關于血壓測量的一些問題

關于血壓測量的一些問題

自2005年新年伊始，美國心臟病協(xié)會（aha）發(fā)布了新版本的“人和實驗動物血壓測量”。該建議再次肯定了水銀柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金指標”。袖帶聽診法已有100年的臨床應用經(jīng)驗,是所有臨床科室重要的測量之一,然而建議明確指出:血壓測量是執(zhí)行得“最不準確”的測量之一。“最不準確”的原因,既有袖帶聽診方法學本身的缺陷,也有測量者、被測量者和儀器等方面的因素。綜觀臨床和保健實踐,血壓測量的現(xiàn)狀不如人意。相當多的儀器帶病上崗,相當多的測壓者不按規(guī)程行事,造成血壓測量失真,導致錯誤的診斷和錯誤的治療(治療過度和治療不足)。因此,應當高度重視血壓測量這一看似容易、而實際上并不簡單的操作。為此,AHA再次規(guī)范了血壓的測定。新建議中一些內(nèi)容和要求,對許多臨床工作者來說比較陌生,因此,了解建議的主要內(nèi)容很有必要。1異形控制大鼠血壓的最佳規(guī)格血壓測量袖帶中裹用的氣囊大小,如與測量肢體的粗細不匹配,可明顯影響血壓測值。許多研究證實,使用袖帶過小導致血壓測值高于血管內(nèi)壓力。最為明顯的例子是成人下肢收縮壓(SBP)測值比上肢高20～40mmHg的現(xiàn)象,實際上就是普通袖帶的氣囊過窄過短,會造成的測值過高的假象,而上下肢動脈內(nèi)的壓力并無如此明顯的差別。在同樣的血管內(nèi)壓時,間接法測得的血壓值與肢體周徑呈正相關,而與袖帶氣囊的寬度、長度呈負相關。選用窄而短的袖帶氣囊,就需要較高的氣囊壓力才能阻斷動脈血流,結果測得的血壓就較高;反之,用寬而長的袖帶氣囊測得的血壓值就較低。要獲得可靠的血壓測值,應當合理地選擇袖帶。JNC7也明確要求袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑,因此要求依據(jù)上臂的粗細選擇適當規(guī)格的袖帶,然而AHA指出,在臨床實際應用中最常見的錯誤就是袖帶使用錯誤(mis-cuffing),84%為所用的袖帶過小。這種錯誤在我國同樣常見,事實上我國絕大多數(shù)醫(yī)院及流行病學調查時都普遍使用單一規(guī)格的標準袖帶(12×24cm)。我們測量過南昌地區(qū)2020名成人的上臂圍(鷹嘴和肩峰的中點)在20～36cm之間,如以氣囊覆蓋80%上臂周徑為準,標準袖帶只適合于臂圍小于28cm的人,大約50%的人袖帶過小。該組人群中,臂圍與SBP和舒張壓(DBP)均呈正相關,提示臂圍過大可以導致血壓測值高估。由于使用固定規(guī)格的袖帶,在上臂粗壯的人群血壓測值的“高估”現(xiàn)象,可能在一定程度上“夸大”了肥胖者的高血壓發(fā)病率,其中很可能存在“肥胖性假性高血壓”患者。在美國常用的袖帶型號有:小成人型(smalladult,寬長為12、22cm)、成人型(adult,16、30cm)、大成人型(largeadult,16、36cm)和成人腿型(adultthigh,16、42cm)袖帶。AHA推薦,袖帶氣囊的長度應當包繞臂圍的80%、而寬度至少為臂圍的40%(兩者的比例為2∶1)。上述4種袖帶分別適用于上臂圍為22～26cm、27～34cm、35～44cm、45～52cm的人。氣囊寬度也對血壓測值有一定的影響,有研究認為,氣囊寬度為臂圍的46%時SBP測值與血管內(nèi)SBP相差最小。但如采用這一標準,袖帶氣囊寬度要求20～24cm,目前尚無如此規(guī)格的袖帶可尋。兒童的血壓測值與所用袖帶規(guī)格的關系更為明顯。新建議指出氣囊的寬度不應小于臂圍的40%。新生兒到小嬰兒(newborn-prematureinfants)使用4×8cm的袖帶,嬰兒用6×12cm的袖帶;少年(olderchildren)用9×18cm的袖帶,此后可以使用成人袖帶,如此袖帶的氣囊能包繞上臂的80%～100%。雖然,至今尚無公認的“最合適袖帶”的標準。但是,應當認識到為血壓計配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性,以盡量減少袖帶規(guī)格不當帶來的血壓測值誤差。另外,AHA指出血壓測量時應當將氣囊的中部放在肱動脈之上。因此,要求廠家在袖帶上做出氣囊中線的標志。2血壓分布的變化血壓測量時聽到的聲音,源于血管內(nèi)的紊亂血流,以及血管壁的振動。盡管Kororkoff5期法本身存在一些不足之處,但建議仍采用這一方法:以第1期音來確定SBP,以聲音消失時的第5期音來確定DBP。然而,依第1音確定的SBP往往低于肱動脈內(nèi)的SBP,而第5期音確定的DBP則高于肱動脈內(nèi)的DBP?？傮w上聽診法SBP測定的準確性好于DBP。然而,有的患者聽診血壓與血管內(nèi)壓相差可達25mmHg。休克患者聽診血壓與血管內(nèi)壓相差也較大。然而在一些患者氣囊完全排空、水銀柱到0位時仍能聽到搏動聲,例如動靜脈瘺、主動脈關閉不全、妊娠等。此時DBP可用音調突然變沉悶的Kororkoff第4期音來確定。在一些老年人,聽到第1音后,可以在相當一段時間內(nèi)聽不到音響,稱為無音間歇(auscultatorygap)。這些人的脈壓差往往較大,這一現(xiàn)象提示靶器官損害。如在測壓前讓患者舉高上臂30s,再測量血壓時無音間歇可以消失或時間縮短。3高血壓的機械壓力建議指出,血壓測定時至少應測量2次,間隔1min,如測值相差<5mmHg,以平均值為準。否則應當再測量1～2次,取多次測量的平均值為準。要求多次測量的緣故是單靠1次血壓測定容易產(chǎn)生診斷錯誤。我們在21℃室溫、使用同一儀器、認真遵照操作規(guī)程的情況下,為2020名社區(qū)成人連續(xù)測定3次血壓(間隔2min),證實3次血壓測值之間存在相當大的差異。半數(shù)受試者的首次測值最高,第2次或第3次測值最高者各占15%左右;SBP差異>5mmHg者占65%,其中>10mmHg達20%,少數(shù)人相差高達40～50mmHg。3次DBP差異>5mmHg者占33%,>10mmHg者占2.4%。首次血壓測值更高的原因可能與患者的情緒緊張、脫衣活動、袖帶刺激(尤其是寒冷天氣)等因素有關。國內(nèi)學者也分析過3次血壓測值對高血壓診斷的影響?？傮w上SBP或DBP的均值都隨測量次數(shù)增加而降低,因此,在第1次測量時高血壓一級的患病率、單純收縮期高血壓的患病率高于第2次和第3次,但高血壓二級和三級相差不大?？梢?單純依靠1次測壓結果可能導致診斷誤差,尤其是中老年女性,因為她們的3次血壓測值差異更大。在心律失常,尤其是嚴重心律不齊、例如心房顫動時,由于每搏輸出量不同、每搏的血壓也隨之不一,此時血壓測量值的誤差更大。雖然沒有明確規(guī)定此時測量的次數(shù),但多次測定的平均值更準確反映真正的血壓水平。4兩側下肢血壓的比較上臂是標準的測壓部位。測量時應當完全裸露上臂,不應上卷衣袖,以免緊縮動脈。上臂應當有支托,如由患者平伸,等于讓患者做等長運動,血壓會升高。要求第1次測壓時測量兩上肢,以識別主動脈縮窄和上臂動脈狹窄。當上肢血壓增高時,應當測定下肢血壓,如果測得的SBP比上肢的SBP低10mmHg,應當考慮主動脈縮窄存在。通常情況下,兩側上肢的血壓無明顯的差異。1份在400人的使用振蕩法儀器(oscillometricdevices)的血壓研究表明,兩側血壓相差>10mmHg者占20%。如兩側上肢的血壓存在持續(xù)的差異,則應以血壓高的一側為準,以后應當使用該側上臂測壓。乳腺切除術,除非有明顯的淋巴水腫(lymphedema),兩側上肢均可使用。在上臂過于粗壯的肥胖者,沒有合適的袖帶選用時,可將袖帶置于前臂上部,聽診橈動脈搏動測壓。此時應當特別注意前臂的位置,如手的位置太低,可以使血壓讀數(shù)增高10mmHg。國內(nèi)學者在107例患者中證實了測量踝部血壓是可行的。將袖帶綁于小腿下端、監(jiān)聽足背動脈血壓,95%的患者可以測得踝部血壓。結果表明,踝部血壓與主動脈內(nèi)血壓顯著正相關,但SBP高6mmHg,DBP高10mmHg;踝部血壓也與肱動脈血壓顯著正相關,但SBP和DBP分別比肱動脈高10和5mmHg。然而,高血壓組踝部DBP與主動脈內(nèi)DBP相關性差,提示高血壓導致的動脈壁彈性減退對舒張壓影響較大。該部位的血壓測量在上肢動脈閉塞時可供替代使用。腕部和手指測壓的結果往往不可靠。5高血壓的診斷結果1.放氣速度:通常要求放氣速度以每秒水銀柱下降2mmHg。如放氣速度過快,可以低估SBP,但高估DBP,嚴重心動過緩(40～50次/min)時誤差更大,此時放氣速度要更慢,以每一心搏下降2mmHg為宜。2.體位與體位性低血壓:普遍認為,坐位的DBP比臥位高5mmHg,但體位對SBP的影響程度尚無一致看法。有研究表明當上臂位置與右房水平一致時,立位的SBP比臥位要低8mmHg。如站立、或臥床病人頭抬高60°3min后,SBP下降>20mmHg,DBP下降>10mmHg,無論出現(xiàn)癥狀與否,均可診斷為體位性低血壓。3.身體姿勢:除體位外,背和腿的位置對血壓測值也有影響。文獻指出,有靠背坐位時的DBP比無靠背時低6mmHg;一條腿架在另一條腿上時SBP要比雙腳落地時高2～8mmHg。4.假性高血壓:假性高血壓是指袖帶測壓法血壓增高而血管內(nèi)壓不高的現(xiàn)象。原因在于肌性動脈壁的硬化、鈣化,當血管僵硬時需要更大的氣囊壓力才能將血管完全壓迫、阻斷血流,因而導致血壓讀數(shù)高于血管內(nèi)壓。假性高血壓多見于老年,糖尿病,腎功能衰竭患者。既往建議依據(jù)Osler征存在與否來判斷假性高血壓。Osler征是在氣囊充氣已經(jīng)阻斷血流后仍能觸及肱動脈或橈動脈。該征陽性提示血管僵硬。SHEP研究的3387例59歲以上患者中,7.2%的人Osler征陽性,多為高血壓或有腦卒中史的男性。然而,Osler征陽性診斷假性高血壓的價值仍有爭議,1份研究表明住院的無假性高血壓的患者中1/3存在Osler征。對有假性高血壓懷疑的患者,最好進行血管內(nèi)測壓。5.白大衣效應:AHA指出,家庭自測血壓對診斷白大衣高血壓和確定白大衣效應具有重要的臨床意義。白大衣效應的程度可以用診室血壓與白天動態(tài)血壓的差值來表示。如用自動血壓測量裝置,這個差值更小。白大衣效應見于多數(shù)高血壓患者,尤其老年患者。但也見于兒童、青少年。6.醫(yī)師和護士血壓測值的差別:一些研究表明,醫(yī)師和護士血壓測值存在差異。護士的SBP/DBP測值比醫(yī)師平均要低6.3/7.9mmHg。因為使用雙頭聽診器同步測壓時,醫(yī)護兩者的測值無明顯變化,表明誤差的產(chǎn)生不是由于醫(yī)護血壓測量技術的差別,而與患者面臨醫(yī)生和護士時的精神緊張程度不同有關。值得注意的是,護士的血壓測值更接近患者白天的血壓平均值。6血壓的測量和測量依據(jù)AHA的新建議、JNC7和我國的相關血壓測量規(guī)定,可以歸納出以下要點:受試者在測壓前15min未吸煙、飲茶及咖啡類飲料,排空膀胱;在溫暖的室內(nèi)安靜休息5～10min;受試者應坐靠背椅,雙腳平放落地,肌肉盡量放松;選擇合適的袖帶,氣囊長度至少應包繞上臂的80%以上;將排空的袖帶均勻纏于應當完全裸露上臂,使上臂處于右心房水平(坐位:胸骨的中