現(xiàn)場流行病學調查的步驟和方法

步驟和方法現(xiàn)場流行病學調查的步驟主要包括組織準備核實診斷確定暴發(fā)或流行的存在建立病例定義核實病例并計算病例數(shù)描述性分析（“三間分布”）建立假設并驗證假設采取控制措施完善現(xiàn)場調查和書面報告等十個步驟。12020/12/1一、組織準備首先要組成現(xiàn)場調查組，明確調查目的和具體調查任務。現(xiàn)場調查組應由相應的專業(yè)人員組成，一般應該包括流行病學、實驗室和臨床醫(yī)學等專業(yè)人員，必要時還應增加其他衛(wèi)生專業(yè)和管理人員?，F(xiàn)場調查組應有負責人，組織協(xié)調整個調查組在現(xiàn)場的調查工作，調查組成員應明確各自的職責。22020/12/1一、組織準備現(xiàn)場調查組在奔赴現(xiàn)場前應準備必需的資料和物品，一般可以包括：相關調查表（有時需要在現(xiàn)場根據(jù)初步調查結果現(xiàn)場設計調查表用于調查）調查器材、現(xiàn)場預防控制器材采樣設備和相應的采樣試劑現(xiàn)場聯(lián)系資料（聯(lián)系人及聯(lián)系電話）電腦、照相機和個人防護用品等。32020/12/1二、核實診斷核實診斷的目的在于排除醫(yī)務人員的誤診和實驗室檢驗的差錯。核實診斷可以通過檢查病例、查閱病史及核實實驗室檢驗結果進行。核實診斷應包括相應信息的收集，尤其是疾病的特征，從而為明確流行自然史提供線索。42020/12/1二、核實診斷首先，收集病人的基本情況，如年齡、性別、地址、職業(yè)以及發(fā)病日期，對流行作出簡單描述。其次，收集病人的癥狀、體征和實驗室資料。在調查時，如果疾病是經水或食物傳播的，則要詢問接觸的頻率、時間及性質。如果疾病自然史是未知的或不能作出適當?shù)亩x，則應詢問有關疾病傳播以及危險因子等問題。52020/12/1二、核實診斷最后，根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、與流行病學資料相互結合進行綜合分析作出判斷。62020/12/1三、確定暴發(fā)或流行的存在一個較為敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)是發(fā)現(xiàn)暴發(fā)或流行的前提條件。當報告的病例數(shù)量與疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料相比較后，比較容易觀察到實際病例數(shù)量是否超過既往的正常水平。同時應分析引起報告數(shù)量增多的可能原因：如報告制度是否改變、監(jiān)測系統(tǒng)是否調整、診斷方法和標準是否改變。72020/12/1三、確定暴發(fā)或流行的存在對接診病例的臨床醫(yī)生進行訪談調查是非常必要的。在調查中不僅應詢問診斷結果，更應詢問病例的癥狀和體征，這能為獲得疾病發(fā)生的線索，確定流行的存在提供有力的證據(jù)。82020/12/1四、建立病例定義病例定義？現(xiàn)場調查中的病例定義應包括以下四項因素：即患者的時間、地點、人間分布特征以及臨床表現(xiàn)/或實驗室信息。92020/12/1四、建立病例定義在現(xiàn)場調查中時間是一個關鍵因素，所以，一般來說，定義病例最好運用簡單、容易應用和客觀的方法。例如，發(fā)熱、肺炎的X光診斷、血常規(guī)白細胞計數(shù)，血便或皮疹等。102020/12/1四、建立病例定義在定義病例時，有或沒有實驗室數(shù)據(jù)的均可接受。不過有些病例將會丟失，有些非病例卻被統(tǒng)計進來。例如，在一次甲肝流行時，首先要獲得的就是黃疸史、發(fā)熱和肝功能異常，然后再進一步作病例定義。112020/12/1四、建立病例定義現(xiàn)場調查早期建議使用“較為寬松”的病例定義，以便發(fā)現(xiàn)更多可能的病例。下面幾點可以幫助你在疾病定義時決定疾病診斷的敏感度和特異度：①臨床癥狀明顯和不明顯的比例是多少；②是否有些很重要且很明顯的或臨床上能提示某病的癥狀或體征存在；③哪種微生物學或化學分離、鑒定和血清學方法最簡單、實用并可靠；122020/12/1四、建立病例定義④是否接觸過病人或高危人群；初次調查后到以后的隨訪、檢查或血清學檢查是否能再次找到病人；⑤如果某病需長時間的隨訪，除目前調查組人員外，其他人員診斷病例是否簡便易行；⑥在初次調查中是否所有的病人必須作出明確診斷，或者只針對住院或就診的病人進行調查。無淪你使用哪種標準，對所有被調查對象必須運用同一種病例診斷標準并保證沒有偏倚。132020/12/1五、核實病例并計算病例數(shù)核實病例的目的在于根據(jù)病例定義盡可能發(fā)現(xiàn)所有可能的病例，并排除非病例。發(fā)現(xiàn)病例可以通過系統(tǒng)的方法搜索，如加強已有的被動監(jiān)測系統(tǒng)，或者建立主動監(jiān)測系統(tǒng)，提高發(fā)現(xiàn)病例的能力。根據(jù)疾病本身特點和發(fā)生地區(qū)情況，查找病例的方法也應該相應地有所變化。大多數(shù)暴發(fā)或流行均有一些可辨認的高危人群，所以，這些疾病的發(fā)現(xiàn)就相對容易。142020/12/1五、核實病例并計算病例數(shù)對于那些沒有被報告的病例，可以利用多種信息渠道，如通過與特定醫(yī)師、醫(yī)院、實驗室、學校、工廠直接接觸或者應用一些宣傳媒體發(fā)現(xiàn)。有時為發(fā)現(xiàn)病例還需要做一些細致的工作，例如醫(yī)師詢問調查、電話調查、入戶調查、病原體分離和培養(yǎng)、血清學調查等。發(fā)現(xiàn)并核實病例后，可以將收集到的病例信息列成一覽表，以便進一步計算病例數(shù)量和相關的信息。152020/12/1六、描述性分析（“三間分布”）是流行病學工作者面臨的最基本和最重要的任務之一，其目的是闡明哪些疾病正在流行，在何時、何地、何種人群中流行。通過描述可以達到以下目的：首先，它為探索衛(wèi)生事件提供了系統(tǒng)的方法，并確保闡明衛(wèi)生事件及其基本因素；其次，這一方法用通俗易懂的基本術語提供了有關衛(wèi)生事件的詳細特征；最后，它可以明確衛(wèi)生事件所危害的人群，并提出有關病因、傳播方式及對衛(wèi)生事件其它方面可供檢驗的假設。162020/12/1描述性分析（一）：時間分布在對流行病學資料進行分析時，必須始終考慮到時間要素。暴發(fā)或流行的估計要求將特定時間的病例數(shù)與同期的預期病例數(shù)比較。因此考慮時間的時候，需要明確提出有關的時段或時期，弄清暴露和衛(wèi)生事件之間的時間關系，做好時間資料的來源及資料的處理。172020/12/1描述性分析（一）：時間分布在適當?shù)拈g隔時間（X軸）內，描述所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸），用直方圖表示，這種直方圖稱為流行曲線。流行曲線可用于描述暴發(fā)可能的傳播途徑、流行的大致時間，比簡單的病例線圖要清楚得多。182020/12/1描述性分析（一）：時間分布通常從一個簡單的疾病發(fā)病時間圖表中可得到大量的信息。如果疾病的潛伏期是已知的，就能相對準確地區(qū)別點源暴露、人傳播人或是兩者混合傳播。另外，如果流行在繼續(xù)，你還可以預測可能發(fā)生多少病例。192020/12/1描述性分析（一）：時間分布常見的流行病學曲線類型點源傳播人－人傳播連續(xù)源傳播間隔源傳播202020/12/1點源傳播212020/12/1人－人傳播222020/12/1連續(xù)源傳播232020/12/1間隔源傳播242020/12/1描述性分析（二）：地點分布描述流行病學的第二個要素是地區(qū)，地區(qū)特性可提示衛(wèi)生事件的地區(qū)范圍，并有助于建立有關暴露地點的假設。在暴發(fā)或流行現(xiàn)場調查中，地區(qū)資料包括居住地(例如通過人口調查追蹤)、工作地點、學校、娛樂場所、旅行地點或其他有關資料。同時還需要收集一些更深入描述在這些地區(qū)活動的特殊資料，例如在建筑物內部或辦公室活動的詳細情況，并需了解有關人員在這些地方停留的時間。252020/12/1描述性分析（二）：地點分布有時疾病發(fā)生在一個獨特的地方，如果能觀察到這點，對病原體和暴露特性則可獲得大量的線索和證據(jù)。供水系統(tǒng)、牛奶供應、垃圾處理排出口、風向、建筑物間的氣流以及傳播媒介的生態(tài)習慣在傳播微生物或病原體和確定疾病的危險人群中扮演著重要角色。如果把病例按地理特征描繪成圖，則可能說明其潛在暴露因素的來源和途徑，另外，它可以幫助鑒定傳播媒介或途徑。262020/12/11974年在衣阿華州某市痢疾暴發(fā)時使用的“標點地圖”。早期分析表明病例沒有居住聚集性。所以追溯可能的傳染源和傳播途徑時，飲水史沒提供有用的線索。但是，后來發(fā)現(xiàn)許多病例的發(fā)生與在密西西比河旁的一個露營公園附近游泳有關。如圖所示，在疾病流行的3天中，有22個培養(yǎng)陽性的病人在河水中游過泳，明顯提示暴露于同源。最后流行病學醫(yī)師證實，此次發(fā)病是由于接觸密西西比河水引起。由于公園附近的河水被位于上游5公里處的城市污水處理廠嚴重污染，并且從露營公園河邊的水樣中培養(yǎng)分離出宋內氏痢疾桿菌。272020/12/1描述性分析：（三）人群分布按人群特征進行流行病學分析的目的，在于全面描述病例特征，并發(fā)現(xiàn)病例與普通人群的不同。這將有助于提出與危險因素有關的宿主特征，其他潛在危險因素以及傳染源、傳播方式和傳播速度的假設。282020/12/1描述性分析：（三）人群分布分析患者的特征，如年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征。如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素。有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族；有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關。292020/12/1描述性分析：（三）人群分布想收集所有與人群有關的潛在危險因素和暴露因素是不可能的。不過，對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認識越多，你將獲得更特異和準確的信息，以決定如何防治疾病。302020/12/1七、建立并驗證假設假設是利用上述步驟所獲得的信息來說明或推測暴發(fā)或流行的來源，假設必須建立在研究設計之前，通常會考慮多種假設。一個假設中應包括以下幾項因素：①危險因素來源；②傳播的方式和載體；③引起疾病的特殊暴露因素；④高危人群。312020/12/1七、建立并驗證假設假設應該具備如下特征：①合理性；②被調查中的事實所支持（包括流行病學、實驗室和臨床特點）；③能夠解釋大多數(shù)的病例。322020/12/1七、建立并驗證假設建立假設的過程中應注意：①注意現(xiàn)場的觀察；②始終保持開放的思維；③請教相關領域和專業(yè)的專家。332020/12/1七、建立并驗證假設通過調查分析建立假設的難度是很大的，必須仔細審核資料，綜合分析臨床、實驗室及流行病學特征，假設可能致病的暴露因子。必須從病人的既往暴露史找出可能致病的因子。342020/12/1七、建立并驗證假設如果病人和非病人既往暴露史無明顯差異，則要建立另一種新的假設。這就要求具有想象力、耐力，有時還要反復調查多次后才能得到比較準確的結論。352020/12/1八、采取控制措施應根據(jù)疾病的傳染源和傳播途徑以及疾病的特征確定控制和預防措施。預防控制的主要措施包括消除傳染源、減少與暴露因素的接觸、防止進一步暴露和保護易感/高危人群，最終達到控制、終止暴發(fā)或流行的目的。362020/12/1八、采取控制措施現(xiàn)場調查過程中調查和控制處理應同時進行，即在現(xiàn)場調查開始不僅要收集和分析資料，尋求科學的調查結果，而且應當采取必要的公共衛(wèi)生控制措施，尤其在現(xiàn)場調查初期可以根據(jù)經驗或常規(guī)知識先提出簡單的控制和預防措施。372020/12/1八、采取控制措施調查和控制同時進行的原因是：①如果只顧調查尋找致病原因而不采取控制措施，會引起社會公眾的誤解甚至引起法律訴訟；②現(xiàn)場調查中采取措施并觀察其效果，也是認識疾病傳染源、傳播機制的重要內容。382020/12/1八、采取控制措施針對群體性疾病，最優(yōu)先的也是貫穿始終的是控制疾病發(fā)展。調查與控制并重，控制優(yōu)先，不可為調查“清楚”而延誤控制，也不可強調“控制”，而不去調查原因，這樣的話難以避免再次發(fā)生。392020/12/1八、采取控制措施一般來講，在不同階段，調查和控制的側重有所不同。若流行病學原因不明，不管致病因子是否清楚，均難以采取有針對性的措施，則應以調查為重點，盡快查明原因；若流行病學病因查清，則應立即采取有針對性的措施，特別是在致病因子不明時，應做到控制和調查并重。402020/12/1調查和控制的關系412020/12/1九、完善現(xiàn)場調查為了完整、準確地評價流行或暴發(fā)的流行特征，需要找出更多的病例，更好地確定流行強度或評價一個新的檢驗方法檢出病例的技術，因此可能需要一個更詳細的研究。422020/12/1九、完善現(xiàn)場調查使現(xiàn)場調查更完善，最重要的是提高病例鑒別的敏感性和特異性，以及得到更準確及真實的受累及的人數(shù)，即提高有關分子和分母的質量。例如血清學調查和較完整的臨床資料結合在一起，通常能提高病例數(shù)的準確度以及較準確的高危人群。432020/12/1九、完善現(xiàn)場調查另外，對確診病例的再次面談可能獲得有關接觸暴露因子的程度或劑量反應等粗略的量化數(shù)據(jù)，這是認識某種疾病病原學有用的信息。442020/12/1十、書面報告通常調查組的最后一項任務是撰寫一份書面報告，記錄調查情況、結果及建議?，F(xiàn)場調查工作的書面總結一般包括初步報告、進程報告和總結報告。452020/12/1十、書面報告初步報告是第一次現(xiàn)場調查后的報告，它應包括進行調查所用的方法，初步流行病學調查和實驗室結果、初步的病因假設以及下一步工作建議等。隨著調查的深入和疫情的進展，還需要及時向上級匯報疫情發(fā)展的趨勢、疫情調查處理的進展、調查處理中存在的問題等，這需要及時書寫進程報告。462020/12/1十、書面報告在調查結束后一定時間內，及時寫出本次調查的總結報告。內容包括暴發(fā)或流行的總體情況描述，引起暴發(fā)或流行的主要原因，采取的控制