重組人促紅細(xì)胞生

重組人促紅細(xì)胞生成素〔rHuEPO〕在腎性貧血中合理應(yīng)用1精選pptrHuEPO在慢性腎臟病患者治療中的意義合理應(yīng)用rHuEPO，不僅能有效糾正慢性腎臟病患者貧血，減少慢性腎臟病患者的左心室肥大等心血管合并癥發(fā)生，改善患者腦功能和認(rèn)知能力，提高生活質(zhì)量和機(jī)體活動(dòng)能力；而且能降低慢性腎臟病患者的住院率和死亡率。因此，rHuEPO在慢性腎臟病治療中，目前是不可缺少和替代的。2精選ppt貧血定義和檢查

WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人女性血紅蛋白(Hb〕<120g/L，成人男性Hb<130g/L。但應(yīng)考慮患者年齡、種族、居住地的海拔高度和生理需求對(duì)Hb的影響。3精選ppt慢性腎臟病患者貧血檢查時(shí)機(jī) 所有慢性腎臟病患者，不管其分期和病因，都應(yīng)該定期檢查Hb。女性Hb<110g/L，男性Hb<120g/L時(shí)應(yīng)實(shí)施貧血檢查。貧血檢查應(yīng)包括：血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積〔Hb/Hct〕，紅細(xì)胞指標(biāo)〔紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度等〕，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，鐵參數(shù)〔血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白〕，大便糞隱血試驗(yàn)。4精選ppt腎性貧血的檢查流程5精選pptrHuEPO治療腎性貧血的靶目標(biāo)值

靶目標(biāo)值 rHuEPO治療腎性貧血的靶目標(biāo)值為110～120g/L，建議Hb不超過130g/L。靶目標(biāo)值應(yīng)在開始治療后4個(gè)月內(nèi)到達(dá)，并依據(jù)患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其他疾病進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整：

伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦Hb>120g/L；糖尿病的患者，特別是并發(fā)外周血管病變的患者，需在監(jiān)測下謹(jǐn)慎增加Hb水平至120；合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的Hb水平。6精選pptrHuEPO的臨床應(yīng)用7精選ppt

使用時(shí)機(jī)無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，假設(shè)間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測值均低于110g/L，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開始實(shí)施rHuEPO治療。8精選ppt

使用途徑及比較療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有效。但皮下注射的藥效動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長有效藥物濃度在體內(nèi)的維持時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。

對(duì)非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。

對(duì)血液透析的患者，可以選擇靜脈給藥，也可選擇皮下注射。靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用。

對(duì)腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推薦腹腔給藥。9精選ppt

使用劑量—初始劑量皮下給藥：100～120IU/Kg/W。靜脈給藥：120～150IU/Kg/W。

初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對(duì)于Hb<70g/L的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量。

對(duì)于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑量。

對(duì)于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能的從小劑量開始使用rHuEPO。10精選ppt

劑量調(diào)整rHuEPO治療期間應(yīng)定期檢測Hb水平。誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每2～4

周檢測一次Hb水平；維持治療階段應(yīng)每1～2月檢測一次Hb水平。

應(yīng)根據(jù)患者Hb

增長速率調(diào)整rHuEPO劑量。初始治療Hb增長速度應(yīng)控制在每月10～20g/L范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個(gè)月到達(dá)Hb靶目標(biāo)值。如每月Hb增長速度<10g/L，除外其它貧血原因〔見附錄：EPO抵抗原因〕，應(yīng)增加rHuEPO使用劑量25%；如每月Hb增長速度>20g/L，應(yīng)減少rHuEPO使用劑量25%～50%，但不得停用。維持治療階段，rHuEPO

的使用劑量約為誘導(dǎo)治療期的2/3。假設(shè)維持治療期Hb濃度每月改變>10g/L，應(yīng)酌情增加或減少rHuEPO劑量25%。11精選ppt給藥頻率〔非長效型rHuEPO〕在貧血誘導(dǎo)治療階段，無論皮下給藥還是靜脈給藥，均應(yīng)選擇每周1～3次給藥。

進(jìn)入維持治療期后，無論皮下給藥還是靜脈給藥，均應(yīng)根據(jù)患者Hb水平的維持以及不良反響情況，選擇每周1～2次給藥或每1～2周給藥1次。12精選pptrHuEPO不良反響所有慢性腎臟病患者都應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施血壓監(jiān)測，應(yīng)用rHuEPO治療的局部患者需要調(diào)整抗高血壓治療方案。rHuEPO開始治療到達(dá)靶目標(biāo)值過程中，患者血壓應(yīng)維持在適當(dāng)水平。

接受rHuEPO

治療血液透析小局部患者，可能發(fā)生血管通路阻塞。因此，rHuEPO治療期間，血液透析患者需要檢測血管通路狀況。發(fā)生機(jī)制可能與rHuEPO治療改善血小板功能有關(guān)，但沒有Hb濃度與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)之間相關(guān)性的證據(jù)。

應(yīng)用rHuEPO治療時(shí)，局部患者偶有頭痛、感冒樣病癥、癲癇、肝功能異常及高血鉀等發(fā)生，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。13精選pptrHuEPO的輔助治療14精選ppt

補(bǔ)充鐵劑

接受rHuEPO

治療的患者，無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑到達(dá)并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補(bǔ)充量，靜脈補(bǔ)鐵是最正確的補(bǔ)鐵途徑。蔗糖鐵〔ferricsaccharate〕是最平安的靜脈補(bǔ)鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵〔ferricgluconate〕、右旋糖酐鐵〔ferricdextran〕。補(bǔ)充靜脈鐵劑需要做過敏試驗(yàn)，尤其是右旋糖酐鐵。15精選ppt

鐵狀態(tài)評(píng)估

①鐵狀態(tài)檢測的頻率 rHuEPO

誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段貧血加重時(shí)應(yīng)每月一次；穩(wěn)定治療期間或未用rHuEPO

治療的血液透析患者，至少每3月一次。

②鐵狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)

鐵儲(chǔ)藏評(píng)估 血清鐵蛋白〔SF〕

用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性評(píng)估：推薦采用血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度〔TSAT〕和有條件者采用網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb量〔CHr〕。而低色素紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)〔PHRC〕可因長時(shí)間的樣本運(yùn)送和儲(chǔ)存增高，并不適于常規(guī)采用；平均紅細(xì)胞體積〔MCV〕和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度〔MCH〕僅在長時(shí)間缺鐵的情況下才會(huì)低于正常。

鐵狀態(tài)評(píng)估應(yīng)對(duì)鐵儲(chǔ)藏、用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性、血紅蛋白和EPO治療劑量綜合考慮。16精選ppt鐵劑治療的靶目標(biāo)值rHuEPO治療期間，應(yīng)該補(bǔ)充足夠的鐵劑以維持鐵狀態(tài)的以下參數(shù)：

血液透析患者：血清鐵蛋白＞200ng/ml，且TSAT＞20%或CHr＞29pg/紅細(xì)胞。

非透析患者或腹膜透析患者：血清鐵蛋白＞100ng/ml，且TSAT＞20%。17精選ppt

給藥途徑：血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑。

非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。18精選ppt靜脈補(bǔ)充鐵劑的劑量：

假設(shè)患者TSAT＜20%和/或血清鐵蛋白＜100ng/ml，需靜脈補(bǔ)鐵100～125mg/周，連續(xù)8～10周。

假設(shè)患者TSAT≥20%，血清鐵蛋白水平≥100ng/ml，那么每周一次靜脈補(bǔ)鐵25～125mg。

假設(shè)血清鐵蛋白＞500ng/ml，補(bǔ)充靜脈鐵劑前應(yīng)評(píng)估EPO的反響性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時(shí)不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。19精選ppt對(duì)于血液透析患者，應(yīng)用左旋卡尼丁可能有益，但不推薦作為常規(guī)治療，應(yīng)按照臨床實(shí)際酌情處理。

不推薦常規(guī)補(bǔ)充維生素C和雄激素制劑。應(yīng)該盡可能防止輸血〔尤其是希望腎移植的患者，但供體特異性輸血除外〕，單純Hb水平不作為輸血的標(biāo)準(zhǔn)。但在以下情況可以考慮輸注紅細(xì)胞治療〔推薦輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞〕：

出現(xiàn)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)病癥的嚴(yán)重貧血；

合并EPO抵抗的貧血。20精選pptrHuEPO治療的低反響性〔EPO抵抗〕定義：皮下注射rHuEPO到達(dá)300IU/Kg/W(20000IU/W)或靜脈注射rHuEPO到達(dá)500IU/Kg/W(30000IU/W)治療4個(gè)月后，Hb仍不能到達(dá)或維持靶目標(biāo)值，稱為EPO抵抗。21精選pptEPO抵抗的原因最常見的原因是鐵缺乏。其它原因包括：☆炎癥性疾病

☆慢性失血☆甲狀旁腺功能亢進(jìn) ☆纖維性骨炎☆鋁中毒

☆血紅蛋白病☆維生素缺乏

☆多發(fā)性骨髓瘤☆惡性腫瘤

☆營養(yǎng)不良☆溶血

☆透析不充分☆A(yù)CEI/ARB和免疫抑制劑等藥物的使用 ☆EPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血〔PRCA〕☆脾功能亢進(jìn)22精選pptrHuEPO

抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血〔PRCA〕PRCA的診斷：rHuEPO治療超過4周并出現(xiàn)了下述情況，那么應(yīng)該疑心PRCA，但確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽性；并有骨髓像檢查結(jié)果支持。Hb以5～10g/L/W的速度快速下降，或需要輸紅細(xì)胞維持Hb水平。血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，