結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷和治療

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病因及發(fā)病機(jī)制

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生與缺碘和促甲狀腺激素(TSH)的長期刺激有關(guān),TSH可引起甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生,新的濾泡產(chǎn)生與復(fù)舊變化不一致而逐漸形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的關(guān)系

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否癌前病變是近年頗受爭(zhēng)議的一個(gè)問題，認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并沒有必然聯(lián)系的理由：①比較兩者的病理變化，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺濾泡的病變，但最常見的甲狀腺癌是乳頭狀腺癌，而不是濾泡狀腺癌：②比較兩者的發(fā)病年齡，甲狀腺癌的發(fā)病年齡明顯低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺癌發(fā)病年齡；③比較兩者的發(fā)病率，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為4000／10萬，，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于4％～17％的發(fā)病率。

盡管如此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中存在甲狀腺癌已有多篇的文獻(xiàn)報(bào)道。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在甲狀腺濾泡上皮增生的過程中，會(huì)出現(xiàn)乳頭狀增生和血管增生，乳頭狀增生有可能發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌。有人做動(dòng)物試驗(yàn)，用碘缺乏病地區(qū)的飲水和糧食喂養(yǎng)老鼠后，老鼠的血清TSH水平增高，不僅誘發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而且在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生了甲狀腺癌，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，甲狀腺癌的發(fā)生率高達(dá)15．6％?？梢?，TSH的長期刺激無論在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫還是在分化型甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制中，都有重要的作用。臨床表現(xiàn)

典型的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的臨床表現(xiàn)為：①甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面粗糙；②伴有持續(xù)性聲音嘶?。虎郯橛蓄i部淋巴結(jié)腫大。但具有典型臨床表現(xiàn)的患者占有比例并不大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷

術(shù)前診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并不困難，但術(shù)前診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌卻較困難，以下表現(xiàn)提示惡性的可能：①短期內(nèi)結(jié)節(jié)迅速增大；②觸診甲狀腺多個(gè)結(jié)節(jié)中某個(gè)結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、表面不光滑、活動(dòng)度差，頸部淋巴結(jié)腫大；③術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)伴有微鈣化；④核素掃描提示為實(shí)質(zhì)性的冷結(jié)節(jié)。

提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷率需注意以下幾點(diǎn)：①首先提高對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)．不應(yīng)僅滿足于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷。②超聲檢查應(yīng)對(duì)甲狀腺腫多發(fā)結(jié)節(jié)中每一個(gè)結(jié)節(jié)仔細(xì)掃查，低回聲、微鈣化及結(jié)節(jié)邊緣毛刺狀是超聲診斷甲狀腺癌的重要依據(jù)。③細(xì)針吸取細(xì)胞病理學(xué)檢查(FNA)是目前較常用的甲狀腺腫瘤診斷方法，有報(bào)道FNA檢查準(zhǔn)確率93．6％～97．3％，假陽性發(fā)生率1％～l0％．假陰性發(fā)生率1％～8％。但對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷存在局限性，不能對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。④對(duì)手術(shù)切除標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)觀察，對(duì)于結(jié)節(jié)被膜不完整或囊內(nèi)有乳頭狀生長跡象，切面質(zhì)地不均，部分質(zhì)硬部分似魚肉狀等，應(yīng)考慮甲狀腺癌可能，標(biāo)記病變處并送術(shù)中冰凍病理檢查。⑤對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中行冰凍切片檢查應(yīng)作為常規(guī)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的治療

結(jié)節(jié)性甲狀腺中合并甲狀腺癌則按甲狀腺癌的處理原則進(jìn)行治療①術(shù)前或術(shù)中已確診者行甲狀腺一葉全切對(duì)側(cè)次全或近全切除或甲狀腺全切；≤l.0cm的甲狀腺微小癌、單發(fā)結(jié)節(jié)者，行甲狀腺一葉切除。②若術(shù)中冰凍切片漏診，而術(shù)后石蠟切片檢查微小癌周圍的甲狀腺組織無癌細(xì)胞侵潤，若已行了患側(cè)次全切除術(shù)，也不必再追加手術(shù)治療，而加服甲狀腺片觀察。若切除的標(biāo)本邊緣仍有癌殘留，則應(yīng)再次徹底手術(shù)。③術(shù)前影像檢查、術(shù)中探查未及腫大淋巴結(jié)著，可不做預(yù)防性頸清掃，有腫大者均應(yīng)行常規(guī)性頸清掃。④術(shù)后所有患者均應(yīng)常規(guī)服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片，根據(jù)血清T3、T