肝細(xì)胞癌射頻治療后的c和mri成像評(píng)價(jià)

肝細(xì)胞癌射頻治療后的c和mri成像評(píng)價(jià)

目前，非手術(shù)治療肝癌的主要手段之一是高頻溶合物（ra）。肝細(xì)胞癌(最大徑≤3cm)經(jīng)RFA治療后,其5年生存率與手術(shù)切除相似,由于治療是微創(chuàng)性,患者對(duì)RFA治療的耐受性好、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少,因此該技術(shù)在臨床上逐步被接受采用。但由于該技術(shù)在臨床上開(kāi)展時(shí)間較短,有關(guān)術(shù)后腫瘤變化僅見(jiàn)少數(shù)報(bào)道,為了減少腫瘤的局部復(fù)發(fā),治療時(shí)要求RFA邊緣(即原腫瘤周?chē)母螌?shí)質(zhì)射頻消融的厚度)至少達(dá)0.5cm以上,才可能使腫瘤完全壞死,如果早期發(fā)現(xiàn)射頻邊緣不充分,及時(shí)進(jìn)行再次治療,可以有效提高患者的生存期,所以早期評(píng)價(jià)射頻邊緣情況非常重要。本研究回顧性分析原發(fā)性肝細(xì)胞癌經(jīng)RFA治療后不同時(shí)間段完整CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)資料,對(duì)照分析CT、MRI變化特征,旨在通過(guò)兩種影像學(xué)檢查方法的對(duì)比,進(jìn)一步明確這兩種方法評(píng)價(jià)肝細(xì)胞肝癌(hepatocellularcarcinomas,HCC)射頻治療后邊緣的情況,為臨床判斷療效和檢查方案的制訂提供客觀依據(jù)。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)臨床資料收集我院2009年12月至2011年9月40例(47個(gè)病灶)HCC患者RFA治療后的CT和MRI資料,其中男性33例、女性7例,年齡36～70歲,平均(59±0.3)歲。HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)(Bruix2001)(滿足以下3項(xiàng)中任意1項(xiàng)即可):(1)CT、MRI、數(shù)字減影血管造影術(shù)、超聲≥2項(xiàng)診斷HCC+肝硬化;(2)CT、MRI、數(shù)字減影血管造影術(shù)、超聲>1項(xiàng)診斷富血供結(jié)節(jié)+肝硬化+甲胎蛋白高于400ng/ml;(3)活檢證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn):治療前單個(gè)結(jié)節(jié)3～5cm,如果腫瘤數(shù)目<3個(gè),則總徑線<5cm,肝功能(Child分級(jí)≤8分),無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):合并門(mén)脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;病變緊貼膽囊、胃腸、膈肌或位于肝門(mén)區(qū);肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭;合并活動(dòng)性感染,尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等。所有患者均先行經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞,之后5～7d,在CT引導(dǎo)下行RFA治療。所有病例均由1名15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師完成。RFA治療后隨訪時(shí)間為48h、30d,之后每隔60天隨訪1次,每次隨訪均行CT平掃和多期增強(qiáng)掃描、MRI平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。隨訪時(shí)間是3～20個(gè)月。本研究經(jīng)河南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò),所有入選患者均簽署知情同意書(shū)?？焖偻谱⒑舜殴舱?pcr檢測(cè)CT:采用32層螺旋CT掃描儀(Lightspeed,GEHealthcare),掃描參數(shù):層厚5mm,120kV,210～260mA,螺距1.375。平掃后使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3～4ml/s的速度快速推注碘對(duì)比劑碘佛醇(Ioversol320)90～100ml,分別于注射造影劑后26、60、180s采集動(dòng)脈期、門(mén)脈期和平衡期圖像。MRI:采用3.0T磁共振掃描儀(SignaHDx,GEHealthcare),TORSO線圈。檢查前禁飲食6h。檢查序列包括:(1)屏氣3D雙回波正反相位序列,反相位重復(fù)時(shí)間(repetitiontime,TR)41ms,回波時(shí)間(echotime,TE)1.2ms,正相位TR41ms,TE2.4ms,翻轉(zhuǎn)角12°,矩陣180×260,顯示野38cm;(2)呼吸門(mén)控的快速自旋回波T2加權(quán)像抑脂序列,TR11250ms,TE118.4ms,層厚7mm,層間隔0.7mm;翻轉(zhuǎn)角90°,矩陣224×288,視野38cm;(3)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用屏氣T1加權(quán)像肝臟容積快速采集掃描序列,TR2.6ms,TE1.2ms,翻轉(zhuǎn)角12°,矩陣170×272,實(shí)際層厚4mm,顯示野38cm。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5ml/s的速度快速推注磁共振對(duì)比劑Gd-DTPA,劑量為0.1mmol/kg,然后以同樣速度注射20ml生理鹽水注射液,分別于注入對(duì)比劑后18、25s采集動(dòng)脈期圖像,50s采集門(mén)脈期圖像,90、150s采集平衡期圖像。圖像分析由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射診斷主治醫(yī)師分別對(duì)CT和MRI圖像進(jìn)行分析,結(jié)合RFA治療后多次隨訪的圖像資料,重點(diǎn)分析治療后24h內(nèi)CT和MRI圖像對(duì)射頻邊緣的顯示,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)5分制:5分,射頻邊緣不完整,肯定有腫瘤殘存;4分,射頻邊緣不完整,可能有腫瘤殘存;3分,不確定射頻邊緣是否完整,有無(wú)腫瘤殘存;2分,射頻邊緣完整,可能沒(méi)有腫瘤殘存;1分,射頻邊緣完整,肯定沒(méi)有腫瘤殘存。當(dāng)下述4個(gè)MRI征象出現(xiàn)2個(gè)以上時(shí)診斷為腫瘤殘存:T2加權(quán)像呈中等高信號(hào);肝動(dòng)脈期強(qiáng)化;門(mén)脈期或平衡期染色撤出;在平掃或延遲期出現(xiàn)囊狀影。當(dāng)下述3個(gè)CT征象出現(xiàn)1個(gè)以上時(shí)診斷為腫瘤殘存:肝動(dòng)脈期強(qiáng)化;門(mén)脈期或平衡期染色撤出;隨訪時(shí)原動(dòng)脈期強(qiáng)化增加。進(jìn)一步結(jié)合隨訪結(jié)果,發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)一步增大,表現(xiàn)更加明顯或經(jīng)再次經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞后可見(jiàn)碘油沉積即可證實(shí)為腫瘤殘存。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,使用Wilcoxon配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)比較5分制評(píng)價(jià)CT和MRI顯示射頻邊緣的結(jié)果。5分制中3～5分被認(rèn)為是陽(yáng)性結(jié)果。通過(guò)Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)閱片者間一致性的問(wèn)題,Kappa值:<0.40為一致性差;0.41～0.75為一致性好;>0.75為一致性非常好。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別計(jì)算兩名閱片者評(píng)價(jià)結(jié)果的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分別計(jì)算出不同閱片者的曲線下面積,然后用兩種方法獨(dú)立進(jìn)行手工計(jì)算出z值[z=(A1?A2)/SE21+SE22???√??????????√(A1[z=(A1-A2)/SE12+SE22(A1指閱片者1的曲線下面積,A2指閱片者2的曲線下面積)],得到z值后查閱統(tǒng)計(jì)表得出P值的范圍。平均ct和mri圖像的相關(guān)性40例HCC患者共47個(gè)病灶,直徑18～46mm,平均(32.4±1.9)mm。MRI對(duì)射頻邊緣和腫瘤殘存的顯示率明顯高于CT,兩名閱片者評(píng)價(jià)MRI圖像的受試者工作特征曲線下面積分別是0.987和0.977,評(píng)價(jià)CT圖像的受試者工作特征曲線下面積分別是0.674和0.628。CT圖像不同閱片者之間一致性好(Kappa=0.714),而MRI圖像不同閱片者之間一致性非常好(Kappa=0.935)。同一閱片者評(píng)價(jià)CT和MRI的P值均小于0.05。40例中有5例出現(xiàn)腫瘤殘存。MRI評(píng)分中肯定有或無(wú)腫瘤殘存的1和5分占89.4%(84/94),而CT評(píng)分中肯定有或無(wú)腫瘤殘存的1和5分僅占31.9%(30/94)(表1)。MRI圖像顯示腫瘤殘存的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和預(yù)測(cè)值的準(zhǔn)確性均高于CT圖像,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(表2、3)。射頻邊緣在MRI圖像上均呈低信號(hào),而在CT圖像上射頻邊緣與正常肝實(shí)質(zhì)的界限可能由于碘油沉積的影響顯示不明確(圖1)。hcc治療前后的影像學(xué)觀察和動(dòng)態(tài)分析HCC經(jīng)過(guò)治療后立即檢查的目的是明確射頻邊緣是否充分,早期發(fā)現(xiàn)腫瘤是否殘存RFA及預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)。分析RFA治療后圖像要仔細(xì)對(duì)比治療前后的圖像,比較腫瘤的大小和電極插入的方向。為了減少腫瘤的局部復(fù)發(fā),治療時(shí)要求RFA邊緣(即原腫瘤周?chē)母螌?shí)質(zhì)射頻消融的厚度)至少達(dá)1cm以上,才可能使腫瘤完全壞死。如果射頻邊緣未達(dá)到1cm以上或有腫瘤殘存,就判定射頻邊緣不完整,需要進(jìn)一步的RFA治療。CT檢查是目前臨床主要的影像學(xué)方法,當(dāng)HCC強(qiáng)化不明顯或邊界不清時(shí),單純借助CT檢查評(píng)價(jià)射頻邊緣比較困難,本研究表明MRI在顯示HCC經(jīng)過(guò)RFA治療后射頻邊緣方面明顯優(yōu)于CT。RFA治療后可見(jiàn)環(huán)形低信號(hào)影,本研究重點(diǎn)評(píng)價(jià)此低信號(hào)環(huán)是否完整及有無(wú)腫瘤殘存。HCC經(jīng)RFA治療后殘存的典型表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣或月牙形強(qiáng)化在門(mén)靜脈期、平衡期密度降低,但當(dāng)腫瘤內(nèi)部有較多碘化油沉積時(shí),偽影會(huì)影響到CT對(duì)已栓塞病灶周邊殘余腫瘤的觀察,而且碘化油沉積致密的區(qū)域也不排除有存活的腫瘤。MRI組織分辨率高、不受碘油產(chǎn)生的偽影影響,殘存腫瘤多表現(xiàn)為不規(guī)則的結(jié)節(jié)影,T2加權(quán)像呈稍高信號(hào),注射Gd-DTPA后動(dòng)脈期輕度至明顯強(qiáng)化。RFA術(shù)后過(guò)度灌注呈環(huán)狀強(qiáng)化,伴動(dòng)脈期周?chē)８螌?shí)質(zhì)異常灌注,隨著時(shí)間延長(zhǎng),強(qiáng)化減弱或消失,但是少部分病例6個(gè)月后仍可見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化,尤其門(mén)靜脈期和延遲期顯示更明顯,這種環(huán)形強(qiáng)化與腫瘤殘存的鑒別不難,再結(jié)合治療前的影像學(xué)資料更加容易鑒別,Remer等報(bào)道術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)30%～50%的病灶會(huì)出現(xiàn)周?chē)沫h(huán)形強(qiáng)化。這種環(huán)形強(qiáng)化被認(rèn)為是RFA治療后常見(jiàn)的表現(xiàn)。本研究MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示26例可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化,CT顯示10例可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化。本研究?jī)晌婚喥咴u(píng)價(jià)MRI圖像顯示腫瘤殘存的敏感性都是100%,但是CT圖像只有20%和40%。CT圖像的評(píng)價(jià)顯示出比MRI圖像更具有主觀性。本研究尚有不足之處,由于磁共振的空間分辨率不及CT,顯示RFA治療前后的微小變化受限,當(dāng)射頻緣非常接近腫瘤的實(shí)際邊緣時(shí)很難判斷腫瘤有無(wú)殘存。雖然目前Mori等報(bào)道肝臟特異性對(duì)比劑(例如Ferucarbotran)能夠直觀地顯示出射頻邊緣的寬窄,但是這些肝臟特異性對(duì)比劑并未完全在臨床中充分得到應(yīng)用,并且在國(guó)內(nèi)沒(méi)有成功上市,另外肝臟特異性對(duì)比劑的價(jià)格相對(duì)于非肝臟特異性對(duì)比劑價(jià)格要高,所以,目前在國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院常