兒科傳染病課件

麻疹

一、概述

定義：

麻疹為感受麻毒時(shí)邪引起的急性肺系時(shí)行疾病。以發(fā)熱咳嗽，鼻塞流涕，淚水汪汪，全身發(fā)紅疹及早期出現(xiàn)麻疹粘膜斑為特征。

一、概述

——發(fā)病情況發(fā)病季節(jié)發(fā)病年齡發(fā)病特點(diǎn)順證逆證

隔離期

檢疫期預(yù)后

冬春季節(jié)

6個(gè)月—5歲

出疹后5天，合并肺炎者→10天

良好

逆證、險(xiǎn)證

終身免疫

觀察3周一、概述

——流行病學(xué)傳染源：患者是唯一的傳染源傳播途徑：帶病毒的飛沫通過噴嚏、咳嗽、說話直接傳入呼吸道傳播人群易感性：人類對(duì)麻疹普遍易感，患過一次麻疹后獲持久自動(dòng)免疫流行特征：傳染性極強(qiáng)，過去城市每2～3年流行一次，廣泛使用麻疹減毒活疫苗后，發(fā)病率明顯下降，年齡、季節(jié)明顯變化一、概述

—近年發(fā)病情況發(fā)病高峰季節(jié)后移：2—5月發(fā)病年齡兩極化增多（1）6月以內(nèi)嬰兒、新生兒（2）10歲以上—成人臨床特點(diǎn)（1）未接種疫苗－－典型，10歲后癥狀重，成人易誤診（２）接種疫苗－－輕型麻疹蘊(yùn)于肺衛(wèi)肺失清宣熱毒熾盛

皮疹透出

疹透出齊

肺胃陰傷

初熱期

見形期

恢復(fù)期

順證逆證

麻毒閉肺肺失宣肅體質(zhì)虛弱麻毒壅盛

護(hù)理失宜失治誤治

麻毒熾盛上攻咽喉

麻毒壅盛內(nèi)陷厥陰

麻毒時(shí)邪

口鼻

肺脾

二.病因病機(jī)

二.病因病機(jī)病機(jī)要點(diǎn)：正氣強(qiáng)盛，祛邪外出——順證體質(zhì)虛弱、麻毒壅盛、護(hù)理失宜、失治誤治，正氣不能祛邪外出——逆證三、臨床表現(xiàn)－典型麻疹

1．潛伏期一般10～14天，2．前驅(qū)期(疹前期)3～4天。類似上感①發(fā)熱，多為中度以上發(fā)熱；②咳嗽、流涕、流淚、咽充血，以眼癥狀突出，結(jié)膜炎、眼瞼水腫、淚水增多、畏光、下眼瞼有一條明顯充血橫線（Stimson線），對(duì)診斷麻疹極有幫助。典型麻疹—2．前驅(qū)期③口腔麻疹黏膜斑：系特殊體征，1895費(fèi)拉托夫，1896Koplik.部位：兩側(cè)對(duì)著第一下臼齒的頰黏膜上形態(tài)：1.0mm灰白色小點(diǎn)，外有紅暈出現(xiàn)、消失時(shí)間：發(fā)病后2-3天出現(xiàn)，出疹后2-3天消失臨床意義：早期診斷麻疹。

#注射疫苗者不典型，含服橙汁飲料。

koplik三、臨床表現(xiàn)－典型麻疹3．出疹期發(fā)熱3～4天出疹，體溫更高至39℃～40℃。順序：耳后頸部、面部、軀干及上肢、鼻尖手足心（圖）疹色：紅色—暗紅疹形：紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，壓之褪色（圖）

發(fā)疹順序

耳后發(fā)際

頭面、頸部胸背、軀干手心鼻準(zhǔn)足心三、臨床表現(xiàn)－典型麻疹4．恢復(fù)期

3～4天。全身癥狀減輕：食欲、精神、咳嗽好轉(zhuǎn)，涕淚消失疹退：依出疹順序消退糠麩狀脫屑及棕色色素沉著三、臨床表現(xiàn)－典型麻疹典型麻疹病程小結(jié)燒三天、出三天、收三天、拖拖拉拉再三天。全病程10—14天三臨床表現(xiàn)—非典型麻疹輕癥麻疹多見于在潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或＜8個(gè)月的體內(nèi)尚有母親抗體的嬰兒。發(fā)熱低，上呼吸道癥狀較輕，麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無并發(fā)癥。三臨床表現(xiàn)—非典型麻疹重癥麻疹發(fā)熱高達(dá)40℃以上，中毒癥狀重，伴驚厥，昏迷，常有黏膜出血，如鼻衄、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，皮疹融合呈紫藍(lán)色，稱為黑麻疹，可能是由DIC引起；若皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)。此型患兒死亡率高。三臨床表現(xiàn)—非典型麻疹無疹型麻疹注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型黏膜斑和皮疹，甚至整個(gè)病程中無皮疹出現(xiàn)。此型診斷不易，只有依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。三臨床表現(xiàn)—非典型麻疹異型麻疹為接種滅活疫苗后引起。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無口腔黏膜斑；皮疹從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、面部，呈多形性；常伴水腫及肺炎。國內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。三臨床表現(xiàn)—非典型麻疹成人麻疹由于麻疹疫苗的應(yīng)用，成人麻疹發(fā)病率逐漸增高，與兒童麻疹不同處為：肝損害發(fā)生率高；胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛；骨骼肌痛，包括關(guān)節(jié)和背部痛；麻疹黏膜斑存在時(shí)間長，可達(dá)7天，眼部疼痛多見，但畏光少見。

四、并發(fā)癥

喉炎麻疹病毒本身可導(dǎo)致整個(gè)呼吸道炎癥。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征，嚴(yán)重者可窒息死亡。四、并發(fā)癥肺炎是最常見的并發(fā)癥，麻疹病毒引起間質(zhì)性肺炎，屬原發(fā)性肺炎。常見支氣管肺炎，屬繼發(fā)性肺炎，為細(xì)菌繼發(fā)感染，常見肺炎球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌和嗜血性流感桿菌等。AIDS（艾滋?。┎∪撕喜⒙檎罘窝祝橛衅ふ?，常可致命。四、并發(fā)癥心肌炎較少見，但一過性心電圖改變常見。四、并發(fā)癥麻疹腦炎發(fā)病率約為0.1%～0.2%，多在出疹后2～5天再次發(fā)熱，外周血白細(xì)胞增多；出現(xiàn)意識(shí)改變、驚厥、突然昏迷等癥狀。腦脊液改變?yōu)椋狠p度單核細(xì)胞及蛋白增多，糖正常。病死率達(dá)10%～25%；存活者20%～50%留有運(yùn)動(dòng)、精神或智力上的后遺癥。四、并發(fā)癥亞急性硬化性全腦炎是一種急性感染的遲發(fā)性并發(fā)癥，表現(xiàn)為大腦機(jī)能的漸進(jìn)性衰退，發(fā)病率約為百萬分之一；在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前若干年有典型麻疹史，并完全恢復(fù)。85%起病在5～15歲，開始癥狀很隱匿，有輕微的行為改變和學(xué)習(xí)障礙，隨即智力低下，并出現(xiàn)對(duì)稱性、重復(fù)的肌陣攣，間隔5～10秒；隨疾病進(jìn)展，肌陣攣消失，出現(xiàn)其他各種異常運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能障礙，有共濟(jì)失調(diào)、視網(wǎng)膜病、視神經(jīng)萎縮等；最后發(fā)展至木僵、昏迷、自主功能障礙、去大腦強(qiáng)直等。病程快慢不一，大部分病人在診斷后1～3年死亡，個(gè)別能存活10年以上。

四、并發(fā)癥嬰兒易并發(fā)消化不良。體質(zhì)素弱及營養(yǎng)不良小兒可發(fā)生各種口炎及維生素A缺乏所致的干眼病等。各種急性傳染病如百日咳、白喉、水痘、猩紅熱及呼吸道病毒感染等，都有可能在麻疹出疹期及恢復(fù)期中合并發(fā)生，要經(jīng)常加以注意。特別要警惕體內(nèi)原發(fā)潛伏的結(jié)核病灶重趨活動(dòng)惡化，可發(fā)展為粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。

各種變態(tài)反應(yīng)性疾病，如腎病綜合癥、哮喘病和濕疹，在麻疹期內(nèi)都可緩解，但疹褪后癥狀大都復(fù)發(fā)。五、臨床診斷1.病史

易感兒，在流行季節(jié)，有接觸史2.癥狀初起有發(fā)熱，流涕，咳嗽等類似感冒的癥狀五、臨床診斷2.癥狀

發(fā)熱3～4天后出疹，熱盛疹出，按序透發(fā)，經(jīng)3～4天出齊疹透后發(fā)熱漸退，皮疹收沒，皮膚糠麩樣脫屑、色素沉著五、臨床診斷3、皮疹特點(diǎn)

紅色斑丘疹，疹間皮色正常

邪毒深重—紫暗，稠密融合成片

邪毒內(nèi)陷—皮疹驟沒，或疹稀色淡五、臨床診斷4.血象：可見白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞比例增高。非典型麻疹患者嗜酸性粒細(xì)胞增多5.早期口腔粘膜或鼻咽拭子涂片找到多核巨細(xì)胞，有助于診斷6.

雙份血清抗體滴度超過4倍或>1：160可確診

六、鑒別診斷幾種出疹性疾病鑒別表病名

麻疹幼兒急疹

風(fēng)疹

猩紅熱藥疹潛伏初期癥狀出疹與發(fā)熱關(guān)系特殊體征皮疹特點(diǎn)周圍血象6～12天發(fā)熱，咳嗽，流涕，淚水汪汪發(fā)熱3～4天出疹，出疹時(shí)發(fā)熱更高麻疹黏膜斑玫瑰色丘疹自耳后發(fā)際→額面、頸部→軀干→四肢，3天左右出齊。疹退后遺留棕色色素斑、糠麩樣脫屑白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞升高7～17天突然高熱，一般情況好發(fā)熱3～4天出疹，退熱出疹無玫瑰色斑疹或斑丘疹，較麻疹細(xì)小，發(fā)疹無一定順序，疹出后1～2天消退。疹退后無色素沉著，無脫屑白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞升高5～25天發(fā)熱，咳嗽流涕，枕部淋巴結(jié)腫大發(fā)熱1～2天出疹耳后，枕部淋巴結(jié)腫大玫瑰色細(xì)小斑丘疹自頭面→軀干→四肢，24小時(shí)布滿全身。疹退后無色素沉著，無脫屑白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞升高1～7天發(fā)熱，咽喉紅腫原發(fā)病癥狀化膿疼痛發(fā)熱數(shù)小時(shí)～1天無發(fā)熱，有用出疹，出疹時(shí)熱高藥史環(huán)口蒼白圈，草莓舌，帕氏線細(xì)小紅色丘疹，皮疹與用藥有皮膚猩紅，自頸關(guān)，常反復(fù)出、腋下、腹股溝現(xiàn)，癢感明顯處開始，2～3天摩擦及受壓部遍布全身。疹退位多。皮疹呈后無色素沉著，斑丘疹、皰疹有大片脫皮腥紅熱樣皮疹蕁麻疹白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高鑒別診斷l(xiāng).感冒

2.幼兒急疹風(fēng)疹風(fēng)疹風(fēng)疹

鑒別診斷猩紅熱(遠(yuǎn)看一片紅赤，近看粒?？蓴?shù)）麻疹猩紅熱猩紅熱猩紅熱猩紅熱猩紅熱七、辨證論治辨證要點(diǎn)治療原則分型論治辨證要點(diǎn)—辨順逆順證：身熱不甚，常有微汗，神氣清爽，咳嗽而不氣促。3～4天后出疹，耳后發(fā)際—頭面頸部—胸背腹部—四肢—鼻準(zhǔn)、手足心。色澤紅潤分布均勻，無并發(fā)癥，3天透齊，嗣后依次消退，熱退咳減，精神轉(zhuǎn)佳，胃納漸增，漸趨康復(fù)。辨證要點(diǎn)—辨順逆逆證：出疹：疹出不暢或疹出即沒，或疹色紫暗。體溫：高熱不降，或初熱期至見形期體溫當(dāng)升不升，或身熱驟降，肢厥身涼者。其他癥狀：并見咳劇喘促，痰聲轆轆；或聲音嘶啞，咳如犬吠；或神昏譫語，驚厥抽風(fēng)；或面色灰青，四肢厥冷，脈微欲絕。治療原則

順證—辛涼透表，清熱解毒，養(yǎng)陰清熱初熱期—辛涼透表，清宣肺衛(wèi)見形期—清熱解毒，佐以透發(fā)恢復(fù)期—養(yǎng)陰生津，清解余邪治療原則

逆證—以清熱解毒為總治則。麻毒閉肺—佐以宣肺化痰；熱毒攻喉—佐以利咽消腫；邪陷心肝—佐以熄風(fēng)開竅；心陽虛衰—急以溫陽固脫。治療重點(diǎn)

麻為陽毒，以透為順，以清為要

初期：辛平、辛涼重于辛溫

注意三禁—

禁滋補(bǔ)、禁升提、禁固澀

透發(fā)“麻喜清涼”

“麻不厭透”

分型論證—順證

初熱期證候（1）熱、咳、涕、淚（2）麻疹粘膜斑（3）舌脈：舌苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。治法辛涼透表，清宣肺衛(wèi)。方藥宣毒發(fā)表湯加減。

分型論證—順證

出疹期

證候（1）全身癥狀加重（2）出疹（順序、疹色、疹形）（3）舌脈：舌紅苔黃，脈洪數(shù)治法清涼解毒，佐以透發(fā)。方藥清解透表湯加減。分型論證—順證

恢復(fù)期證候（1）全身癥狀減輕（2）退疹（順序、顏色）（3）脫屑、色素沉著（4）舌脈：舌紅少津苔薄凈，脈細(xì)軟或細(xì)數(shù)。治法養(yǎng)陰益氣，清解余邪。方藥沙參麥冬湯加減。蘊(yùn)于肺衛(wèi)肺失清宣熱毒熾盛

皮疹透出

疹透出齊

肺胃陰傷

初熱期

見形期

疹后期

順證麻疹辨治小結(jié)

辛涼透表清宣肺衛(wèi)清熱解毒佐以透發(fā)

養(yǎng)陰生津清解余邪

宣毒發(fā)表湯加減

清解透表湯加減

沙參麥冬湯加減

清營湯加減

利咽消腫

麻毒閉肺麻毒攻喉

邪陷心肝

高熱煩躁咳嗽氣促鼻翼煽動(dòng)喉間痰鳴

咽喉腫痛咳聲重濁狀如犬吠喉間痰鳴吸氣困難

高熱不退煩躁譫妄甚則神昏抽搐

疹點(diǎn)紫暗或隱沒

疹點(diǎn)密集成片，色澤紫暗

清熱解毒宣肺化痰

熄風(fēng)開竅麻杏石甘湯加減

清咽下痰湯加減

逆證八、西醫(yī)治療治療原則加強(qiáng)護(hù)理、對(duì)癥治療、預(yù)防感染八、西醫(yī)治療-護(hù)理1.不封窗2.不封眼3.不忌嘴4.不窩痧八、西醫(yī)治療-對(duì)癥治療1．高熱時(shí)物理降溫為主，亦可用小量退熱劑。2．煩躁不安時(shí)可給與苯巴比妥類藥物。3．咳嗽劇烈時(shí)給與鎮(zhèn)咳祛痰藥。4.繼發(fā)細(xì)菌感染用抗生素5.VitA:八、西醫(yī)治療-治療并發(fā)癥1．肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染，先用青霉素或紅霉素，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及痰液細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)選用合適的抗生素。如系其他病毒所致，可使用病毒唑，用中西醫(yī)結(jié)合治療八、西醫(yī)治療-治療并發(fā)癥2．喉炎敏感抗生素、糖皮質(zhì)激素（潑尼松或地塞米松）。嚴(yán)重呼吸道梗阻者，立即吸氧，必要時(shí)氣管切開。八、西醫(yī)治療-治療并發(fā)癥３.麻疹腦炎按病毒性腦炎治療，以對(duì)癥支持為主．九.預(yù)防

隔離患者切斷傳播途徑增強(qiáng)人群免疫力１.自動(dòng)免疫２.被動(dòng)免疫課后思考題（作業(yè)）1、簡述麻疹的臨床表現(xiàn)。2、麻疹的中醫(yī)辨證分幾型？各型的治法、選方如何？

流行性腮腺炎

概述

定義：流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎時(shí)邪引起的急性傳染病。臨床以發(fā)熱，一側(cè)或兩側(cè)耳下腮部腫大，疼痛為主要特征。

概述—發(fā)病情況1．發(fā)病季節(jié)：四季均可發(fā)病，冬春易流行。2．發(fā)病年齡：多發(fā)于15歲以下兒童，年輕成人亦可發(fā)病。1歲以內(nèi)嬰兒很少發(fā)病。3．傳染性及免疫力：傳染性強(qiáng)，患病后（包括隱性感染者）可獲得終身免疫力。4．預(yù)后：一般預(yù)后良好，少數(shù)邪盛正虛者，可產(chǎn)生變證（內(nèi)陷厥陰，毒竄睪腹），既使出現(xiàn)變證，預(yù)后也不嚴(yán)重。概述—命名流行性腮腺炎中醫(yī)稱為痄腮。民間又稱為“鸕鶿瘟”“哈蟆瘟”、“大頭瘟”。風(fēng)溫邪毒

壅阻膽經(jīng)

凝滯腮頰

腮部漫腫疼痛

（腮腺炎病毒）

內(nèi)竄肝經(jīng)

常證

邪陷心肝

引睪竄腹

昏迷、抽搐睪丸腫痛少腹疼痛變證

病因病機(jī)西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)理病原——流行性腮腺炎病毒機(jī)理：流行性腮腺炎病毒上呼吸道并增殖局部炎癥和免疫反應(yīng)增殖的病毒入血病毒血癥播散入腮腺、頜下腺、性腺、胰腺、乳腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒再度增殖再入血引起炎癥不同癥狀。臨床表現(xiàn)潛伏期8～30天，一般2～3周。前驅(qū)期癥狀一般較輕，可有輕、中度體溫升高，頭痛、肌痛、全身不適及納差。臨床表現(xiàn)腮腺腫大:前驅(qū)期后1～2天腮部腫痛，常一側(cè)先腫，2～3天后對(duì)側(cè)亦腫，或僅有頜下腺腫而無腮腺腫大。腮腺腫大是以耳垂為中心的漫腫，邊緣不清，觸之有彈性感，張口、咀嚼特別是吃酸性食物時(shí)疼痛加重。腫痛在3～5天達(dá)到高峰，一周左右消退。并發(fā)癥1．腦膜腦炎

男女之比3～5：1。發(fā)病機(jī)制：①是腮腺炎病毒感染神經(jīng)元；②是感染后腦炎伴有脫髓鞘病變。臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嗜睡、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐等。腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)大多<500×106/L，亦有1000×106/L者，以淋巴為主，蛋白正?；蛟龈?，糖及氯化物正常。一般預(yù)后良好，大多1～2周內(nèi)恢復(fù)。腦炎可能留下永久的后遺癥或死亡。并發(fā)癥2．睪丸炎青春期男孩發(fā)病率為14％～35％，最小3歲。多發(fā)于腮腫后3～10天。臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、下腹痛，患側(cè)睪丸明顯腫痛、觸痛，30％～40％受累睪丸發(fā)生萎縮，13％生育受損，但不育少見。可伴附睪炎。并發(fā)癥3．卵巢炎青春期女性患者有7％可發(fā)生卵巢炎。表現(xiàn)有發(fā)熱、嘔吐、下腹疼痛及壓痛，但不影響日后生育功能。并發(fā)癥4．胰腺炎發(fā)于年長兒，見于腮腫后3～4天，亦有不伴腮腺腫大者。主要表現(xiàn)為體溫驟升、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘及中上腹劇痛。局部腹肌緊張及壓痛。血清淀粉酶升高，血清脂肪酶升高。多數(shù)一周內(nèi)恢復(fù)。偶見腮腺炎后幾周內(nèi)出現(xiàn)糖尿病。實(shí)驗(yàn)室檢查１.血象白總分多數(shù)正常。２.淀粉酶急性期血清及尿淀粉酶升高，其值與腮腺腫脹成正比。合并胰腺炎者升高更明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查３．血清學(xué)檢查用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或檢測抗V和抗S兩種抗體，S抗體早期陽性率75％，為近期感染證據(jù)，6～12個(gè)月漸下降；V抗體起病后1個(gè)月達(dá)高峰，維持6個(gè)月，以后漸下降，2年后達(dá)到低水平并持續(xù)存在。４．病原學(xué)檢查

PCR檢測簡單、易行。診斷１．發(fā)病前２～３周有流行性腮腺炎接觸史。２．發(fā)熱，以耳垂為中心的漫腫，邊緣不清，觸之有彈性感，壓痛明顯。腮腺管口紅腫。３．血象白細(xì)胞總數(shù)可正常，或稍降低或稍增高，淋巴細(xì)胞可相對(duì)增加。４．血清、尿淀粉酶增高。５．可疑病例作血清學(xué)檢查及病原學(xué)檢查。鑒別診斷１．淋巴結(jié)炎腫痛不以耳垂為中心，腫塊邊緣清楚，質(zhì)地較堅(jiān)硬。２．化膿性腮腺炎腮腺部位劇痛及觸痛，腮腺管濃液流出。白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。３．其他病毒性腮腺炎流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒等也可引起腮腺炎，可依靠病原學(xué)抗體檢測鑒別。辨證論治—治療原則常證：以清熱解毒，消腫散結(jié)為主。病初溫毒在表，須配合疏風(fēng)解表。熱毒壅結(jié)者，以清熱解毒為主。腮腫硬結(jié)明顯者，治療軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒。變證：邪陷心肝—熄風(fēng)開竅，毒竄睪腹—清肝瀉火。應(yīng)配合外治法，促進(jìn)局部消腫止痛分型論治—常證1．溫毒在表證候微熱惡寒，咽紅、咽痛、納差。以耳垂為中心腮部漫腫疼痛，壓之有彈性感，咀嚼不便。舌尖紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫。方藥銀翹散加減。分型論治—常證2.熱毒蘊(yùn)結(jié)證候壯熱不退，頭痛，煩躁，口渴引飲，咽部紅腫，食欲不振，時(shí)有嘔吐。腮部漫腫，疼痛拒按。尿少黃赤，大便干結(jié)。舌紅苔黃，脈數(shù)有力。治法清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。方法普濟(jì)消毒飲加減。分型論治—變證1．邪陷心肝證候腮部腫脹，或腮腫已消，壯熱不退、頭痛、嘔吐、嗜睡、頸強(qiáng)。甚至神昏抽風(fēng)。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法清熱解毒，熄風(fēng)開竅。方藥涼營清氣湯加減。

分型論治—變證2．毒竄睪腹證候腮腫，或腫脹漸退，男性睪丸腫痛，女性少腹疼痛，疼甚者拒按。舌質(zhì)偏紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法清瀉肝火，活血止痛。方藥龍膽瀉肝湯加減。其他治法1.鮮地龍加白糖、鮮仙人掌（去刺）、鮮馬齒莧、任選一種。搗爛外敷腮部，qd,適用于腮部腫痛。2.如意金黃散、紫金錠、青黛散，任選一種，以水或醋調(diào)勻后外敷腮部，qd,適用于腮部腫痛。3．燈火灸法：取患側(cè)角孫穴，用1支火柴點(diǎn)燃，迅速按于角孫穴上（火即自滅）?；鹁暮缶植科つw呈白色，或發(fā)紅，別無不適，qd。西醫(yī)治療—一般治療1．休息應(yīng)臥床休息2．飲食多飲水，以流質(zhì)半流質(zhì)和營養(yǎng)豐富的食物為宜，不給酸性等刺激唾液分泌的食物。西醫(yī)治療—抗病毒1.干擾素（試用），似可加速消腫，縮短熱程。2.病毒唑：早期靜滴，5—7天西醫(yī)治療—對(duì)癥治療1.腦膜腦炎按病毒性腦炎常規(guī)治療。2.睪丸炎給解熱止痛藥，睪丸局部冰敷，睪丸托托之，中劑量激素3-7天，sos3.急性胰腺炎可暫禁飲食，應(yīng)用對(duì)癥治療及支持療法。4.嚴(yán)重嘔吐者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分及電解質(zhì)。預(yù)防1.隔離病人至腮腺腫脹完全消退。2.主動(dòng)免疫

14m常規(guī)接種減毒腮腺炎活疫苗或麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎三聯(lián)疫苗。3.被動(dòng)免疫未曾患過本病的兒童，可給予腮腺炎免疫γ球蛋白，效果較好。課后思考題（作業(yè)）流行性腮腺炎中醫(yī)治療原則是什么？常證分哪幾型，各型的治法及選方如何？

猩紅熱

【概述】一、定義：感受猩紅熱時(shí)邪（A組乙型溶血鏈球菌）引起的急性傳染病。臨床以①發(fā)熱、②咽喉腫痛或伴腐爛，③全身布發(fā)猩紅色皮疹，④疹后脫屑脫皮為特征。【概述】二、發(fā)病情況1、季節(jié)：一年四季都可發(fā)病，但以冬春季節(jié)多見。多發(fā)生在溫帶。2、年齡：任何年齡均可發(fā)病，尤多見于2～8歲小兒。3、少數(shù)患兒病后1～5周可并發(fā)水腫、心悸、痹證等疾病。4、預(yù)后：從抗生素問世以來，重型患者少見，故若能早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，一般預(yù)后良好。

【概述】三、命名：猩紅熱屬中醫(yī)“丹痧”范疇，因本病有咽喉腫爛一癥，故又稱“爛喉丹痧”，其傳染性較強(qiáng)，且在過去醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)時(shí)期有較多的死亡率，故又稱“疫痧”“疫疹”?！静∫虿C(jī)】猩紅熱時(shí)邪

邪郁肺衛(wèi)

衛(wèi)為邪郁——發(fā)熱，微惡風(fēng)寒邪入氣分邪入營血邪毒入里—蘊(yùn)于肺胃——咽喉紅腫

正盛邪實(shí)——壯熱、口渴

熱毒灼喉——咽喉糜爛

熱毒外竄——肌膚丹痧顯露

疹后陰傷

午后低熱口干唇燥皮膚脫皮舌絳干燥，起刺楊梅舌

心肝俱病—神昏驚厥

營血熱熾，痧疹密布邪毒傷及心氣—心悸邪毒流竄關(guān)節(jié)—關(guān)節(jié)紅腫灼熱余邪內(nèi)歸肺脾腎－水腫

【現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)】現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)：本病為感染A族溶血鏈球菌引起。其可引起三種病變：炎癥性病變：中毒性病變：變態(tài)反應(yīng)性病變：引起多處感染灶。如扁桃體、咽喉、肺炎、中耳炎等。全身中毒癥狀引起。發(fā)熱、頭痛、皮疹等。最后表皮死亡脫落。發(fā)病2～3周出現(xiàn)風(fēng)濕熱、腎炎的等疾病?！九R床表現(xiàn)】一、普通型：屬典型病例，分3期。1．前驅(qū)期起病急，發(fā)熱、頭痛、咽痛及全身不適。體溫38～40℃。扁桃體明顯充血水腫，可有膿性分泌物。病初舌為白草莓舌。以后為紅草莓舌。頜下及頸淋巴結(jié)腫大并有壓痛。【臨床表現(xiàn)】一、普通型：2．出疹期皮疹在發(fā)熱第二天出現(xiàn)，先從頸部、腋下和腹股溝開始出現(xiàn)，于24小時(shí)內(nèi)布滿全身。皮疹特點(diǎn)是，在全身皮膚彌漫性充血潮紅的基礎(chǔ)上，有均勻、密集的紅色細(xì)小皮疹廣泛分布（遠(yuǎn)看一片紅赤，近看粒?？蓴?shù)），呈雞皮樣，觸之有砂紙感。環(huán)口蒼白圈、帕氏線、貧血性劃痕。

【臨床表現(xiàn)】一、普通型：3．恢復(fù)期體溫漸降至正常，一般情況好轉(zhuǎn)，皮疹按出疹順序于3～4天內(nèi)消退。疹退1周后開始脫皮，脫皮程度與出疹程度一致，輕者為糠屑樣，重者則大片脫皮，一般2～4周脫凈，個(gè)別患兒脫皮可持續(xù)6～8周。脫皮后不留色素沉著?！九R床表現(xiàn)】二、輕型發(fā)熱、咽炎及皮疹均輕微，無草莓舌，易被漏疹，常因發(fā)病1周后脫皮或并發(fā)急性腎炎，風(fēng)濕熱等時(shí)才被回顧診斷?！九R床表現(xiàn)】三、重型

又稱中毒型，除上述癥狀外，全身中毒癥狀重，并出現(xiàn)不同程度的嗜睡、煩躁或意識(shí)障礙，常并發(fā)化膿性腦膜炎、肺炎、敗血癥等；甚至可發(fā)生中毒性休克、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。近年來本型已很少見?！九R床表現(xiàn)】四、外科型

細(xì)菌從損傷的皮膚侵入，故無咽炎及草莓舌，而有局部皮膚急性化膿性病變，皮疹亦首先出現(xiàn)在傷口周圍，然后蔓延至全身。局部淋巴結(jié)可腫大，有壓痛?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高咽拭子培養(yǎng)：ASO：2～3周升高。尿常規(guī)：反復(fù)定期檢查?！驹\斷及鑒別診斷】

一、診斷1．起病急，突然高熱，咽部紅腫疼痛，并可化膿。2．在起病12～36小時(shí)內(nèi)，開始出現(xiàn)皮疹，先于頸、胸、背及腋下、肘彎等處，迅速蔓延全身，其色鮮紅細(xì)小，并于環(huán)口蒼白和草莓舌。3．皮疹出齊后1～2天，身熱、皮疹漸退，伴脫屑或脫皮。4．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。（2）咽拭子培養(yǎng)有溶血性鏈球菌?！驹\斷及鑒別診斷】二、鑒別疹斷

1．幾種出疹性疾病鑒別

病名麻疹幼兒急疹風(fēng)疹

猩紅熱藥疹潛伏初期癥狀出疹與發(fā)熱關(guān)系特殊體征皮疹特點(diǎn)周圍血象6～12天發(fā)熱，咳嗽，流涕，淚水汪汪發(fā)熱3～4天出疹，出疹時(shí)發(fā)熱更高麻疹黏膜斑玫瑰色丘疹自耳后發(fā)際→額面、頸部→軀干→四肢，3天左右出齊。疹退后遺留棕色色素斑、糠麩樣脫屑白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞升高7～17天突然高熱，一般情況好發(fā)熱3～4天出疹，退熱出疹無玫瑰色斑疹或斑丘疹，較麻疹細(xì)小，發(fā)疹無一定順序，疹出后1～2天消退。疹退后無色素沉著，無脫屑白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞升高5～25天發(fā)熱，咳嗽流涕，枕部淋巴結(jié)腫大發(fā)熱1～2天出疹耳后，枕部淋巴結(jié)腫大玫瑰色細(xì)小斑丘疹自頭面→軀干→四肢，24小時(shí)布滿全身。疹退后無色素沉著，無脫屑白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞升高1～7天發(fā)熱，咽喉紅腫原發(fā)病癥狀化膿疼痛發(fā)熱數(shù)小時(shí)～1天無發(fā)熱，有用出疹，出疹時(shí)熱高藥史環(huán)口蒼白圈，草莓舌，帕氏線細(xì)小紅色丘疹，皮疹與用藥有皮膚猩紅，自頸關(guān)，常反復(fù)出、腋下、腹股溝現(xiàn)，癢感明顯處開始，2～3天摩擦及受壓部位多。皮疹遍布全身。疹退呈斑丘疹、皰后無色素沉著，疹、腥紅熱有大片脫皮樣皮疹、蕁麻疹

白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高【診斷及鑒別診斷】二、鑒別疹斷2．金黃色葡萄球菌感染有些金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生紅疹毒素，引起猩紅熱樣皮疹。其皮疹比猩紅熱皮疹消退快，而且退疹后無脫皮現(xiàn)象，皮疹消退后全身癥狀不減輕。咽拭子、血培養(yǎng)可得金黃色葡萄球菌。【診斷及鑒別診斷】二、鑒別疹斷3.川崎病可有草莓舌、猩紅熱樣皮疹或多形性紅斑皮疹，兩者不同點(diǎn)是：川崎病嬰兒多見持續(xù)高熱1～3周。眼結(jié)膜充血，唇紅皸裂。手足出現(xiàn)硬性水腫，掌、跖及指趾端潮紅，持續(xù)10天左右始退，于甲床皮膚交界處出現(xiàn)特征性指、趾端薄片狀或膜狀脫皮。有時(shí)可引起冠狀動(dòng)脈病變。青霉素治療無效。

【辨證論治】

治療原則分型論治治療原則

以清熱解毒，清利咽喉為主，結(jié)合邪之所在而辨證論治。病初邪在表，宜辛涼宣透，解表利咽；病中邪惡在里，宜清氣涼營，解毒利咽；恢復(fù)期邪退陰傷，宜養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。分型論治—1．邪侵肺衛(wèi)證候發(fā)熱驟起，頭痛畏寒，灼熱無汗，咽喉紅腫疼痛，或乳蛾紅腫，上有白腐，常影響吞咽，上腭有粟粒樣紅疹。皮膚潮紅，可見丹痧隱隱。舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)有力。治法辛涼宣透，清利咽喉。方藥解肌透痧湯加減。分型論治—2．毒熾氣營證候壯熱不退，煩躁不寧，面赤口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐。皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如瘀點(diǎn)。疹由頸、胸開始，繼則彌漫全身，壓之退色，見疹后約1～2天舌苔黃糙，舌質(zhì)起紅刺，3～4天后，舌苔剝脫，舌面光紅起刺，狀如草莓，脈數(shù)有力。治法清氣涼營，瀉火解毒。方藥涼營清氣湯加減。分型論治—3．疹后陰傷證候丹痧布齊后1～2天，身熱漸退，皮疹漸收，咽部疼痛糜爛漸減輕?；虬橛懈煽?，或見低熱，唇干燥，食欲不佳，舌紅少津，苔剝脫，脈細(xì)數(shù)。約一周后開始皮膚脫屑、脫皮。治法養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。方藥沙參麥冬湯加減。【西醫(yī)治療】1．一般治療（1）急性期應(yīng)臥床休息，供給充分的水分、維生素。（2）高熱不退可采用物理降溫，采用溫濕敷或35%酒精擦浴。（3）脫屑時(shí)皮膚搔癢可用爐甘石洗劑局部外擦。

【西醫(yī)治療】2．抗生素治療（1）青霉素：為首選藥物。輕癥5～10

萬U/kg·d，分2次，肌肉注射或靜脈滴注。重癥20萬U/kg·d，分2

次，靜脈滴注。（2）紅霉素或第一代頭孢菌素，青霉素過敏者可選用。但最近報(bào)道紅霉素已有20%～40%耐藥?！疚麽t(yī)治療】3．支持療法重型患兒可輸血漿或全血，8～10ml/kg·d。可起到中和毒素，增加機(jī)體抵抗力作用。

【預(yù)防

】1．隔離傳染源猩紅熱病人或患急性化膿性咽扁桃體炎病人都是傳染源，均需隔離至咽拭子培養(yǎng)陰性時(shí)。2．切斷傳播途徑流行期間，禁止小兒去公共場所，接觸病人要戴口罩，對(duì)病人的污染物、分泌物及時(shí)消毒處理?！绢A(yù)防

】3．保護(hù)易感者對(duì)密切接觸病人的易感者可肌肉注射青霉素或口服復(fù)方新諾明3～5天，也可肌注1次長效青霉素60～120萬單位；在流行期間，對(duì)兒童集體場所經(jīng)常進(jìn)行消毒。易感兒童可口服板藍(lán)根、大青葉等清熱解毒中藥煎劑。均有預(yù)防作用。課后思考（作業(yè)）1、簡述猩紅熱的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況。2、猩紅熱中醫(yī)辨證分哪些類型？各型的治法和選方如何？

水痘

【概述】一、定義是由水痘時(shí)邪（水痘帶狀皰疹病毒）引起的急性發(fā)疹性時(shí)行疾病，以發(fā)熱,皮膚粘膜分批出現(xiàn)瘙癢性斑丘疹、皰疹、結(jié)痂且各期皮疹同時(shí)存在為特征。因其皰疹內(nèi)含有水液，性狀橢圓、狀如豆粒，故稱水痘。

【概述】二、發(fā)病情況：

①季節(jié)：四季可見，冬春多發(fā)，主要通過呼吸道飛沫和接觸傳染。傳染性很強(qiáng)（舉例）。②年齡：任何年齡均可，6～9歲多見。③傳染性及免疫力：傳染性極強(qiáng)，一次感染后，可獲持久免疫，再次感染者極少。④預(yù)后：大多預(yù)后良好，不留瘢痕。并發(fā)腦炎者預(yù)后差，15%有后遺癥，死亡率5~15%?！靖攀觥咳⒚核皇滓娪谀纤蔚摹缎盒l(wèi)生總微論方》。還有水花、水皰、膚疹、水喜等別名?！静∫虿C(jī)】感受風(fēng)熱時(shí)邪

邪郁肺脾（衛(wèi)表）與內(nèi)濕相搏

肺衛(wèi)表證：邪毒外泄：疹色紅潤,皰漿清亮

邪毒入里嬏灼氣營

氣分證：外透：疹色紫暗,皰漿混濁邪毒熾盛正氣不足內(nèi)陷心肝：昏迷、抽搐邪毒閉肺：發(fā)熱、咳嗽、氣急西醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起水痘的病原體是水痘—帶狀皰疹病毒，即人類皰疹病毒3型。主要通過飛沫、空氣呼吸道傳染，也可通過接觸病人皰疹內(nèi)的皰漿感染。病毒首先在呼吸道內(nèi)增殖，然后進(jìn)入血液產(chǎn)生病毒血癥，引起皮膚及黏膜損害而發(fā)病。病毒侵入血中為間歇性，臨床表現(xiàn)為分批出現(xiàn)皮疹。

【臨床表現(xiàn)—典型水痘

】起病多較急，皮疹呈向心性分布，分批出現(xiàn)，一般3~6天內(nèi)出現(xiàn)2~3批，可多達(dá)5批，丘疹、皰疹及痂蓋同時(shí)存在。3~4天后皰疹漸干，結(jié)成痂蓋，后痂蓋脫落，不留疤痕；皰疹常有癢感，少數(shù)較重患兒有痛感，若搔破受感染，可留輕度凹痕；黏膜疹可出現(xiàn)在口腔、結(jié)膜、生殖器等處，易破裂形成淺潰瘍，容易愈合?！九R床表現(xiàn)—重證水痘

】多發(fā)于免疫功能受損或惡性病患兒，體溫在出疹1周后仍可高達(dá)40℃~41℃；皮疹常呈離心性分布，水皰疹有臍眼，偶可為出血性，第1周末可發(fā)生暴發(fā)性紫癜，伴有壞疽，甚至出現(xiàn)敗血病。正在用腎上腺皮質(zhì)激素治療的患兒，如果感染水痘，可以擴(kuò)散和壞死，甚至死亡?！九R床表現(xiàn)—先天性水痘

】

孕婦患水痘時(shí)可累及胎兒。水痘發(fā)生在妊娠頭3~5個(gè)月，則多發(fā)生先天性畸形，以出生體重低、瘢痕性皮膚病變、頭小畸型、驚厥、小眼畸形、白內(nèi)障、腸梗阻等為臨床特點(diǎn)，——胎兒性水痘綜合征，患兒多于1歲內(nèi)死亡，存活者留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；孕婦臨產(chǎn)前21天內(nèi)發(fā)生水痘，新生兒可患先天性水痘，如出生后3~4天開始出現(xiàn)水痘癥狀，病勢兇險(xiǎn)，死亡率可高達(dá)25%~30%。如發(fā)病在生后5~10天，則病情較輕?！静l(fā)癥】1．皮膚繼發(fā)感染最常見有膿皰瘡、蜂窩組織炎等。2．水痘肺炎小兒較成人少，臨床癥狀恢復(fù)迅速，X線改變可持續(xù)6~12周，偶有死亡病例。3．血小板減少常有皮膚黏膜出血，暴發(fā)性紫癜即與血小板減少有關(guān)，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，預(yù)后不良?！静l(fā)癥】4．神經(jīng)系統(tǒng)腦炎：水痘腦炎常于出疹后數(shù)日出現(xiàn)，發(fā)病率1‰，病情較麻疹腦炎輕，約80%全愈，15%出現(xiàn)后遺癥，死亡率5%~15%。尚可并發(fā)多發(fā)性神經(jīng)根炎、橫斷性脊髓炎、面神經(jīng)癱瘓、視神經(jīng)炎和下丘腦綜合癥等。【并發(fā)癥】5．少數(shù)可并發(fā)心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、肝炎、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、瑞氏綜合征等。【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象大多正常，偶有輕度白細(xì)胞升高。病毒分離使用PCR技術(shù)檢測病毒抗原，陽性率較高?！驹\斷】1．起病2~3周前有水痘接觸史。2．初起發(fā)熱，1~2天內(nèi)出現(xiàn)紅色斑丘疹，向心分布，很快成為皰疹，周圍有紅暈，繼而結(jié)成痂蓋脫落，不留瘢痕。3．皮疹分批出現(xiàn)，丘疹、皰疹、干痂同時(shí)并見。4．實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷。【鑒別診斷】

膿皰瘡系鏈球菌感染所致，俗稱黃水瘡。多發(fā)生于夏天炎熱季節(jié)，皰疹較大，皰壁較薄，內(nèi)含膿液，不透亮，容易破潰，破潰后隨膿液流溢而蔓延附近皮膚而發(fā)，離心分布。（圖）【鑒別診斷】水疥即丘疹養(yǎng)蕁麻疹，好發(fā)于下肢伸面，呈風(fēng)團(tuán)樣丘疹，根基硬結(jié)，疹上可有針尖