亞莫利病例報(bào)告課件

亞莫利病例分享

海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院—宋欽華病史簡(jiǎn)介患者劉某，女，60歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5天〞來診。5天前自測(cè)末梢血糖，空腹血糖10mmol/L，餐后血糖16mmol/L，無明顯口渴多飲多尿病癥，體力可，無視物模糊，無手足麻木，無間歇性跛行，體重?zé)o明顯變化。近半年覺頭痛，部位在左側(cè)顳部，持續(xù)性脹痛，無惡心嘔吐，無四肢活動(dòng)不靈，自服止痛藥能有所緩解。否認(rèn)高血壓、冠心病等疾病史吸煙史20支/日*30年，否認(rèn)糖尿病家族史體格檢查生命體征：T:36.6℃P:89次/分R20次/分BP120/70mmHg體重（kg）：67BMI(kg/m2)：26.1腰圍(cm)：85一般情況：精神狀態(tài)可，問答如流。心肺檢查：未見明顯陽性體征其他檢查：雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：尿糖4+，酮體-，蛋白–肝腎功能：正常血尿酸339umol/L血脂LDL-C3.91mmol/L，HDL-C0.88mmol/LHbA1c(%)8.7%實(shí)驗(yàn)室檢查0’30’60’120’180’血糖(mmol/L)10.6914.5418.7423.3617.30胰島素(mIU/L)9.6616.3820.4927.6818.97C肽(pmol/L)489.04783.901029.291283.381029.27OGTT-OGIRT-OGCPRT〔0分—180分〕輔助檢查雙下肢動(dòng)脈超聲雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化樣改變，無狹窄及閉塞。頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈粥樣硬化改變，無狹窄及閉塞。頭MRI提示左顳葉部位陳舊性腦梗塞。肌電圖周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。心電圖正常心電圖尿微量白蛋白/尿肌酐比值（2次）均<30μg/mg眼底檢查未見明顯異常腹部超聲脂肪肝診斷2型糖尿病雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥頸動(dòng)脈粥樣硬化癥陳舊性腦堵塞糖尿病周圍神經(jīng)病變超重血脂異常癥脂肪肝中老年女性超重體型初發(fā)糖尿病空腹、餐后血糖均明顯升高胰島素分泌缺乏與胰島素抵抗并存伴有腦堵塞病例特點(diǎn)下一步治療方案如何選擇？AACE/ACE指南：2021版初發(fā)糖尿病，空腹、餐后血糖均明顯升高伴有腦堵塞胰島素分泌缺乏與胰島素抵抗并存超重體型中老年伴腦血管病病例特點(diǎn)全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，平安性好具有雙重作用機(jī)制的藥物體重影響小用藥方便個(gè)體化治療方案二甲雙胍聯(lián)合亞莫利降糖治療方案糖尿病教育，改善生活方式，戒煙降糖治療：格華止0.5日三次口服

亞莫利2mg每日一次口服調(diào)脂治療：立普妥20毫克睡前口服抗血小板：拜阿司匹靈100毫克日一次口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺500微克日三次口服二甲雙胍不能耐受改為亞莫利單藥治療中國(guó)2型糖尿病防治指南〔2021〕個(gè)體化治療目標(biāo)全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，平安性好具有雙重作用機(jī)制的藥物體重影響小用藥方便GREAT研究設(shè)計(jì)合格病人格列美脲1mg/日格列美脲4mg/日格列美脲4mg/日＋二甲雙胍500-2000mg/日篩選維持原劑量3.9mmol/L<FBG≤7.0mmol/LFBG>7.0mmol/lFBG>7.0mmol/lFBG>11.1mmol/l格列美脲2mg/日多中心、開放單治療組16周前瞻性研究-2周〔V0〕治療期16周0周〔V1〕2周〔V2〕4周〔V3〕8周〔V4〕12周〔V5〕16周〔V6〕篩選期2周18周〔V7〕觀察期2周2周2周4周結(jié)果治療后FPG顯著改善〔FAS〕FPG〔mmol/L〕P<0.001治療16周后，F(xiàn)PG明顯降低，降幅為2.3mmol/L總組數(shù)據(jù)n＝3632.92新診患者P<0.0012.3FPG〔mmol/L〕2.9

新診斷2型糖尿病患者：n＝19517.211.602468101214161820基線16周治療后2hPG顯著改善〔FAS〕2hPG〔mmol/L〕P<0.001治療16周后，2hPG明顯降低，降幅為4.4mmol/L4.44.44.4新診患者P<0.0012hPG〔mmol/L〕5.6總組數(shù)據(jù)n＝363

新診斷2型糖尿病患者：n＝195HbA1c〔%〕P<0.0012.51治療后HbA1c顯著降低〔FAS〕治療16周后，HbA1c明顯降低，降幅為1.7％總組數(shù)據(jù)n＝363HbA1c（%）P<0.0011.72.5

新診斷*2型糖尿病患者：n＝195新診患者*糖尿病病程<6個(gè)月，且未使用過降糖藥物個(gè)體化治療目標(biāo)全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，平安性好具有雙重作用機(jī)制的藥物體重影響小用藥方便GREAT研究低血糖事件發(fā)生情況〔SS)事件數(shù)N人數(shù)N(%)所有低血糖事件10558(14.87)與試驗(yàn)藥物有關(guān)的低血糖事件9151(13.08)所有重度低血糖事件33(0.77)經(jīng)血糖檢測(cè)≤3.9mmol/L確認(rèn)的低血糖事件1412（3.1）個(gè)體化治療需求全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，平安性好具有雙重作用機(jī)制的藥物體重影響小用藥方便亞莫利?可促胰島素分泌(μmol/L)血糖濃度(mmol/L)胰島素分泌量*(μU/islet/45min)00.511.522.5310010102.551020亞莫利?血藥濃度*分離的人胰島血糖濃度依賴性DelGuerra,etal.ActaDiabetol2000;37(3):139-41MullerG,HartzD,PunterJ,BiochimBiophysActa.1994;1191(2):267-77

亞莫利?與結(jié)合受體的解離速度比格列本脲

快

8-9倍亞莫利?與受體的結(jié)合速度比格列本脲

快2.5-3倍0102030405060708090分鐘亞莫利?格列本脲10080604020結(jié)合的3H磺脲類(%)結(jié)合的3H磺脲類(最大%)亞莫利?

格列本脲051015202530354045分鐘806040201003H磺脲類與β-

細(xì)胞的解離動(dòng)力學(xué)亞莫利?與受體快速結(jié)合、迅速解離快速起效、減少低血糖3H磺脲類與β-

細(xì)胞的結(jié)合動(dòng)力學(xué)亞莫利?同時(shí)促進(jìn)

第一相和第二相的胰島素分泌基線第一相第二相剩余作用–20–0min1–9min8–20min21–40min

70

M格列美脲輸注0100200300400500血糖從5到8.33mmol/L(90到150mg/dL)中度上升穩(wěn)定的5mmol/L(90mg/dL)葡萄糖免疫反響胰島素(U/mL)–2002040GregorioF,etal.ActaDiabetol.1996;33(1):25-9

MüellerＧ,etal.

MolecularMedicine2000;6(11):907-33亞莫利?可以通過誘導(dǎo)GLUT4去磷酸化，提高其在細(xì)胞膜上的表達(dá)，增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)外周肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取。亞莫利?對(duì)GLUT4/去磷酸化的作用治療16周后HOMA-IR顯著改善HOMA-IRP＝0.009治療16周后，HOMA-IR明顯改善0.3新診患者HOMA-IRP＝0.00250.2總組數(shù)據(jù)n＝363

新診斷2型糖尿病患者：n＝195個(gè)體化治療目標(biāo)全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，平安性好具有雙重作用機(jī)制的藥物體重影響小用藥方便治療16周后體重變化〔FAS〕體重〔kg〕P=0.007體重〔kg〕P=0.012669.469.8治療16周后，患者體重變化新診患者治療16周后，患者體重變化基線基線16周16周總組數(shù)據(jù)n＝363

新診斷2型糖尿病患者：n＝195按基線BMI水平分層－治療16周后體重變化n=132n=177n=82**與基線比較P＝0.001體重〔kg〕不同基線BMI組間體重的變化無明顯差異，組間比較P>0.05，BMI<24kg/m2者增幅略大，BMI≥28kg/m2者體重略有降低?；€16周個(gè)體化治療目標(biāo)全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，平安性好具有雙重作用機(jī)制的藥物體重影響小用藥方便QDBIDTID98.7%83.1%65.8%ARSENIOH.P.PACS,etal.DiabetesCare.1997;20(10):1512-17依從性比率

(%患者)一天一次，提高長(zhǎng)期服藥的依從性亞莫利——個(gè)體化治療目標(biāo)全面降低空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低促進(jìn)胰島素分泌改善胰島素敏感性對(duì)體重影響較小一日一次依從性好治療經(jīng)過隨訪時(shí)間隨訪結(jié)果降糖方案FPG早餐后2h午餐后2h晚餐后2h體重0周10.616.814.214.965kg亞莫利2mgqd1周9.211.512.112.665kg個(gè)體化控制目標(biāo)：空腹血糖7mmol/L餐后血糖10mmol/L糖化血紅蛋白7%亞莫利?4mg/天降糖療效顯著一項(xiàng)為期14周的多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照的平行組研究304例患者隨機(jī)接受撫慰劑或格列美脲1、4、8mg*每天1次治療，在洗脫期以及14周的研究期內(nèi)測(cè)定空腹血糖、2小時(shí)餐后血糖和HbA1cGoldbergRB,etal.DiabetesCare.1996;19(8):849-856.*在中國(guó)，亞莫利說明書的最大推薦劑量是6mg/天撫慰劑格列美脲：1mg4mg8mgn=74n=78n=76n=76FPG的平均變化(mmol/l)10-1-2-3-4*?**?＊與撫慰劑相比：P<0.001?與１mg相比：P<0.05HbA1C的平均變化（%）**?*?1.510.50-0.5亞莫利?4mg的平安性與1mg相當(dāng)研究顯示：亞莫利?4mg/天的治療有效且平安不良反應(yīng)安慰劑(n=74)亞莫利?1mg(n=78)4mg(n=76)低血糖(FPG<3.3mmol/L)0(0%)0(0%)0(0%)頭痛0(0%)0(0%)1(1.3%)惡心0(0%)2(2.6%)1(1.3%)皮疹0(0%)1(1.3%)0(0%)焦慮1(1.4%)0(0%)0(0%)視物模糊1(1.4