中醫(yī)小兒泄瀉診療方案

2013年小兒泄瀉（小兒腹瀉?。┰\療方案一、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.4-94）。（1）病史：有乳食不節(jié)，飲食不潔或感受時(shí)邪的病史。（2）主要癥狀：大便次數(shù)增多，每日3-5次，多達(dá)10次以上，呈淡黃色，如蛋花樣，或色褐而臭，可有少量黏液?；虬橛袗盒?、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、口渴等癥。（3）主要體征：腹瀉及嘔吐較嚴(yán)重者，可見小便短少，體溫升高，煩渴萎靡，皮膚干癟，囟門凹陷，目珠下陷，啼哭無淚，口唇櫻紅，呼吸深長(zhǎng)。（4）輔助檢查：大便鏡檢可有脂肪球，少量紅、白細(xì)胞；大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌等生長(zhǎng)，或分離出輪狀病毒等；重癥腹瀉伴有脫水、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版（胡亞美、江載芳主編,人民衛(wèi)生出版社，2002年）。（1）大便性狀有改變，呈稀便，水樣便，黏液便或膿血便。（2）大便次數(shù)比平時(shí)增多。（二）疾病分期1．急性期：病程2周以內(nèi)。2．遷延性期：病程2周至2個(gè)月。3．慢性期：病程大于2個(gè)月。（三）疾病分型1．輕型：無脫水，無中毒癥狀。2．中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。3．重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高）。（四）證候診斷（1）風(fēng)寒泄瀉證：大便色淡，帶有泡沫，無明顯臭氣，腹痛腸鳴。或伴鼻塞，流涕，身熱。舌苔白膩，脈滑有力。（2）濕熱泄瀉證：下利垢濁，稠黏臭穢，便時(shí)不暢，似痢非痢，次多量少，肛門赤灼，發(fā)熱或不發(fā)熱，渴不思飲，腹脹。面黃唇紅，舌紅苔黃厚膩，指紋紫滯，脈濡數(shù)。（3）傷食泄瀉證：大便酸臭，或如敗卵，腹部脹滿，口臭納呆，瀉前腹痛哭鬧，多伴惡心嘔吐。舌苔厚膩，脈滑有力。（4）寒濕泄瀉證：大便稀薄如水，淡黃不臭，腹脹腸鳴，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黃腹痛，神疲倦怠。舌苔白厚膩，指紋淡，脈濡。（5）脾虛泄瀉證：久瀉不止，或反復(fù)發(fā)作，大便稀薄，或呈水樣，帶有奶瓣或不消化食物殘?jiān)?。神疲納呆，面色少華，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩，脈弱無力。（6）脾腎陽虛泄瀉證：大便稀溏，完谷不化，形體消瘦，或面目虛浮，四肢欠溫。舌淡苔白，脈細(xì)無力。二、治療方案1．辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）中藥湯劑①風(fēng)寒泄瀉證治法：疏風(fēng)散寒,化濕和中推薦方藥：藿香正氣散加減，藿香、厚樸、蘇葉、陳皮、大腹皮、白芷、茯苓、白術(shù)、半夏曲、桔梗、甘草、大棗、生姜。中成藥：藿香正氣口服液等。②濕熱泄瀉證治法：清腸解熱,化濕止瀉。推薦方藥：葛根芩連湯加減，葛根、甘草、黃芩、黃連、茯苓。中成藥：蒼苓止瀉口服液、兒瀉停顆粒等。③傷食泄瀉證治法：運(yùn)脾和胃,消食化滯。推薦方藥：保和丸加減，神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹、萊菔子。中成藥：保和丸等。④寒濕泄證治法：溫脾燥濕、滲濕止瀉。推薦方藥：桂枝加人參湯合五苓散加減，桂枝、黨參（或人參）、炒蒼術(shù)、炙甘草、豬苓、茯苓、澤瀉、陳皮、厚樸、藿香、訶子、炮姜。中成藥：小兒止瀉散等。⑤脾虛泄瀉證治法：健脾益氣,助運(yùn)止瀉。推薦方藥：參苓白術(shù)散加減，人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、山藥、甘草、白扁豆、蓮子肉、砂仁、薏苡仁。中成藥：醒脾養(yǎng)兒顆粒、啟脾口服液等。⑥脾腎陽虛泄瀉證治法：溫補(bǔ)脾腎,固澀止瀉。推薦方藥：附子理中丸合四神丸加減，制附子、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸、生姜、大棗、茯苓。中成藥：附子理中丸、四神丸等。（2）中藥煮散劑針對(duì)小兒腹瀉的常證，以健脾化濕為基本原則，根據(jù)不同證型隨癥加減。采用兒科散劑治療，散劑服用方法：每日2-3次，水煎去渣服。2．推拿治療（1）小兒推拿法①傷食瀉：補(bǔ)脾經(jīng)，清大腸，摩腹，揉板門，運(yùn)內(nèi)八卦等，每日1次?；蝽樳\(yùn)八卦，清胃，補(bǔ)脾，清大腸，運(yùn)土入水，利小便，順揉長(zhǎng)強(qiáng)，推上七節(jié)骨，揉足三里，推上承山，推揉止瀉靈。②寒濕瀉

：補(bǔ)大腸，補(bǔ)脾經(jīng)，推三關(guān)，揉外勞宮，揉一窩風(fēng)，揉龜尾，推上七節(jié)骨，拿肚角等，每日1次。③濕熱瀉：清脾經(jīng)，清大腸，推下七節(jié)骨，清小腸，推箕門，按揉足三里，摩腹，揉臍，揉天樞等，每日1次。④脾虛瀉：補(bǔ)脾土，補(bǔ)大腸，捏脊，摩腹，推三關(guān)，運(yùn)內(nèi)八卦，按揉足三里，推上七節(jié)骨等，每日1次?；蛉喔梗喉槙r(shí)針方向揉3分鐘，逆時(shí)針方向揉2分鐘；揉氣海：順時(shí)針方向揉3分鐘；揉百會(huì)：順時(shí)針方向點(diǎn)揉2分鐘；揉龜尾：揉250-300次?；蚰蠹惯刀椒ǎ簭拈L(zhǎng)強(qiáng)穴上2cm至大椎穴反復(fù)捏提3-6遍，從大椎穴向下到腰俞沿督脈及兩側(cè)華佗夾脊穴叩擊3-5遍，頻率為160-180次/分。（2）三字經(jīng)流派推拿法①風(fēng)寒泄瀉：揉一窩風(fēng)、揉外勞宮、清補(bǔ)大腸等。②濕熱泄瀉：平肝、清胃、清天河水、清小腸等。③傷食泄瀉：清胃、清天河水、運(yùn)八卦等。④脾虛泄瀉：揉外勞宮、清補(bǔ)大腸、清補(bǔ)脾、補(bǔ)脾等。=5\*GB3⑤脾腎陽虛泄瀉：揉二馬、揉外勞宮、清補(bǔ)脾、平肝等。手法頻率約150-200次/分，每日操作1次。3．外治法（1）中藥灌腸法根據(jù)不同證型，配取相應(yīng)的中藥湯劑，藥物溫度控制在36-37℃之間，藥量按1-2ml/kg·次，保留灌腸。禁忌癥：肛門周口及直腸疾病患者。（2）敷貼療法風(fēng)寒瀉方：藿香、防風(fēng)、蒼術(shù)、茯苓、炮姜。濕熱瀉方：葛根、黃連、黃芩、黃柏、車前子。傷食瀉方：丁香、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金。寒濕瀉方：吳茱萸、車前子、五倍子、丁香、胡椒。脾虛瀉方：黨參、茯苓、白術(shù)、吳茱萸。脾腎陽虛瀉方：黨參、吳茱萸、肉桂、丁香、茯苓。將以上藥物分別按一定的比例配制成糊狀藥餅，根據(jù)患兒證型取一人份，或?qū)⒃颇习姿幰园状渍{(diào)成糊狀（適于各證型），放置于患兒臍部，外以醫(yī)用膠貼固定，每次貼敷6-8小時(shí)，每日1次。（3）針灸療法①針法常規(guī)取穴：止瀉穴、足三里、三陰交。發(fā)熱加曲池；嘔吐加內(nèi)關(guān)、中脘；腹脹加天樞；傷食加刺四縫。具體手法：實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，每日1次。②灸法：患兒取仰臥位，點(diǎn)燃灸條，距離皮膚2-3cm，灸至皮膚紅熱為度，時(shí)間約為15-20分鐘。分別灸神厥、中脘、天樞及足三里等穴，如食滯明顯，可加脾俞、胃俞等穴；脾腎陽虛者加腎俞，每日1次?；蜻x用多功能艾灸儀治療。（4）電磁波療法脾虛瀉、脾腎陽虛瀉可選用特定電磁波治療儀治療。腹部微波療法穴位注射療法藥物654-20.1ml足三里穴位（男孩：左側(cè)；女孩：右側(cè)）注射。4．基礎(chǔ)治療（1）輕度脫水者給予ORS口服補(bǔ)液鹽；中度以上脫水者給予靜脈補(bǔ)液。（2）（3）合并細(xì)菌感染者給予抗生素治療。(4)口服培菲康。5．護(hù)理（1）適當(dāng)控制飲食，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。對(duì)吐瀉嚴(yán)重及傷食泄瀉患兒暫時(shí)禁食，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷、污染及不易消化的食物。脾虛患兒可將山藥炒至微黃，研末適量口服。（2）保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，要用溫水清洗臀部，防止發(fā)生紅臀；如果出現(xiàn)紅臀，可用烤燈治療。（3）密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)泄瀉變證。三、治療難點(diǎn)中藥湯劑的優(yōu)勢(shì)為藥物可隨證加減，但小兒泄瀉的發(fā)病年齡以嬰幼兒為主，此年齡組患兒中藥湯劑口服有一定困難，依從性差，無法發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。四、療效評(píng)價(jià)1．評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：大便次數(shù)、性狀及癥狀、體征完全恢復(fù)正常，異常理化指標(biāo)恢復(fù)正常，主癥積分減少≥90%。顯效：大便次數(shù)明顯減少（減少至治療前的1/3或以下），性狀好轉(zhuǎn)，癥狀、體征及異常理化指標(biāo)明顯改善，主癥積分減少＜90%、≥67%。有效：大便次數(shù)減少至治療前的1/2以下，性狀