腹部損傷課件

腹部損傷

第一節(jié)

概論重要性：

A發(fā)生率較高（平時(shí)，各種損傷的0.4-1.8%；戰(zhàn)時(shí)，50%）。原因：面積較大，包含的器官多；缺乏保護(hù)。

B死亡率較高（10%）。原因：出血和感染所以必須及早發(fā)現(xiàn)和正確處理分類

根據(jù)皮膚有無破裂

A開放性腹膜破裂否：非穿透傷穿透傷有無出口：貫通傷盲管傷

B閉合性根據(jù)致傷源的性質(zhì)銳器傷----開放性鈍器傷----閉合性治療性醫(yī)源性損傷，侵入性操作所致病因：由上述的致傷源而定。開放性損傷最容易受損的內(nèi)臟依次是：肝，小腸，胃，結(jié)腸，大血管等；閉合性損傷最容易受損的內(nèi)臟依次是：脾，腎，小腸，肝，腸系膜等。胰，十二指腸，膈，直腸等由于解剖位置較深，故損傷機(jī)率較低。腹部損傷的范圍以及嚴(yán)重程度，損傷什么器官等等問題涉及內(nèi)（即患者自身內(nèi)部器官的情況）外（即病因，致傷的因素）多方面的因素（由其共同決定）（分別描述內(nèi)、外因素的一些可變因素）臨床表現(xiàn)：

可呈現(xiàn)多種多樣。輕者，腹壁的局部癥狀；重者，全身性表現(xiàn)，尤其表現(xiàn)為休克及衰竭狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察。

兩大類表現(xiàn)

實(shí)質(zhì)器官和空腔器官實(shí)質(zhì)器官：以出血為主要的臨床表現(xiàn)形式。出血性休克。癥狀：局部的和全身的。腹痛不太劇烈，持續(xù)性，以及休克的癥狀。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分別提示脾臟和肝臟的損傷。體征：腹膜刺激征相對較輕，但是當(dāng)腹壁有較嚴(yán)重的挫傷、肝臟損傷致較大膽管斷裂、胰腺損傷胰管斷裂胰液入腹腔時(shí)，則腹膜刺激征可能較重。體征最明顯處常是損傷所在部位。腹脹，移濁。各個(gè)部位所產(chǎn)生的血腫所致的包塊。腸鳴弱或消失。泌尿系損傷可有血尿?？涨黄鞴伲阂愿鼓ぱ诪橹饕谋憩F(xiàn)形式。感染性休克。

癥狀：也可表現(xiàn)為全身和局部的異常。劇烈的腹痛，持續(xù)性。早期，化學(xué)性腹膜炎，但上腹部的表現(xiàn)較下腹部重，因消化液的刺激；晚期均會(huì)引起細(xì)菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又較上腹部為重，因含細(xì)菌多。體征：與上述相對應(yīng)的腹膜刺激征的表現(xiàn)。此時(shí)可能發(fā)展更快，所以腸麻痹以及腹脹的表現(xiàn)更突出。氣體溢出所致肝濁音界的縮小或消失。上、下消化道出血所致的嘔血和便血。注意實(shí)質(zhì)器官和空腔器官可同時(shí)受損，多發(fā)損傷（頭，胸，四肢骨折）時(shí)不能有遺漏診斷

依據(jù)癥狀和體征。情況危急者，檢查與治療并行，即刻開展針對心肺和創(chuàng)傷出血的救治。強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場急救。明確三個(gè)問題：有無內(nèi)臟損傷？什么類型的內(nèi)臟損傷？有否多發(fā)傷？有無內(nèi)臟損傷

從大的三個(gè)方面來進(jìn)行判斷1詢問病史；2生命體征和一般性狀的觀察；3體檢。由此獲得一系列的診斷依據(jù)，包括：局部癥狀（腹痛及消化道癥狀），全身表現(xiàn)（出血），腹部體征（望、觸、叩、聽），嘔血、尿血、便血等四個(gè)方面（見書）。具其一者即可診斷。什么類型的內(nèi)臟損傷與前述的基本類同。補(bǔ)充的是，應(yīng)結(jié)合受傷的部位、體征表現(xiàn)最明顯處來確定。下分肋骨骨折應(yīng)考慮到肝臟和脾臟可能受到損傷。有否多發(fā)傷一些重大的傷亡事故和復(fù)雜損傷可能出現(xiàn)。主要有三種：1一個(gè)臟器多處損傷，如肝臟；2腹腔內(nèi)多個(gè)臟器傷；3腹部以外的其他部位的損傷。須提高警惕，有全局觀念。注意點(diǎn)：潛行傷口、內(nèi)外所見損傷不一、切線傷也可能有內(nèi)臟損傷。輔助檢查并非常規(guī)。在明確診斷的情況下應(yīng)該爭取時(shí)間，即刻處理。如果診斷不明確，但是只要有緊急探查的指征，也應(yīng)積極手術(shù)。在全身情況不好的情況下（最多的是休克），應(yīng)積極液體復(fù)蘇，并盡可能地少搬動(dòng)。

輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查，形態(tài)學(xué)檢查，侵入性的穿刺檢查。注意：這些僅是輔助檢查，其價(jià)值低于臨床所見，因其受多種因素的影響，所以必須結(jié)合臨床。三大常規(guī)多只行血尿常規(guī)，以及血尿淀粉酶檢查。尿常規(guī)和血尿淀粉酶有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)器官的損傷，而血常規(guī)的價(jià)值更多地在于進(jìn)一步地去明確診斷（如估計(jì)出血量，炎癥反應(yīng)的程度等）。關(guān)于淀粉酶，要注意時(shí)間性。血清者在發(fā)病2小時(shí)后開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)4-5天；尿淀粉酶在發(fā)作24小時(shí)后開始升高，持續(xù)1-2周。由于其他臟器如胃腸的穿孔及腸系膜血栓形成等也可導(dǎo)致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比較明顯的升高才有診斷急性胰腺炎的意義。Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。B型超聲

方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、準(zhǔn)確。間接的聲像圖，不夠直接。對實(shí)質(zhì)器官（肝脾腎），確診率90%，可發(fā)現(xiàn)1-2cm的血腫（因人而異，不可全信），可發(fā)現(xiàn)包膜連續(xù)性中斷和實(shí)質(zhì)破裂；對腹腔積液，檢出率很高。對氣體（穿孔），有限。X線比較直接。主要用于空腔臟器穿孔，左側(cè)膈疝，腹腔內(nèi)金屬異物的診斷。診斷出血意義不大。

CT

同B超，但價(jià)高。其最大的優(yōu)點(diǎn)在于不受腹腔內(nèi)氣體干擾，對腹膜后的器官（胰腺，胰腺炎時(shí)也如此）、血管損傷的診斷準(zhǔn)確。診斷性腹腔穿刺

意義重大方法：先穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘穿刺點(diǎn)：臍與髂前上脊連線中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處，左右局麻套管針刺入，緩進(jìn)，有落空感。觀察抽吸液，而后送實(shí)驗(yàn)室。注意：陽性肯定，陰性不排除。動(dòng)態(tài)觀察，反復(fù)穿刺。腹腔灌洗術(shù)上述方法的補(bǔ)充方法：穿刺點(diǎn)，腹中線上或遵上述

500-1000ml無菌生理鹽水，倒掛輸入，而后置于床下放出觀察洗液，而后送實(shí)驗(yàn)室。評(píng)價(jià)：診斷性腹腔穿刺臨床多用空針直接穿刺，方便。而腹腔灌洗術(shù)不方便應(yīng)用較少腹腔鏡

對于創(chuàng)傷的檢查有一定意義，而對于疾病的診斷意義更大一些。治療方面在創(chuàng)傷時(shí)較少用。處理

1非手術(shù)治療2手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：

A診斷不明確，但又不夠剖腹探查指征者

B診斷明確，但病情較輕者，但有待于觀察觀察內(nèi)容A一般情況及癥狀B生命體征，P、R、BP，q15-30minC腹部體征，尤其腹膜刺激征的程度和范圍，q30minD血常規(guī)q30-60minE重復(fù)進(jìn)行的穿刺FB超、CT等注意：上述五項(xiàng)是有選擇的，以A、B、C為重點(diǎn)，根據(jù)這三項(xiàng)的變化來決定其他兩項(xiàng)的應(yīng)用。同時(shí)，觀察期間不得隨便搬動(dòng)病人，不用止痛針（闡述原因）治療措施A禁食，必要時(shí)胃腸減壓（穿孔和腹脹）B對癥，支持，抗感染。手術(shù)治療適應(yīng)癥：

A診斷明確的較重的腹腔內(nèi)臟損傷

B在觀察治療期間病情加重，應(yīng)著重客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重和范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)音逐漸減少，消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況惡化（休克和感染征）膈下游離氣體紅細(xì)胞記數(shù)進(jìn)行性下降血壓不穩(wěn)腹穿陽性胃腸出血（嘔血，便血）

簡言之就是，腹部癥狀體征加重、全身情況惡化（休克和感染征），相關(guān)輔助性檢查陽性（X線，穿刺）術(shù)前準(zhǔn)備盡可能有一個(gè)比較好的全身狀況，耐受手術(shù)的能力增強(qiáng)麻醉選擇全麻，有利于呼吸循環(huán)的控制，確保好的麻醉，利于探查切口選擇明確損傷者，就近位置；否則經(jīng)右腹直肌探查切口術(shù)中探查：順序（略）第一節(jié)

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則脾破裂

特征發(fā)病情況在開放性損傷中約為6%（銳器，面積小，且有肋骨保護(hù)），閉合性損傷時(shí)25%（鈍性，面積大）。綜合看，脾是腹部內(nèi)臟中最容易受傷的器官。病理分型中央型、被膜下型、真性。前兩者有可能被吸收，但也有潛在破裂或感染的危險(xiǎn)（傷后1-2周）。臨床真性破裂占85%

上極（韌帶固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少數(shù)發(fā)生在臟面，可能撕裂脾蒂，出血不治。

處理原則上緊急手術(shù)。（出血洶涌時(shí)；脾血回輸可能）。特殊情況：觀察修補(bǔ)保脾脾片移植（小兒）肝破裂

特征發(fā)病情況在各種腹部損傷中占15%病理分型同脾臟臨床與膽道相通，當(dāng)較大的膽管斷裂時(shí)，可能有較重的腹膜炎體征與消化道相通，可能有膽道出血所致的便血、嘔血。中央型容易發(fā)展成肝膿腫（與膽道相通）。處理手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療1暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情控制肝十二指腸韌帶，正常者達(dá)30

分鐘，病肝15分鐘辯明是否有肝靜脈或下腔靜脈破裂出血（控制肝十二指腸韌帶之后仍出血者）

2清創(chuàng)縫合，清除無生機(jī)組織，適合于損傷不太重者3清創(chuàng)性肝切除，適合于損傷嚴(yán)重者，但要注意盡可能保存余肝，以免術(shù)后肝衰4紗布填塞，適合于條件不具備處理時(shí)，以控制出血、爭取時(shí)間轉(zhuǎn)院；以及凝血機(jī)能紊亂時(shí)。注意周圍仍需放引流管2-3根，以防積液感染。時(shí)間：7-15天。手術(shù)治療非手術(shù)治療指征1神志清楚，合作

2血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定BP>90mmHg，P<1003無腹膜炎體征

4B超與CT提示肝損傷輕度（Ⅰ-Ⅱ度）

5無其它內(nèi)臟合并傷注意：必須動(dòng)態(tài)觀察血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（輸液輸血后是否穩(wěn)定）和形態(tài)學(xué)指標(biāo)，積血是否增加、裂傷是否加重（B超、CT）胰腺損傷

特征

發(fā)病情況占腹腔臟器損傷的1-2%，有增加的趨勢（交通傷）死亡率高達(dá)10-20%病理腹膜后器官的損傷特點(diǎn)，包括胰腺各處的損傷（連同腹膜），以及腹膜未破裂時(shí)的各種情況。包括胰腺的挫傷（導(dǎo)致外傷性胰腺炎）臨床根據(jù)被膜是否破裂以及何處破裂（關(guān)系到胰液滲出積聚的位置），出血一般不多，除非傷及胰腺后面的大血管。

被膜未破：診斷延遲，表現(xiàn)不典型，需借助其他手段發(fā)現(xiàn)。警惕是最重要的。此時(shí)可有腰背痛以及胃腸道的一系列癥狀）

被膜已破：若局限于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，則表現(xiàn)為上腹部的癥狀和體征。若進(jìn)入大腹腔，則表現(xiàn)為彌漫性的腹膜炎體征。腹腔液和血清中淀粉酶活性升高有一定的診斷意義，但不絕對，因?yàn)樯舷腊漳c上段的破裂都可導(dǎo)致胰淀粉酶的外漏和入血。

影像學(xué)診斷：B超，CT。處理對于上腹部的外傷，尤其結(jié)合受傷機(jī)制（抵壓傷），均應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能。非手術(shù)治療僅限于胰腺的挫傷（導(dǎo)致外傷性胰腺炎）。手術(shù)治療探查有無，范圍，更重要的是確定有無主胰管的損傷。原則：徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷。手術(shù)方式：簡略胃和十二指腸損傷十二指腸破裂發(fā)病情況占腹腔臟器損傷的3.7-5%病理損傷部位以第二和第三段常見腹膜間位器官。同胰腺，其損傷可以是在腹膜后或腹腔內(nèi)臨床同胰腺注意腹膜后的損傷因延遲診斷而可能導(dǎo)致腹膜后的嚴(yán)重感染（消化道一旦損傷可有腔內(nèi)的出血，也就可表現(xiàn)為嘔血或便血）影像學(xué)診斷：口服造影劑外漏，X線見腹膜后氣體征，CT處理:手術(shù)十二指腸損傷治療成敗的關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)治療手術(shù)探查必須全面腹膜后血腫、膽汁染色、捻發(fā)音是十二指腸損傷的典型表現(xiàn)。當(dāng)只見血腫時(shí)不能放棄對另兩者的除外。十二指腸壁間血腫：保守十二指腸破裂：各種方式。但都應(yīng)該附加減壓手術(shù)，如經(jīng)胃管、胃造口、空腸造口等行病灶近遠(yuǎn)十二指腸減壓，以及膽道減壓。十二指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)，可采用十二指腸息室化或胰十二指腸切除術(shù)。小腸破裂

特征發(fā)病情況因其占據(jù)腹腔大部分空間，故受傷機(jī)會(huì)較多。病理多種損傷方式：裂口、橫斷、密集多處、嚴(yán)重挫傷、系膜受傷臨床腹膜炎：局限性和彌漫性影像學(xué)：少數(shù)有氣腹表現(xiàn)，但是沒有并不能否定小腸穿孔的診斷處理手術(shù)修補(bǔ)或者切除吻合（據(jù)病理表現(xiàn)而定）結(jié)腸破裂

特征發(fā)病情況較小腸的發(fā)病率低病理破口可位于腹腔內(nèi)或者腹膜后臨床腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重（結(jié)腸內(nèi)液體成分少而細(xì)菌多）腹膜后感染處理手術(shù)方式：決定于受傷的嚴(yán)重程度，受傷時(shí)間，局部污染的情況。充分考慮到結(jié)腸壁薄、血供差、含菌量大的特點(diǎn)。

A分二期手術(shù)，一期清創(chuàng)，引流；二期縫合

B一期縫合，近端減壓

C一期縫合。直腸破裂

特征發(fā)病情況低病理腹膜返折上下均可受到損傷臨床腹膜返折以上，同結(jié)腸損傷