醫(yī)學課件大全人感染H7N9

人感染H7N9禽流感中南大學湘雅二醫(yī)院感染科陳軍疫情報告自2021年2月以來，中國大陸上海、江蘇、浙江、安徽先后發(fā)生H7N9禽流感病例20例，6例死亡〔截止截止4月7日19：00人感染H7N9病例數(shù)統(tǒng)計〕流行病學特征發(fā)病年齡：4-87歲，平均年齡54.277性別：男性14例，女性7例地區(qū)分布：病例分布于上海(10例，死亡4例)、江蘇(6例)、浙江(3例，死亡2例)、安徽(2例)，均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)病例間有流行病學關(guān)聯(lián)行業(yè)分布：活禽業(yè)3例，豬肉攤販1例，退休無業(yè)人員12例，農(nóng)民2例，廚師1例，幼兒1例，從商1例死亡病例分析死亡6人，死亡率33.3%年齡：27-87歲，平均54.33性別：男性5例，女性1例H7N9禽流感病毒病原學特點病原特點：基因組為分節(jié)段單股負鏈RNA,依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個H亞型(H1~H1⑴和9個N亞型(N1~N9).此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。對消毒因子的抗力：對熱敏感，煮沸2分鐘可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在4℃水中可存活1個月,對酸性環(huán)境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。

正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒：

6個內(nèi)部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性近年來人感染禽流感病毒病例病毒亞型病原來源時間/國家病例數(shù)/臨床表現(xiàn)A/H7N7鷗1980/美國3/結(jié)膜炎A/H7N7鴨1996/英國1/結(jié)膜炎A/H5N1禽1997/香港18/ILI，肺炎A/H9N2雞1998/中國廣東5/ILI，肺炎A/H9N2禽1999/香港

2/ILIA/H7N2禽2002/北美（Virginia）1/ILI，血清學診斷A/H9N2禽2003/香港

1/ILIA/H5N1禽2003/香港2/ILI，肺炎A/H7N7禽2003/荷蘭89/結(jié)膜炎、ILI、肺炎;1名死亡病例A/H5N1禽2003至今,15個國家602/ILI,肺炎A/H7N2(NY/107)來源不清2003/北美(NewYork)，

1/肺炎A/H7N3禽2004/加拿大2/結(jié)膜炎、ILI;1名LPAI；1名HPAIA/H5N2禽2005/日本(Ibaraki)13/無臨床癥狀，血清學診斷A/H7N2禽2007/英國(Wales)1/結(jié)膜炎、ILIA/H9N2來源不清2007/香港1/ILIA/H10N7鴨2004/埃及(Ismaillia)2/ILIA/H10N7來源于疫區(qū)的鳥2010/悉尼(NewSouthWales)7/上呼吸道感染癥狀、結(jié)膜炎CDC.AvianInfluenzaAVirusInfectionsofHumans..血清學證據(jù)：人感染H4,H5,H6,H7,H9,H10,H11AIVs.流行病學

傳染源。目前尚不明確,鴿子、雞？推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播,也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染,直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播確實切證據(jù)。易感人群高危人群?，F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者,以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。非典型肺炎病例的職業(yè)別發(fā)病率〔1/100萬〕上海H7N9病例的診治過程李××病情介紹男，87歲入院日期2021-2-26死亡日期2021-3-4診斷：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天〞入院。入院查體神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。主要化驗檢查D-二聚體(2021-03-01)5.73↑mg/L；(2021-03-03)27.41↑mg/L心肌酶(2021-02-27)肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脫氫酶:480↑U/L(2021-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脫氫酶:1929↑U/L(2021-03-03)肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脫氫酶:1751↑U/LCRP(2021-02-27)114↑mg/L；(2021-03-03)95↑mg/L。腎功能(2021-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L(2021-03-01)尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L；(2021-03-03)尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/LC肽-空腹(2021-02-27):0.81ng/mL痰培養(yǎng)〔2021-03-04〕：鮑曼不動桿菌抗酸桿菌涂片(2021-02-28)：陰性肝功能(2021-02-27)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:77↑U/L,總膽紅素:6.7μmol/L,結(jié)合膽紅素:4.8μmol/L,血清總膽汁酸:12.2↑μmol/L,總蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,(2021-03-01)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50U/L,總膽紅素:17.3μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109↑U/L；(2021-03-03)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58U/L,總膽紅素:23.6↑μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:73↑U/L電解質(zhì)(2021-02-27)鉀:3.7mmol/L,鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L,鈣:1.9↓mmol/L,鎂:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(2021-02-27)8.6↑mmol/L血沉(2021-03-03):8mm/h。血氣分析-動脈(2021-02-26)PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。(2021-02-27)PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。(2021-02-28)PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。血常規(guī)(2021-02-27)白細胞:4.67*10^9/L,中性粒細胞:4.11*10^9/L,中性細胞百分比:88.1↑%,淋巴細胞百分比:11.3↓%；血紅蛋白:131g/L,紅細胞:4.38*10^12/L,血小板:78↓*10^9/L,(2021-03-03)白細胞:16.8↑*10^9/L,中性粒細胞:15.52↑*10^9/L,中性細胞百分比:92.4↑%,淋巴細胞百分比:4.9↓%血紅蛋白:126g/L,紅細胞:4.22*10^12/L,血小板:89↓*10^9/L,肌鈣蛋白I(2021-03-01):0.05ng/mL；(2021-03-03)肌鈣蛋白I:0.05ng/mL凝血功能(2021-03-01)INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(2021-03-03)INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。降鈣素原(2021-02-27):0.327↑ng/mLB型鈉尿肽(2021-03-03):7480↑pg/mL診治經(jīng)過患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療?；颊卟∏槿匀贿M行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達菲抗感染等治療后，患者病情仍進行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。李某：病毒檢測結(jié)果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--李二兒子〔死亡〕實驗室檢測結(jié)果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.117）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG強陽性（OD＝2.057）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--李大兒子〔治愈出院〕實驗室檢測結(jié)果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.01）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.934）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--吳××病情介紹男，27歲入院時間2021-03-04死亡時間2021-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天。〞入院既往史否認肝炎病史；否認結(jié)核病史；否認其他傳染病史。預(yù)防接種史不詳。否認青霉素過敏史；手術(shù)外傷史否認，輸血史否認，否認高血壓；否認糖尿??；否認其他慢性疾病史。入院查體T：39.40℃P：100次/分R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。主要化驗結(jié)果定量乙肝二對半(2021-03-05)HbsAg:>250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗體(2021-03-05)陰性免疫六項(2021-03-08)補體C4:0.22g/L,總補體CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,補體C3:0.59↓g/L血糖(空腹)(2021-03-05)6.6↑mmol/L心肌酶(2021-03-05)肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脫氫酶:435↑(2021-03-06)肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工酶:37↑U/L,乳酸脫氫酶:1983↑U/L(2021-03-09)肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L,乳酸脫氫酶:1377↑U/LU/L(2021-03-10)肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸脫氫酶:579↑U/L肝功能常規(guī)(2021-03-05)ALT:41↑U/L,AST:58↑U/L,TBIL:6.5μmol/L,(2021-03-07)ALT:48↑U/L,AST:106↑U/L,TBIL:6.7μmol/L腎功能(2021-03-05)血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清尿酸:169↓μmol/L,(2021-03-06)尿素:2.9↓mmol/L,肌酐:53↓μmol/L,尿酸:117↓μmol/L(2021-03-07)血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清尿酸:77↓μmol/LD-二聚體(2021-03-05)4.3↑mg/L(2021-03-06)5.62↑mg/LCRP(2021-03-05)32↑mg/L(2021-03-10)CRP:22↑mg/L血氣分析(2021-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L(2021-03-08)PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L血常規(guī)(2021-03-05)白細胞:2.1↓**10^9/L,中性粒細胞:1.9↓**10^9/L,中性細胞百分比:86.8↑%,淋巴細胞百分比:10.5↓%,血紅蛋白:143g/L,紅細胞:4.7**10^12/L,血小板:58↓**10^9/L,(2021-03-10)白細胞:22.5↑**10^9/L,中性粒細胞:20.02↑**10^9/L,中性細胞百分比:89↑%,淋巴細胞百分比:10.2↓%,血紅蛋白:157g/L,血小板:247**10^9/L診治經(jīng)過入院后予以頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對癥處理。3月6日出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體：口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SPO262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少量濕羅音，心率132次/分，請示上級醫(yī)師后立即轉(zhuǎn)入ICU加強監(jiān)護治療。診治經(jīng)過急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速〕:47↑U/L,乳酸脫氫酶:2327↑U/L，中性粒細胞:1.41↓**10^9/L,淋巴細胞:0.19↓**10^9/L,紅細胞:4.69**10^12/L,白細胞:1.64↓**10^9/L,中性細胞百分比:86↑%,淋巴細胞百分比:11.6%。積極給予口鼻面罩呼吸機支持，達菲、舒普深、可樂必妥抗感染治療，甲強龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護胃黏膜，糾正水電解質(zhì)紊亂。后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他對癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進行性下降，請五官科給予氣管切開處理。專家會診，根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針+磷霉素針，ICU會診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機對抗。3月10日中午11：30突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護儀提示：血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無效，宣布患者死亡。吳某：病毒檢測結(jié)果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--多器官功能衰竭(MODS)心血管系統(tǒng)：心肌酶譜升高,心率快,心輸出低,低血壓休克呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭泌尿系統(tǒng)：腎功能受損,血肌酐升高神經(jīng)系統(tǒng):意識障礙、昏迷消化系統(tǒng)：肝功受損,黃疸升高血液系統(tǒng)：白細胞升高/降低、血小板下降、貧血；膿毒血癥臨床特點患者一般表現(xiàn)為流感樣病癥,如發(fā)熱,咳嗽,少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開展迅速,表現(xiàn)為重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39℃以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰;可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙、心肌炎及急性腎損傷等。實驗室檢查

1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少,并有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反響蛋白升高,肌紅蛋白可升高。病原學檢測(1)核酸檢測。對患者呼吸道標本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒別離。從患者呼吸道標本中別離H7N9禽流感病毒。胸部影像學檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速,呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時,病變分布廣泛。

診斷標準(1)疑似病例:符合上述臨床病癥及血常規(guī)、生化及胸部影像學特征,甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感,可以有流行病學接觸史。(2)確診病例:符合疑似病例診斷標準,并且呼吸道分泌物標本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。重癥病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。

治療

(一)對臨床診斷和確診患者應(yīng)進行隔離治療。

(二)對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。

(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:可選用奧司他韋〔達菲〕或扎那米韋,臨床應(yīng)用說明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推測對人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋劑量75mg每日兩次,重癥者劑量可加倍,療程5-7天。扎那米韋劑量10mg,每日兩次吸入。2.離子通道M2阻滯劑:目前實驗室資料提示金剛烷胺和金剛乙胺耐藥,不建議單獨使用?！菜摹持嗅t(yī)藥治療(五)加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休、多飲水、增加營養(yǎng),給易于消化的飲食。密切觀察,監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。(六)重癥患者的治療。重癥患者應(yīng)入院治療,對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療鐘南山院士SARS治療經(jīng)驗“合理使用皮質(zhì)激素，合理使用無創(chuàng)通氣，合理治療并發(fā)癥〞，存活率〔96.2%〕。激素在H7N9前期治療中的效果？其他免疫調(diào)節(jié)治療效果？人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔2021年版〕發(fā)熱門診1.應(yīng)當建立疑似、確診患者隔離、轉(zhuǎn)出和救治的工作流程，其建筑布局和工作流程應(yīng)當符合?醫(yī)院隔離技術(shù)標準?等有關(guān)要求。發(fā)熱門診出入口應(yīng)設(shè)有手衛(wèi)生設(shè)施。2.醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當遵循標準預(yù)防原那么，接觸所有患者時均應(yīng)當戴外科口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。接觸疑似患者或確診患者時應(yīng)當戴醫(yī)用防護口罩。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病學特點與臨床特征，對疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時報告?；颊咿D(zhuǎn)出后