiàn)胎兒酒精綜合征、在懷孕三個月有適度飲酒習(xí)慣（約每天一杯）的母親為研究對象的研究顯示，這些兒童學(xué)習(xí)與記憶受損；到14歲時，有些兒童出現(xiàn)頭顱較小、身高較矮、體重較輕等成長缺陷。較新的研究開始探討有些胎兒暴露在酒精之下不會出現(xiàn)任何問題，而有些胎兒則會出現(xiàn)許多問題的原因。例如，胎兒到6個月大時，暴露在酒精下出現(xiàn)注意力的問題，會導(dǎo)致童年時期的其他認(rèn)知問題（KableaColes,2004）。當(dāng)然，這并非完全是壞消息，因?yàn)閯游镅芯匡@示，有些在懷孕期間暴露于酒精下所造成的癥狀，諸如記憶和學(xué)習(xí)能力的缺陷，有復(fù)原的機(jī)會（Klintsovaetal.,2002）。以兒童為研究對象的干預(yù)研究目前正在觀察，認(rèn)知訓(xùn)練能夠彌補(bǔ)懷孕期間暴露在酒精下受損的區(qū)域。該研究指出，只要兒童能在穩(wěn)定健全的環(huán)境下成長，就能減輕母親懷孕期間暴露在酒精下出現(xiàn)的成長缺陷。這表明早期暴露在酒精下的生物效應(yīng)，對環(huán)境因素是非常敏感的（Day&Richardson,2004）。（四）飲食和鉛含量的影響許多年來，關(guān)于ADHD的病原學(xué)中都有關(guān)于飲食問題和鉛攝人量的研究，并產(chǎn)生了一些有爭議的說法，請見相關(guān)鏈接：相關(guān)鏈接3.6:

關(guān)于食物、鉛與ADHD關(guān)系的爭論幼兒若不慎吃了包括油漆以及含有油漆人墻皮，吸入含鉛的廢氣，都有可能對幼兒的健康遭成不良影響。一種有爭議的說法是，食物中所包含的人造染料、調(diào)味劑、特定防腐劑和自然產(chǎn)生的水楊酸鹽（如西紅柿和黃瓜）都與多動癥狀有關(guān)。但是，隨后的研究并未支持該觀點(diǎn)(Harley&Matthews,1980;Spring,Chiodo,＆Bowen,1987)。同樣，數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，ADHD患兒的行為及認(rèn)知機(jī)能所受影響與糖類的攝入無關(guān)(Wolraich,Wilson,&White,1995)。因此，即使飲食在ADHD的產(chǎn)生中有一定作用，其效果也不會是很強(qiáng)的。鉛被懷疑是ADHD誘因的說法并非是毫無道理的。人體中鉛含量過高會導(dǎo)致生物機(jī)能、認(rèn)知能力以及行為的嚴(yán)重缺陷(Tesman&Hills，1994)。而長期的鉛含量過低也會給兒童帶來相關(guān)鏈接3.6:關(guān)于食物、鉛與ADHD關(guān)系的爭論（續(xù)）感，但實(shí)際關(guān)聯(lián)不是很多（Fergusson,Horwo-od,&Lynskey,1993;Silvaetal,1988;Thoms-onetal.,1989）。即使是體內(nèi)含有高濃度鉛的兒童，其確定表現(xiàn)出ADHD癥狀的比例也不會超過4%(Barkley，2006)。但上述論述并不說明我們可以忽視鉛的作用以及它對兒童帶來的其他負(fù)面影響。日常生活中，我們應(yīng)盡量避免兒童接觸含鉛的繪畫作品、玩具、汽車尾氣、水晶、陶瓷碗碟和銅水管焊接處。一定的消極影響。許多研究都反映出鉛含量與注意力和活躍程度之間存在關(guān)系。人體內(nèi)血液中和脫落的牙齒（乳牙）中也能夠檢測到一定的鉛的存在。研究發(fā)現(xiàn)，人體中一些性狀對鉛含量十分敏，——AbnormalChildandAdolescentPsychology,(7ed.2012,P320)那些習(xí)慣于把鉛筆含在嘴里的兒童容易導(dǎo)致鉛含量超標(biāo)而影響其健康。鉛污染的危害相關(guān)鏈接3.6:含鉛油漆危害亞洲孩童健康

哪怕只是微量的鉛，其對人體造成的損傷也是不可逆的。這些損傷可以影響腎功能，引起高血壓，增加心血管疾病的發(fā)病率。孕婦體內(nèi)積聚的鉛甚至還能影響腹中胎兒。而最主要的受害群體則是孩童。位于紐約的布萊克史密斯環(huán)境研究所在一項(xiàng)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，童年受到鉛污染影響的人，成年后的智商偏低；而且，這種不良影響是不可逆的，貫穿一生，現(xiàn)有醫(yī)療手段對此無能為力。

急性的、大劑量的鉛中毒還可以引發(fā)抽搐、昏迷、甚至死亡。受到這種損傷的孩童，即便存活，也將面臨永久性的生理及心理傷害。

經(jīng)過數(shù)十年的努力，全球已經(jīng)基本告別了含鉛汽油。對健康危害頗大的含鉛物質(zhì)卻不僅僅是汽油中才有。根據(jù)紐約大學(xué)2013年的一項(xiàng)調(diào)查報告，在發(fā)展中國家，含鉛物質(zhì)的使用量在1970年后一直呈上升趨勢。對于普通消費(fèi)者而言，他們雖然不會在工廠中直接面對含鉛化合物，但是日常生活中的油漆或者涂料就可能含有數(shù)量可觀的鉛。油漆中加入鉛，能夠防止油漆涂層開裂，并減小其透明度、使色彩更為鮮艷；此外，含鉛油漆干燥的時間也更短。但是，油漆干燥后，有可能脫落少量的碎屑、粉末。它們被人體吸入后，其中的鉛元素就會在人體內(nèi)積聚。國際消除持久性有機(jī)污染物組織越來越多的人們在家中開始使用油漆或者涂料，同樣的趨勢也出現(xiàn)在學(xué)校建筑中。(IPEN)的專家布魯舍(Dr.SaraBrosché)說，在亞洲國家，由于民眾缺乏相關(guān)知識，因此含鉛物質(zhì)仍然在大量使用。

鉛污染的危害相關(guān)鏈接3.6:含鉛油漆危害亞洲孩童健康

（續(xù)）

根據(jù)世衛(wèi)組織的數(shù)據(jù)，全球每年有60萬例兒童因鉛污染而導(dǎo)致智力缺陷的新增病例。紐約大學(xué)2013年發(fā)布的一份研究報告指出，在亞洲地區(qū)，鉛污染總共造成了7000億美元的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中大部分在東亞以及東南亞國家。而在非洲以及拉丁美洲，這個數(shù)字分別是1347億美元以及1423億美元。

不少專家指出，發(fā)展中國家缺乏對含鉛化合物進(jìn)行檢測與監(jiān)管的基本條件。而公眾對此問題缺乏關(guān)注也是造成這一現(xiàn)象的重要原因。印尼最大的油漆涂料制造商美鷹涂料(BoysenPaints)副總裁翁金(JohnsonOngking)就承認(rèn)，他的公司之前就壓根沒有意識到鉛污染問題。2007年后，該公司不再生產(chǎn)任何含鉛涂料。

而環(huán)保組織IPEN的高級顧問溫伯格(JackWeinberg)則認(rèn)為，造成問題的另一大原因是懶惰。他認(rèn)為，在油漆中添加鉛所能夠節(jié)約的成本是極其微量的，企業(yè)沒有淘汰含鉛產(chǎn)品并非出于經(jīng)濟(jì)原因。

IPEN的調(diào)研報告也突出了這一觀點(diǎn)，指出發(fā)展中國家缺乏對含鉛化合物進(jìn)行檢測與監(jiān)管的基本條件，而公眾對此問題缺乏關(guān)注。絕大多數(shù)廠商在淘汰含鉛油漆、涂料后，他們的產(chǎn)品價格并未升高，這說明無鉛生產(chǎn)工藝對成本的影響極小。溫伯格說，從長遠(yuǎn)計，淘汰含鉛油漆、涂料能夠節(jié)約社會成本，"這是最便宜的公共衛(wèi)生措施，帶來的公共衛(wèi)生收益卻是極大的"。紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)專家特拉桑德(Dr.LeonardoTrasande)也持相似觀點(diǎn)。他指出，為了避免將來的高昂醫(yī)療費(fèi)用，必須現(xiàn)在就采取措施抵御鉛污染對孩童的影響。

德國之聲中文網(wǎng)，2014-9-28

（五）家庭影響在ADHD的社會心理學(xué)影響因素中，家庭因素的影響力尤為明顯。在相關(guān)的研究中，受到關(guān)注的與ADHD患兒相關(guān)的家庭逆境因素包括：經(jīng)濟(jì)短缺、家庭矛盾、分居、較差的精神健康情況和問題處理手段等(Goodman&Stevenson,1989;McGeeetal.,2002)?？傊?，有證據(jù)表明，ADHD患兒可能會影響到父母的行為，而父母的行為又會影響到ADHD的性質(zhì)乃至發(fā)展(Johns-ton&Mash,2001)。相關(guān)鏈接3.7:

家庭影響與ADHD正如我們已經(jīng)討論過的那樣，雙生子研究發(fā)現(xiàn)，家庭的心理社會因素對ADHD癥狀的解釋力很小，幾乎沒有證據(jù)表明ADHD的成因完全來自消極的家庭影響。但不管怎樣，由于以下幾個原因，在理解ADHD時，考慮家庭影響還是很重要的(C.Johnston&Mash,2001;Whalen&Henker,1999)：●與沖動和難以管教的兒童相處會產(chǎn)生家庭問題(Mash&Johnston,1990)。有關(guān)這一親子作用最明顯的證據(jù)來自雙盲安慰劑控制實(shí)驗(yàn)。在實(shí)驗(yàn)中，兒童的ADHD癥狀通過服用刺激性藥物而減少。隨著AI)HD癥狀的減少，父母以前對待孩子的消極行為和控制性行為也相應(yīng)地減少了Barkley,1988)。●家庭影響可能導(dǎo)致ADHD癥狀或者會使ADHD癥狀更嚴(yán)重。在有些案例中，ADHD癥狀可能是因?yàn)樵缙谡樟鲜艿阶璧K或者不夠敏感所致(Jacobvitz&Sroufe,1987)。另外，對有可能患ADHD的兒童而言，家庭沖突會加重他們的多動—沖動癥狀，直至達(dá)到需要就診的程度(Barkley,2003)。兒童早期的脾性和父母養(yǎng)育風(fēng)格之間的適當(dāng)性(goodnessoffit)或者匹配，也是非常重要的(Chess&Tho-mas,1984)。比如，一個過于活躍的孩子與一個過多給以刺激的父母就顯然不匹配。正如我們所了解的那樣，很多患ADHD的兒童的父母也有這種障礙，這也就意味著父母的ADHD癥狀很可能干擾早期的親子互動?！窦彝_突可能與AI)HD的發(fā)生、持續(xù)及日后伴隨出現(xiàn)的對立違抗性品行障礙相關(guān)。很多用于ADHD的干預(yù)是嘗試改變家庭互動模式，以避免對抗性行為和沖突升級。家庭因素對ADHD的發(fā)展結(jié)果及其相關(guān)問題有著重要影響，即使該影響并不是ADHD的主要成因(S.RCampbell,March,Pie-rce,Ewing,&Szumowski,1991;Hinshawetal.,2000)。

相關(guān)鏈接3.8：有關(guān)ADHD原因的理論

動機(jī)缺乏

患有ADHD的兒童對獎勵和懲罰的敏感性表現(xiàn)異常，通常對獎賞過于敏感(Barkley,1998b)。因此，當(dāng)他們表現(xiàn)良好的時候，就要經(jīng)常給以獎勵；否則，他們就會有挫敗感，就會不好好干(Carlson&Tamm,2000;Douglas&Parry,1994)。對這一理論驗(yàn)證的研究很多，隨著具體研究過程和獎賞使用的不同，結(jié)果有所不同(Barber,Milich,&Welsh，1996)。

激活水平缺陷

患有ADHD的兒童，其激活水平有異常，或者太高，或者更多的是太低。多動I反映了一個激活水平不夠的兒童，試圖通過過度的自我刺激來維持適宜激活水平的過程(Zentall,1985)。盡管這一理論得到了某些支持(Antrop,Roeyers,VanOost,&Buysse,2000，，但目前它還沒有被視為一種全面的模式，還無法用于解釋ADHD患兒的所有問題。

自我調(diào)節(jié)缺陷

患有ADHD的兒童在其自我調(diào)節(jié)能力——用思維和語言來指導(dǎo)行為上有較高程度的缺陷。自我調(diào)節(jié)缺陷會導(dǎo)致沖動、難以持之以恒、激活水平調(diào)節(jié)缺陷和需要及時獎勵(Douglas,1988,1999)。研究發(fā)現(xiàn)有些患ADHD的兒童，在腦有關(guān)自我調(diào)節(jié)的部位上表現(xiàn)出功能降低(Barkley,Grodzinsky,&DuPaul,1992;Zametkinetal.,1990)。

反應(yīng)抑制缺陷

患有ADHD的兒童（除了注意力缺損主導(dǎo)型的兒童），有反應(yīng)抑制缺陷，即一種對刺激難以做出延遲反應(yīng)或者行為一旦開始就難以停止的功能障礙。這就像彈道導(dǎo)彈一樣，一旦點(diǎn)火，就一去不返了(Logan,1994）。這一行為抑制的核心障礙會導(dǎo)致很多認(rèn)知、語言和動作困難(Barkley,1997d,2000)。有關(guān)ADHD患兒行為抑制缺陷的證據(jù)，在不斷累積(Barkley,2003;Nigg，2001)，盡管這一理論在很多具體方面還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。六、干預(yù)與治療任何對患有ADHD的兒童的治療計劃都會考慮到以下幾個關(guān)鍵要素：

●最有效的輔導(dǎo)是強(qiáng)化的、持續(xù)進(jìn)行的，并且能綜合運(yùn)用各種治療方法；

●治療必須給兒童提供一個外部秩序，以彌補(bǔ)其內(nèi)部秩序和組織技巧的不足；

●治療需要指向兒童在典型生活環(huán)境——例如教室和家里發(fā)生的行為(Barkley，1998a)；

●要使治療行之有效，干預(yù)必須對兒童的發(fā)展水平、兒童及家人的個人能力和需要給予關(guān)注(Waschbusch,Kipp,&Pelham,1998)。表3-3對ADHD的治療方法進(jìn)行了概括：表3-3對患有ADHD的兒童的治療

基本治療治療重點(diǎn)興奮劑藥物管理孩子在校和在家的ADHD癥狀家長管理培訓(xùn)管理孩子在家的搗亂行為，減少家長與孩子的矛盾，促進(jìn)社交和自律行為教育輔導(dǎo)管理課堂搗亂行為，提高學(xué)業(yè)表現(xiàn)，教育社交和自律行為強(qiáng)化治療治療重點(diǎn)暑假治療計劃通過把許多基本治療和附加治療綜合到一個強(qiáng)化計劃中，以對現(xiàn)有的家庭進(jìn)行調(diào)整和進(jìn)一步增強(qiáng)未來的學(xué)業(yè)成就附加治療治療重點(diǎn)家庭咨詢處理ADHD帶來的個人和家庭的壓力，包括情緒困擾和婚姻關(guān)系的緊張支持群體把成年人與其他有患ADHD的孩子的父母聯(lián)合起來，分享共同關(guān)注的信|息和經(jīng)歷，同時提供感情支持社交技巧培訓(xùn)教導(dǎo)減少交往矛盾和提高與同齡人和成年人的交往能力認(rèn)知一行為自控培訓(xùn)學(xué)會識別問題情境和對情境作出的認(rèn)知和行為反應(yīng)，處理ADHD癥狀的巧和自我提高個人咨詢提供讓孩子可以談?wù)撟约旱南敕ê透星榈闹С株P(guān)系（一）藥物治療

治療患有ADHD的兒童的兩種最有效的興奮劑是：1.興奮劑右旋苯異丙胺（dextroamphetamine，Dexedrine或Dextr-ostatTM）哌醋甲酯（利他林）(methylphenidate，Ritalin)這些藥物通過影響對腦的前部區(qū)域很重要的神經(jīng)介質(zhì)來改變這一區(qū)域的活動。對于大約80%的兒童，興奮劑神奇地提高持續(xù)性的注意力，控制沖動，堅持努力工作和減少與任務(wù)無關(guān)的活動、噪音及搗亂行為。興奮劑可以同時提高兒童的社會活動能力以及與父母、教師和同齡人的合作。興奮劑有時候還能提高身體協(xié)調(diào)能力，例如書寫和運(yùn)動能力。興奮劑能夠幫助患有ADHD的兒童童控制他們的不聽話、破壞和好斗行為。興奮劑也能夠提高兒童的學(xué)習(xí)能力，具體表現(xiàn)在數(shù)字和處理問題的精確性方面

。

相關(guān)鏈接3.8：數(shù)學(xué)藥片的發(fā)現(xiàn)

運(yùn)用興奮劑藥物治療兒童的行為和學(xué)習(xí)問題的報告于1937年由查爾斯·布雷德利提出，他是一個專治兒童學(xué)習(xí)和行為重大困難的小醫(yī)院的院長。布雷德利醫(yī)生描述了一些經(jīng)他用苯丙胺(Benzedrine)治療的兒童的驚人進(jìn)步。為什么布雷德利醫(yī)生一開始就會決定用興奮劑治療這些問題呢？布雷德利醫(yī)生是一個非常盡責(zé)的醫(yī)生，他對每個病人都進(jìn)行仔細(xì)的檢查。這些檢查包括抽脊髓，這樣自然會導(dǎo)致頭痛，經(jīng)常是持續(xù)性頭痛或嚴(yán)重頭痛，一般認(rèn)為是由于脊髓流失導(dǎo)致的。布雷德利醫(yī)生思索著如果他能刺激脈絡(luò)膜叢加速分泌脊髓，頭痛就能迅速解除。他決定按此進(jìn)行，于是選擇了當(dāng)時最有效的興奮劑苯丙胺。（注：這種強(qiáng)有力的興奮劑現(xiàn)在已不再使用）結(jié)果對頭痛的效用很微弱，但出乎他意料的是，教師們報告說服用了苯丙胺的孩子在學(xué)習(xí)上和行為上都有重大的進(jìn)步，直到苯丙胺被撤銷使用。孩子們自己感覺學(xué)習(xí)容易了很多，于是稱這種藥為“數(shù)學(xué)藥片”，也許因?yàn)閿?shù)學(xué)是他們覺得最難的科目吧，所以學(xué)習(xí)能力的進(jìn)步最明顯體現(xiàn)在這個科目上。(Gross,1995)藥物的短期效用已經(jīng)得到充分證實(shí)(Spencereta1.,2000)。遺憾的是，追蹤研究表明興奮劑在學(xué)校成績、朋輩關(guān)系、青少年行為問題或成人調(diào)整等方面的長期效用有限(Pelham,1993)。興奮劑的效用是臨時的，只有在兒童吃藥時才發(fā)生。興奮劑可以影響到腦部ADHD癥狀控制區(qū)域神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的多巴胺及去甲腎上腺素的量(Biederman&Spencer，2000;Dupaul，Barkley，&Connor，1998)。常使用的興奮劑有哌醋甲酯、右旋安非他命、右旋安非他命與安非他命的組合性藥物（表3-4）：

雖然目前關(guān)于興奮劑使用的爭論還有很多，但在很多專家看來，這其中并不包括它們無法迅速緩解多動癥主要癥狀。據(jù)統(tǒng)計，約有75%的孩子在用藥后注意力有了明顯提升，多動行為和活動量也有了減少(Connor,2006)。除了緩解ADHD主要癥狀外，這些藥物還減輕了患者身上所表現(xiàn)出的侵犯性、固執(zhí)和叛逆行為。據(jù)相關(guān)文文獻(xiàn)記載，興奮劑對注意力、注意力分散程度、多動行為和社會及學(xué)校行為有極強(qiáng)的作用效果(Wolraich,2003)。因此，我們也不難發(fā)現(xiàn)，服藥后的兒童與父母和老師之間有了更為明顯的交流(Chroniseta1.,2003)。(AbnormalChildandAdolescentPsychology（7E）表3-4ADHD治療中的常用藥物首選藥物次選藥物●興奮劑●抗抑郁藥物●哌醋甲酯（利他林或哌甲酯）●苯丙胺●右旋安非他命（中樞神經(jīng)刺激藥物）●三環(huán)藥（丙咪唑、地昔帕明）●安非他命與右旋安非他命結(jié)合物（苯丙胺鹽或其混合物）●降壓藥●抑制阿托莫西汀再攝人的特殊去甲腎上腺素（托莫西汀）●可樂守●胍法辛2.爭議⑴是否濫用。ADHD是否被過多診斷了；以及興奮劑是否被過多使用(Safer，2000)。⑵治療效果。藥物的短期效應(yīng)已經(jīng)得到充分證實(shí)(Spencer,Bie-derman,eta1.,2000)。但是，追蹤研究發(fā)現(xiàn)，藥物對兒童的學(xué)校表現(xiàn)、同伴關(guān)系、青春期行為問題及成年期適應(yīng)等方面的長期效應(yīng)很有限(Pelham,1993)。即，藥物效應(yīng)是暫時的，只在兒童服藥時有效。（二）父母管理培訓(xùn)(ParentManagementTraining,PMT)家長管理培訓(xùn)(PMT)為家長們提供種種技巧幫助他們：●管理孩子的反叛和不聽話行為；●處理養(yǎng)育一個患有ADHD的小孩的情緒困難；●包容這個問題，不要讓它往更壞的方向發(fā)展；●不要讓問題從負(fù)面影響其他家庭成員。具體做法：首先，教會家長們掌握ADHD的知識，以便他們理解這種紊亂的生理基礎(chǔ)。其次，教會家長們掌握行為修正的技巧。第三，在PMT中，家長們被鼓勵每天花一些時間與孩子一起進(jìn)行有趣味的活動，如游戲。上述治療項(xiàng)目中包括十部分內(nèi)容，這將通過8–12次家庭內(nèi)部或不同家庭之間的研討會予以討論。如表3-5所示，對父母的培訓(xùn)除行為療法管理外，還有增加對ADHD的了解、對ADHD特性問題及未來變化問題的研究、對孩子學(xué)校環(huán)境的考慮，以及對療效的回顧和問題解決的研討。表3-5父母親培訓(xùn)的步驟1．對培訓(xùn)計劃和多動癥的概述2．對父母與子女之間的關(guān)系、行為管理原則的討論3．增加父母使用積極手段的技巧（找出孩子病情好轉(zhuǎn)的趨勢）4．增加孩子積極方面的注意力，教會他們?nèi)绾温爮闹噶?．在家中成立代幣制體系，用分?jǐn)?shù)增減來刺激和引導(dǎo)孩子6．增加孩子行為管理的反應(yīng)成本7．對不良行為較多的孩子，教育其父母正確利用空閑時間對孩子進(jìn)行引導(dǎo)8．對孩子在教堂及雜貨店等公共場合的行為進(jìn)行管理9．處理孩子在學(xué)校中表現(xiàn)出的問題（如每日成績）；準(zhǔn)備結(jié)束培訓(xùn)10.強(qiáng)化對孩子狀態(tài)的研究并解決問題（三）教育干預(yù)與課堂管理在學(xué)校被裝進(jìn)盒子里

我的老師希望我能注意力集中，于是一天她把我的課桌放在了一個很遠(yuǎn)的角落里，讓我遠(yuǎn)離其他同學(xué)。幾天后，我還是沒有按時完成作業(yè)，但其實(shí)我已經(jīng)很努力了。我的老師并不關(guān)心我是否努力了，她只知道我還是沒有完成功課。于是，她用一個冰箱包裝盒把我的桌子圍了起來，讓我不能看到其他人。但我能聽到其他同學(xué)在取笑我。這讓我太受傷了；我感到無比羞愧，也恨死了那個老師。我沒法告訴媽媽，因?yàn)榭赡軙闊?。我恨學(xué)校，不喜歡老師，也開始不喜歡自己……每天一想到第二天還要去上學(xué)都很痛苦。一周過去后，我在那個盒子上挖了個小洞，以便能看清楚誰在笑話我。我開始通過小洞來偷看，這引得同學(xué)們哈哈大笑。這下把老師氣瘋了，而我也成了班級里的小丑。我被停學(xué)兩天。當(dāng)我媽媽知道了整件事情后，氣壞了；她簡直不敢相信老師會這么做，而且校長竟然能夠允許，竟然沒有一個人來制止這樣的事情。教育干預(yù)致力于管理妨礙學(xué)習(xí)的注意分散和多動一沖動行為，并給孩子提供一個能發(fā)揮他們的優(yōu)勢的課堂環(huán)境。管理課堂行為的技巧與推薦家長運(yùn)用的相似。教師和孩子一起設(shè)定一個現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，建立一個雙方同意的獎懲制度，仔細(xì)地監(jiān)督表現(xiàn)，當(dāng)孩子達(dá)到目標(biāo)時給予獎勵。反應(yīng)一代價程序(response-costprocedures)：包括因?yàn)椴磺‘?dāng)行為失去權(quán)利、活動、分?jǐn)?shù)或加分卡，常用于管理患有ADHD的兒童在課堂上的搗亂行為。許多用于指導(dǎo)患有ADHD的兒童的策略也是較好的教育方法——讓兒童知道對他們提出的期望、運(yùn)用形象的協(xié)助、提供對期望行為的暗示、運(yùn)用口頭指令的同時也運(yùn)用書面指令，這一切都能幫助兒童集中注意力和記住要點(diǎn)。更進(jìn)一步地，患有ADHD的兒童需要通過其他安排來幫助他們學(xué)習(xí)。

老師和學(xué)生之間還可以簽定后效契約，對學(xué)生未來行為變化及老師所應(yīng)給予的獎勵進(jìn)行書面協(xié)定，見表3-6。表3-6ADHD兒童與教師之間后效契約的內(nèi)容示例我將保證做到●早上8:10前到?！癯堑玫蕉欧蚁壬脑试S或課程要求，否則我會一直老老實(shí)實(shí)呆在座位上●在其他同學(xué)發(fā)言時，不打斷其話語●在午飯前，完成上午布置的寫作作業(yè)●在下午鍛煉或休息前完成下午布置的作業(yè)我同意如果我做到上述幾點(diǎn)的話，將受到如下獎勵●增加自己在機(jī)房的上機(jī)時間●增加畫畫的時間●增加代幣券，以換取美術(shù)用品我同意如果我沒有按照上述幾點(diǎn)行事，將接受如下懲罰●不能參加近期的下午活動（四）強(qiáng)化干預(yù)1.暑假治療計劃(SummerTreatmentProgram)

威廉·帕翰和他的同事開發(fā)了一個示范性的暑假治療計劃(Pelhametal,1996;Pelham&Hoza,1996)。治療對象為5-15歲的患有ADHD的兒童，讓他們與其他兒童在一個野營場所進(jìn)行一些諸如上課和娛樂等活動。治療對象為5-15歲的患有ADHD的兒童，讓他們與其他兒童在一個野營場所進(jìn)行一些諸如上課和娛樂等活動。暑假治療比其他干預(yù)方式有兩大優(yōu)勢：其一，它將正常情境中ADHD患兒與同伴建立有效關(guān)系的可能性放大了；其二，它提供了一個繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會，保證了在學(xué)年學(xué)過的東西不被忘掉。

相關(guān)鏈接3.9：暑期治療計劃

(Gross,1995)ADHD兒童參加時期治療計劃。很多人都認(rèn)為，ADHD應(yīng)以綜合手段進(jìn)行治療。2005年，佩勒姆(Pelham)和他的同事在他們所制定的暑期培訓(xùn)項(xiàng)目(STP，中對該觀點(diǎn)進(jìn)行了貫徹。它它主要針對ADHD造成的機(jī)能損害而非ADHD癥狀進(jìn)行了社會學(xué)習(xí)方面的強(qiáng)化干涉。其理論依據(jù)在于：ADHD所造成的機(jī)能損害要比造成的外在影響更為嚴(yán)重。該項(xiàng)目在露營環(huán)境中進(jìn)行，時間為每周工作日的早八點(diǎn)到下午五點(diǎn)，持續(xù)時間為八周，針對的對象為五至十五歲的患兒。本項(xiàng)目的目的在于構(gòu)建患兒與同齡人/父母之間的關(guān)系、提高其學(xué)習(xí)成績、增強(qiáng)其自尊心。同時，本項(xiàng)目中還包括了對父母的培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)計劃的參與者被分為年齡配比適當(dāng)?shù)男〗M，每組約十二人，并由五名經(jīng)培訓(xùn)的輔導(dǎo)員對其行為進(jìn)行監(jiān)視。這種分組法可以自然而然地促進(jìn)患兒和同齡人／父母在工作中的交流。每天，夏令營都會開展為時十分鐘的日常營會，進(jìn)行一些關(guān)于榜樣樹立和自我角色認(rèn)知的社會技巧訓(xùn)練。這些訓(xùn)練手法已經(jīng)引起了行為導(dǎo)向治療專家的注意，并已融入了ADHD患兒的基本治療中。此外，小組的劃分還給予孩子們通過集體力量解決問題的機(jī)會。每天，各小組將在教室內(nèi)與教員及其助手進(jìn)行三小時的研討。很多人都認(rèn)為，不止ADHD患兒會出現(xiàn)成績下滑現(xiàn)象。在暑期的幾個月內(nèi)，那些未接受學(xué)校教育的正常兒童也會成績下滑。每天的課堂時間中，有兩個小時是用于作業(yè)的完成、與其他學(xué)生一起完成閱讀訓(xùn)練以及在計算機(jī)系統(tǒng)的輔助下提高自己的學(xué)習(xí)技巧。在第三個小時的分組進(jìn)行的美術(shù)課中，孩子將得

相關(guān)鏈接3.9：暑期治療計劃

得到與同齡人溝通交流的機(jī)會。每天剩余的空閑活動時間中，孩子們將按年齡適當(dāng)分組并進(jìn)行游戲和運(yùn)動。活動中，孩子們將接受技能訓(xùn)練和指導(dǎo)。這些技巧給孩子，尤其是運(yùn)動技能較差的孩子帶來了非常大的價值。這些活動可以提高孩子在同齡人中的地位，增強(qiáng)他們的自尊心。STP的組成部分包括自發(fā)性治療手段和認(rèn)知一行為導(dǎo)向手段。也包括必要時對參加STP的孩子的用藥效果進(jìn)行評價。訓(xùn)練有素的工作人員將準(zhǔn)確記錄孩的相關(guān)反應(yīng)及行為。孩子的父母每天都會得到關(guān)于該項(xiàng)目的反饋報告，并且每周都會舉行培訓(xùn)會，以落實(shí)孩子的家庭行為矯正計劃。關(guān)于ADHD的本質(zhì)及治療方法的研究是STP的一個重要內(nèi)容。屆時，將會發(fā)放載有治療方法的手冊，并在個網(wǎng)站上進(jìn)行宣傳。美國精神病學(xué)會將STP認(rèn)定為干預(yù)方法的典范。2.聯(lián)合療法評估(MTA)研究也稱多模式治療研究（TheMultimodalTreatmentStudyofChild