神經(jīng)介入治療腦梗死后的血管系統(tǒng)栓塞

神經(jīng)介入治療腦梗死后的血管系統(tǒng)栓塞

自2003年onyx注射液在中國成立以來，它引起了神經(jīng)介入醫(yī)生的廣泛關(guān)注。尤其在顱內(nèi)動靜脈畸形和硬腦膜動靜脈瘺的治療中發(fā)揮了越來越大的作用。但是,各地治療的病例數(shù)差別較大,經(jīng)驗(yàn)和療效也有不同;更有一些醫(yī)師出于對并發(fā)癥的擔(dān)憂而拒絕使用;使得Onyx在臨床實(shí)踐應(yīng)用中仍有很多的爭議。筆者作為中國取得Onyx栓塞技術(shù)許可證的第一人,近年來致力于在國內(nèi)外推廣Onyx的栓塞技術(shù),現(xiàn)將其技術(shù)要點(diǎn)講述如下。1熟悉顱內(nèi)動脈畸形的血管結(jié)構(gòu)和梗死的治療原則無論使用何種栓塞材料,神經(jīng)介入醫(yī)師首先應(yīng)深刻認(rèn)識腦血管畸形的血管構(gòu)筑特點(diǎn)及栓塞治療的一般原則,否則一切栓塞均無從談起。1.1栓塞的情況和安全問題對于顱內(nèi)動靜脈畸形,通常由供血動脈、畸形血管團(tuán)和引流靜脈3部分構(gòu)成,但每個病例的具體情況又各不相同。首先,從供血動脈來看,數(shù)量上有單支動脈供血和多支動脈供血。前者栓塞治愈率高,后者則比較低。解剖結(jié)構(gòu)上供血可來自大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈及椎-基底動脈的一個系統(tǒng)或多個系統(tǒng),有些同時有頸外動脈系統(tǒng)的供血(此時可稱之為腦膜顱內(nèi)動靜脈畸形)。栓塞時通過頸外動脈途徑安全性最高,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)途徑次之,而經(jīng)椎-基底動脈途徑風(fēng)險較大。具體到動脈供應(yīng)畸形血管團(tuán)時,又分為“終末型供血”和“過路型供血”。前者適合栓塞治療,而后者栓塞可能會引發(fā)神經(jīng)功能損害的并發(fā)癥。其次,從畸形血管團(tuán)來看,分為發(fā)育比較充分的“成熟型”和發(fā)育不充分的“幼稚型”。前者畸形血管團(tuán)緊密集中,栓塞效果好;后者則比較彌散,栓塞效果差?；窝軋F(tuán)內(nèi)還含有數(shù)量不等的流量非常高的動靜脈瘺。治療時應(yīng)首先栓塞。畸形血管團(tuán)的大小也有很大不同,小的直徑只有1~2cm,大的直徑可以達(dá)6cm以上,甚至累及整個大腦半球。小的畸形血管團(tuán)單次栓塞就有可能治愈;大的則必須經(jīng)過多次栓塞才能達(dá)到滿意效果,而直徑為6cm以上巨大者僅依賴栓塞技術(shù),通常很少能被完全治愈。最后,從引流靜脈來看,數(shù)量上有單支引流和多支引流。前者必須在畸形血管團(tuán)完全栓塞后才能閉塞之,否則會引起畸形血管團(tuán)出血;后者則相對安全些。要分清畸形血管團(tuán)內(nèi)的靜脈溝通和總的引流靜脈,前者可以在栓塞過程中被閉塞;而后者只能在畸形血管團(tuán)全部被栓塞后閉塞。有些病例的供血動脈、畸形血管團(tuán)內(nèi)還有動脈瘤存在,引流靜脈異常擴(kuò)張形成巨大靜脈瘤等,均需在栓塞治療中加以重視和分析。1.2動靜脈畸形栓塞通常認(rèn)為,有癥狀的顱內(nèi)動靜脈畸形應(yīng)積極治療,而無癥狀的患者應(yīng)慎重處理;伴有的動脈瘤和動靜脈瘺應(yīng)優(yōu)先予以栓塞,以降低出血的風(fēng)險和改善盜血引起的癥狀;深部或功能區(qū)的小型動靜脈畸形不首選栓塞治療(立體定向放射治療更安全且有效);對于大型動靜脈畸形的治療不能僅依賴栓塞技術(shù),而應(yīng)綜合考慮手術(shù)、栓塞和放射治療。對于影像上栓塞完全的病例,仍應(yīng)密切隨訪,有再通的可能。2熟悉onyx的性能特性和破裂技術(shù)的要點(diǎn)2.1內(nèi)壓管內(nèi)栓塞Onyx是由乙烯-乙烯醇共聚物(ethylene-vinylalcoholcopolymer,EVOH)溶于二甲基亞砜(dimethyl-sulfoxide,DMSO)再混入鉭粉而制成的一種混懸液,其在畸形血管團(tuán)內(nèi)的沉淀析出是一種物理過程而非化學(xué)過程,故不會與導(dǎo)管粘連,有利于長時間注射,提高栓塞效率。同時它不會與血液起化合反應(yīng),僅僅是DMSO揮發(fā)后EVOH沉淀在畸形血管團(tuán)里,經(jīng)長期觀察不會產(chǎn)生分解,是較為穩(wěn)定的永久性栓塞劑。但是Onyx的黏稠性高,彌散性差,本身不易隨血流移動,主要靠導(dǎo)管內(nèi)的推注力而移動,并且根據(jù)壓力梯度從壓力高的地方向壓力低的地方彌散。因此,通常必須靠一定的返流產(chǎn)生“block”效應(yīng),以提供向前彌散的足夠動力,才能達(dá)到較好的彌散和鑄型。這是使用Onyx栓塞的一個非常特殊之處,必須深刻理解。根據(jù)EVOH和DMSO的不同配比,可形成不同濃度的Onyx配方,其中Onyx-18是低黏滯度的配方,適用于顱內(nèi)動靜脈畸形的栓塞。2.2密封技術(shù)的要點(diǎn)2.2.1栓塞途徑和救濟(jì)途徑成功率高、精密度小應(yīng)盡量選擇粗大且走行較直的供血動脈作為栓塞途徑。不僅微導(dǎo)管操作難度小,比較容易到達(dá)畸形血管團(tuán)內(nèi),且由于血供范圍比較大,注射效果也往往較好。最重要的是即使有較長返流,由于血管的抗拉力好,拔管就相對容易。相反,細(xì)小而扭曲的供血動脈就不是好的栓塞途徑,微導(dǎo)管進(jìn)入困難,栓塞范圍也較小,而且一旦返流,拔管就有較大風(fēng)險。有時有合適的頸外動脈途徑則更好,因不用擔(dān)心返流和拔管問題,可以使栓塞更容易和安全。當(dāng)無合適的動脈途徑栓塞時,可以嘗試經(jīng)靜脈途徑栓塞,即通過引流靜脈使微導(dǎo)管逆向到達(dá)畸形血管團(tuán)內(nèi)進(jìn)行注射,也可獲得滿意結(jié)果,但此時返流必定很長,無法拔管,必須將微導(dǎo)管留置于體內(nèi)。2.2.2畸形血管團(tuán)內(nèi)—微導(dǎo)管頭端的位置:必須進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi),栓塞效果才會好。如果僅在供血動脈內(nèi),Onyx除不斷返流外,很難真正進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)。通常的判斷是行微導(dǎo)管造影證實(shí),以微導(dǎo)管頭端穩(wěn)定不擺動、畸形血管團(tuán)結(jié)構(gòu)顯影清晰、引流靜脈可見時為滿意。2.2.3返流標(biāo)記的控制在注射Onyx膠之前,必須選擇好工作角度,以便能看清返流的路徑,根據(jù)路徑血管的粗細(xì)和扭曲程度估計好安全拔管所允許返流的長度。初學(xué)者可在X線透視下作好相應(yīng)的標(biāo)記。一旦返流到達(dá)這個標(biāo)記點(diǎn),就應(yīng)該考慮拔管。在栓塞過程中應(yīng)根據(jù)Onyx彌散情況不斷調(diào)整球管的方向,以獲得最佳的工作角度,時刻判斷返流的情況。如無法看清返流的情況,就應(yīng)考慮停止推注,拔管以求安全。但如果看清返流沒有到達(dá)預(yù)先設(shè)定的位置時,也不要輕易拔管,以免失去栓塞更多畸形血管團(tuán)的機(jī)會。如果有雙C臂的數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)器,則術(shù)中判斷更為準(zhǔn)確和容易。2.2.4內(nèi)栓后重新注射,注意見表1推注速度可根據(jù)Onyx的彌散情況來調(diào)整。應(yīng)緩慢推注(0.10~0.15ml/min),使Onyx充分彌散入畸形血管團(tuán)中,推注速度越快越容易返流。如發(fā)現(xiàn)Onyx向供血動脈方向返流或Onyx進(jìn)入主要引流靜脈,均應(yīng)停止注射,等待30s至2min后,再進(jìn)行推注,確保Onyx在畸形血管團(tuán)內(nèi)彌散。Onyx栓塞的一個重要優(yōu)勢就在于術(shù)中可反復(fù)進(jìn)行造影,供術(shù)者仔細(xì)觀察栓塞情況,以判斷手術(shù)風(fēng)險,決定能否繼續(xù)栓塞。對于多系統(tǒng)動脈供血的顱內(nèi)動靜脈畸形栓塞,有時需要雙側(cè)股動脈置鞘,以方便術(shù)中同時行多系統(tǒng)血管造影,全面了解栓塞情況,使手術(shù)更加安全和完美。2.2.5微導(dǎo)管頭端回流的nyx這是提高Onyx栓塞程度的關(guān)鍵技術(shù)。通過多次的注射、返流、停頓、再注射,允許Onyx在微導(dǎo)管頭端有相當(dāng)量的返流(1.0~1.5cm),最終圍繞微導(dǎo)管頭端產(chǎn)生完全封堵血流的“block”效應(yīng),以造成畸形血管團(tuán)內(nèi)壓力梯度明顯改變。此時所推注的Onyx就可以在畸形血管團(tuán)內(nèi)不斷彌散,直至大部甚至完全栓塞畸形血管團(tuán)。2.2.6動靜脈瘺栓塞畸形血管團(tuán)注射完畢或返流超過1.5cm時,可以拔出微導(dǎo)管。首先將微導(dǎo)管拉直,逐漸加以拉力,使微導(dǎo)管緩慢脫離Onyx團(tuán)塊。這個過程可能時間很短,也可能時間較長,有時需花費(fèi)10~20min才能將微導(dǎo)管逐漸拔出。必須耐心,切忌用力快速拔管,以免造成血管或畸形血管團(tuán)被拉破出血。鑒于以上特性和技術(shù)要點(diǎn),可以看出Onyx主要適合栓塞有較粗大供血動脈且能允許有一定返流的動靜脈畸形,不僅栓塞效果好,拔管的風(fēng)險也小,并發(fā)癥少。不適合Onyx栓塞的情況可能有:①血流量非常高的動靜脈瘺,注射Onyx時難以控制。②僅有細(xì)小的深部穿支動脈供血的顱內(nèi)動靜脈畸形,如腦干的動靜脈畸形,栓塞效果不理想且有很大風(fēng)險。③供血動脈絕對不允許有任何返流的動靜脈畸形。3酯n-固定劑的栓塞劑Onyx是一種性能、栓塞原理和效果均完全不同于α-氰基丙烯酸正丁酯(N-Butyl-2-Cyanoacrylate,NBCA)的栓塞劑。因此,NBCA的使用經(jīng)驗(yàn)很難復(fù)制于Onyx的栓塞操作中,必須重新進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn),特別是預(yù)防和正確應(yīng)對并發(fā)癥。3.1栓塞期過大推注力造成的出血的預(yù)防栓塞術(shù)中引起腦出血的常見原因包括:微導(dǎo)管微導(dǎo)絲刺破扭曲細(xì)小的供血動脈;栓塞時推注力過大,特別是當(dāng)前端阻力已較大時,壓力過大可能使畸形血管團(tuán)破裂;栓塞術(shù)畢拔管時畸形血管團(tuán)明顯移位導(dǎo)致血管斷裂;畸形血管團(tuán)尚未被完全栓塞而主要引流靜脈卻被栓塞,導(dǎo)致殘余畸形血管團(tuán)引流不暢。預(yù)防和應(yīng)對方法如下:①微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的操作要輕柔,微導(dǎo)絲不要進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi),否則易致出血。一旦發(fā)生出血,迅速推注NBCA封堵出血部位。②如果顱內(nèi)動靜脈畸形有多支供血動脈,不必強(qiáng)求僅通過一支供血動脈獲得大范圍的栓塞,以避免栓塞晚期需要很大的推注力才能使Onyx繼續(xù)前行,通過多途徑栓塞可達(dá)到同樣的療效且更為安全。栓塞晚期過大推注力引起的出血通常都是小出血,癥狀輕微,多數(shù)通過術(shù)后頭部CT檢查才能被發(fā)現(xiàn)和確診,通常保守治療即可,不必行開顱手術(shù)。③術(shù)中注意保護(hù)畸形血管團(tuán)的引流靜脈不被栓塞,如果引流靜脈不再顯影,則必須將畸形血管團(tuán)完全栓塞干凈。④拔管問題:術(shù)中Onyx返流對于治療結(jié)果具有“雙刃劍”式的作用。一方面,適度的返流有利于Onyx向畸形血管團(tuán)內(nèi)的不斷推注,達(dá)到滿意的栓塞效果;另一方面,返流過多會給拔管造成困難,強(qiáng)行拔管是引起嚴(yán)重腦出血的主要原因。筆者認(rèn)為,供血動脈的迂曲程度是決定拔管難易的首要因素,其次是Onyx返流的長度和時間。對于明顯迂曲、細(xì)小的供血動脈,不主張行Onyx栓塞,或栓塞時有少許返流就應(yīng)當(dāng)拔管;如果必須栓塞且返流較多,則留置微導(dǎo)管比較安全。⑤對于大型高流量的顱內(nèi)動靜脈畸形,應(yīng)注意控制一期栓塞的體積和術(shù)后的降壓處理,以降低術(shù)后正常腦灌注壓突破性(normalperfusionpressurebreakthrough,NPPB)腦出血的危險。對于巨大型顱內(nèi)動靜脈畸形,分期栓塞是比較安全的方法。無論以上何種原因,如果不能及時止血,出血量不斷增加,短期內(nèi)就會對患者的生命造成危險。此時必須立即開顱清除血腫,止住出血點(diǎn),有時需要切除畸形血管才能很好地止血。盡管可能會有不同程度的后遺癥,但往往能挽救生命。顱后窩的血管畸形一旦發(fā)生出血,死亡率較高,栓塞時應(yīng)特別小心謹(jǐn)慎。3.2內(nèi)外執(zhí)行評估原因和對策:①未能在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)Onyx被推注到畸形血管團(tuán)鄰近的正常血管內(nèi),導(dǎo)致誤栓。術(shù)中應(yīng)保持警惕性,一旦發(fā)現(xiàn)Onyx彌散超出畸形血管團(tuán)范圍,就應(yīng)懷疑是誤栓。應(yīng)及時停止推注Onyx,經(jīng)造影觀察判斷后確認(rèn),多數(shù)是可以避免的。如果有雙C臂的DSA機(jī)器則較有利于術(shù)中的判斷。②經(jīng)“過路型血管”栓塞時很容易返流堵塞到正常血管,造成