婦產(chǎn)科學(xué)課件：不孕癥

不孕癥與輔助生殖技術(shù)

相關(guān)知識健康育齡婦女受孕率調(diào)查：婚后1年受孕率20%~25%3個月45%~60%6個月60%~70%9個月75%~80%1年內(nèi)80%~85%2年內(nèi)90%3年內(nèi)95%女性卵巢發(fā)育成熟，有定期排卵和正常月經(jīng)，并產(chǎn)生女性激素，表示性功能成熟，進(jìn)入生育期，前后可持續(xù)30年。女性的生育能力14~15歲開始，至18~20歲趨于成熟。生育能力最強(qiáng)時期21~24歲，最佳生育年齡25~29歲。以后生育能力緩慢下降，35歲后迅速下降，45歲后很少有再受孕的。男性生育能力最強(qiáng)年齡24~25歲，最佳年齡25~35歲。

概論不孕癥定義原因檢查與診斷治療輔助生育技術(shù)(ART)宮腔內(nèi)人工受精(IUI)試管嬰兒(IVF-ET)單精子胞漿注射(ICSI)配子輸卵管移植(GIFT)

不孕癥定義

無避孕正常性生活2年未妊娠者(世界衛(wèi)生組織,1年)原發(fā)不孕:從未妊娠者繼發(fā)不孕:有過妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕者稱為繼發(fā)不孕。Who1975年規(guī)定2年，1994年修訂為1年。目前，國外許多國家定為1年。根據(jù)我國國情定為1年較適宜。我國提倡晚婚晚育，因此主張對于結(jié)婚年齡30歲以上的，如果1年內(nèi)夫婦同居未避孕不孕者，男女雙方應(yīng)到醫(yī)院作不孕癥的有關(guān)檢查，但暫不作不孕癥診斷。女性生殖道解剖女性ovary卵巢fallopian輸卵管uterus子宮cervix宮頸Vagina陰道女性生殖生理1.下丘腦-垂體-卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié)Femal

Male(

H-P-O)(H-P-T)

GnRHGnRH

FSH,LHFSH,LH

E/PT

4.3.輸卵管

2.卵巢周期性排卵5.宮頸6.下生殖道下丘腦卵巢垂體子宮卵巢4.子宮原因原因百分率女方因素25-37%男方因素8-22%男女雙方共同因素21~38%不明原因性免疫因素10%1.下丘腦功能失調(diào)2.垂體功能不足3.卵巢因素(外周性缺陷)4.其他因素:甲狀腺、腎上腺功能失調(diào)

排卵障礙下丘腦垂體卵巢盆腔因素1.輸卵管因素

最常見原因

損傷，阻塞，

粘連2.子宮因素

子宮發(fā)育異常，子宮內(nèi)膜異常，腫瘤

3.宮頸因素

宮頸炎癥，宮頸發(fā)育異常4.外生殖道因素

炎癥，外陰陰道發(fā)育異常男方因素

1.精液異常先天發(fā)育異常慢性消耗性疾病感染性因素

2.精子運送受阻3.免疫因素4.內(nèi)分泌功能障礙5.性功能異常

男女雙方共同因素

1.缺乏性生活基本知識2.心理因素3.免疫因素不明原因性不孕夫婦中占10％同種免疫自身抗體

檢查和診斷初診初診最關(guān)鍵不孕為夫婦共同問題男方需同時就診病史采集:包括男女雙方診療計劃指導(dǎo)檢查病史采集女方體格檢查雙合診三合診實驗室檢查影像輔助檢查男方體格檢查實驗室精液檢查

監(jiān)測排卵的方法黃體生成素監(jiān)測:

黃體生成素峰

后24～36小時出現(xiàn)排卵基礎(chǔ)體溫:

簡便,低廉,有排卵者體溫呈雙相型黃體中期黃體酮峰值:>3ng/mL經(jīng)前期不適:95%表現(xiàn)粘液變化:粘稠且多孔,無羊齒狀結(jié)晶超聲監(jiān)測:

成熟卵泡直徑18-22mm,后陷凹積液

精液分析正常值精液量≥2.0mL精子濃度≥20x106/mL活力≥

50%正常形態(tài)≥15%白細(xì)胞<1x106/mLDatafromWHO,1999

注：1.精子形成周期74天2.男性精液參數(shù)可有不同3.精液分析異常至少重復(fù)1次

檢查與診斷

初診病史體格檢查月經(jīng)不調(diào)無排卵子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡異常子宮檢查正常子宮輸卵管造影輸卵管阻塞異常精液分析無排卵輸卵管因素不明原因子宮因素男性因素進(jìn)一步檢查及治療女方因素治療原則

原因

治療

誘導(dǎo)排卵輸卵管成形術(shù)

顯微外科手術(shù)藥物或手術(shù)免疫抑制

無排卵輸卵管因素解剖學(xué)因素免疫因素精子缺乏遺傳疾病手術(shù)后上述無效輔助生育技術(shù)(ART)

原因不明

誘發(fā)排卵-11.氯米芬2.促性腺激素治療適應(yīng)癥:促性腺激素分泌不足性腺功能不全垂體功能不全尿促性素HMG:FSH75IU/LH75IU3.絨毛膜促性腺腺激素HCG:5000-10000IU;

誘發(fā)排卵-24.促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)：諾雷德、

達(dá)必佳、達(dá)菲林、抑那通5.溴隱停：無排卵伴高催乳激素血癥者

輔助生育技術(shù)(ART)宮腔內(nèi)人工授精(IUI)體外受精與胚胎移植(IVF-ET)單精子卵泡漿注射(ICSI)配子輸卵管移植(GIFT)

人工授精(IUI)適應(yīng)癥:1.男性因素不孕2.心理因素3.不明原因性不孕4.基因缺陷類型:1.丈夫精子人工受精(AIH);2.供體精子人工受精(AID);方法:

宮頸插管，于宮腔內(nèi)置入0.3ml經(jīng)清洗、篩選及濃縮的精液體外受精與胚胎移植(IVF-ET)適應(yīng)癥1.輸卵管因素2.子宮內(nèi)膜異位癥3.不明原因性不孕4.宮腔內(nèi)人工受精失敗5.免疫因素方法:

1.超排卵:COH,GnRH-a/FSH(HMG)/HCG;2.卵泡抽吸3.篩選精子受精4.實驗室內(nèi)受精卵培養(yǎng)5.受精卵宮腔內(nèi)復(fù)位

單精子卵泡漿注射

(ICSI)顯微操作技術(shù)適應(yīng)癥:1.男性因素不孕:附睪阻塞,少弱精,逆行射精2.IVF失敗精子手術(shù)收集forICSI:1.經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(PESA)2.經(jīng)皮睪丸精子抽吸術(shù)(TESA)并發(fā)癥:染色體組型異常其他基因缺陷配子輸卵管移植(GIFT)適應(yīng)癥:1.不明原因性不孕2.子宮內(nèi)膜異位癥3.宮腔內(nèi)人工受精失敗4.卵巢早衰5.免疫因素方法:

1.誘發(fā)超排卵方法同IVF-ET;2.注射HCG3.經(jīng)腹腔鏡吸抽卵泡4.精子與卵子混合5.回輸至輸卵管內(nèi)受精

輔助生育技術(shù)并發(fā)癥多胎妊娠產(chǎn)前子癇卵巢過激綜合征(OHSS)早產(chǎn)出生低體重長期影響（情緒，社會，精神）

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）原因:

1.HCG注射引起2.血管內(nèi)皮生長因子3.高雌激素水平4.炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子病理生理學(xué)機(jī)制:

局部及全身毛細(xì)血管通透性增加臨床表現(xiàn):

1.腹部不適,惡心,嘔吐,疼痛2.胸腔滲出,胸痛,氣急3.腹水,腹圍增加,體重增加4.少尿5.肝腎功能衰竭卵巢過度刺激綜合征（OHSS）檢查:1.全血細(xì)胞計數(shù),肝功能,尿素氮2.凝血3.胸片4.陰道超聲5.氧飽和度6.水電解質(zhì)平衡7.血清H