肝結核病的病理類型和診斷

肝結核病的病理類型和診斷

肝壞死是由全身系統(tǒng)器官壞死引起的。經(jīng)尸檢或肝活檢證明肝結核者85%伴有肺結核。各種類型的肺結核病例中,50%以上存在肝結核病變,粟粒型肺結核者70%~100%繼發(fā)肝結核。由于肝結核多無明顯臨床表現(xiàn),尤其病變早期可無任何癥狀或被肺或其他器官結核的癥狀掩蓋或在其他器官病變被診斷和抗結核治療過程中,控制了肝結核的發(fā)展,呈隱匿過程或痊愈。因此,臨床所見肝結核遠不及實際發(fā)生率之多,要比實際存在肝結核病變少的多。在20世紀60~70年代全球結核病的發(fā)病率下降。但在近10~20年間結核發(fā)病率又呈上升趨勢,我國亦不例外。這可能與近年來人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等免疫功能降低有關。因此,近年來肝結核病例屢見報道。作者近5年遇見7例,治愈6例,死亡1例。1肝臟實生病理檢察機中的病原菌有以下幾種基病原菌侵入肝臟多經(jīng)肺部感染結核(特別是粟粒型和浸潤型肺結核)的病原菌通過肝動脈血行播散到肝臟。消化道各部位的結核病原菌可經(jīng)門靜脈進入肝臟,此外病原菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)或臨近器官的結核病灶累及肝臟。肝臟具有豐富的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和吞噬功能很強的Kupffer細胞,并非所有侵入肝臟的病原菌都能致病形成病灶。一般認為多量結核菌侵入或機體免疫功能低下或肝臟本身存在某些病變,如脂肪肝、纖維化、肝硬化或藥物損傷等因素時比較容易感染形成肝結核病灶。2全肝納米病:主要分為粟粒、質(zhì)硬、小節(jié)和小節(jié)肝結核的基本病理變化是形成肉芽腫樣改變?？梢蚯秩氩≡臄?shù)量、部位和機體免疫功能狀況等因素,發(fā)展成不同的病理類型:(1)粟粒型:為全身血行播散性粟粒型結核的一部分,病變呈粟粒大小、質(zhì)硬,呈白色或灰白色多發(fā)小結節(jié),可廣泛散布于全肝。病情嚴重,臨床診斷困難,多為尸解或剖腹探查時發(fā)現(xiàn);(2)結節(jié)型:病灶比較局限,形成2~3cm以上、質(zhì)硬、灰白色的實質(zhì)性單發(fā)或多發(fā)結節(jié)或附近病灶融合成團,酷似瘤樣病變,又稱結核瘤;(3)膿腫型:結核病灶中心壞死形成白色或黃白色干酪樣膿液,可以單發(fā)或多發(fā),膿腔多為單房,少有多房;(4)膽管型:病灶累及膽管或膿腫破入膽管形成膽管結核病變,膽管壁增厚、潰瘍或狹窄。此型少見。3病例對照表現(xiàn)肝結核的臨床表現(xiàn)很不典型,差別很大。有些病例可無任何癥狀,往往在體檢或因其他疾病進行B超、CT等影像檢查時發(fā)現(xiàn)肝占位病變。但多數(shù)病例有發(fā)熱、食少、無力、消瘦等結核病的一般癥狀。部分病人伴有上腹不適或肝區(qū)疼痛,少數(shù)病例可有輕、中度黃疸。腹部體征可有右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、不同程度的肝腫大或肝臟腫塊。有的病例可合并腹水。實驗室檢查:多有貧血、血沉加快、白細胞基本正常,結核菌素試驗陽性等結核病的一般表現(xiàn)。部分病人出現(xiàn)白蛋白減低,球蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或膽紅素輕、中度升高等肝功異常。4結u3000血小板不同肝結核的癥狀體征并無特異性,臨床診斷很難。作者所見7例,只有1例術前疑為結核,對肝臟的局部病變需要依賴現(xiàn)代影像學檢查。X線檢查:雖然肝結核病人中約85%伴有肺結核,但X線胸片只有45%~50%可以見到肺的結核病灶,腹部X線平片發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)鈣化灶有助于診斷。B型超聲檢查:可以了解肝臟的大小、發(fā)現(xiàn)較大的結節(jié)。結核結節(jié)的B超表現(xiàn)多為邊界清楚,內(nèi)部回聲不均或膿腫聲像,有的可見鈣化斑。CT檢查:多為低密度占位病變或含液性膿腫樣病灶,有的伴高密度點狀鈣化病灶,周邊可有增強。粟粒型者多有肝腫大,偶見散在多發(fā)小結節(jié)病灶。MRI檢查:呈現(xiàn)一般膿腫性病灶或?qū)嶓w占位病變,T1多為低信號病灶,T2可為等強度或高信號病灶。5肝制肝失血案影像學檢查一般表現(xiàn)為肝腫大、結節(jié)型和膿腫型占位病變或鈣化灶。與肝臟良、惡性腫瘤,如肝癌、錯構瘤、炎性假瘤、纖維瘤或一般性肝膿腫相似,難以區(qū)別。除非在肺或其他器官的結核病變已被診斷并在肝臟發(fā)現(xiàn)影像學改變,否則,很少想到肝結核病。因此,肝結核的臨床誤診率很高,外科術前診斷不足20%。臨床和術前得以診斷的病例主要依靠肝穿刺取材活檢或抽出干酪性膿液或經(jīng)腹腔鏡檢查見到肝臟表面乳白或灰白色結節(jié),獲得診斷。我們近年所見7例中,入院診斷為肝癌1例,良性腫瘤1例,肝膿腫2例,肝內(nèi)結石2例,疑診肝結核1例。據(jù)作者臨床體會和文獻資料,當病人存在上腹或右上腹疼痛不適,影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變或鈣化灶并有下列情況者,應高度疑有肝結核的可能:(1)長期不明原因的發(fā)熱、盜汗、乏力、食少、消瘦;(2)慢性上腹或右上腹隱痛、肝大、壓痛或觸及右肋下腫塊,肝功能異常;(3)輕中度貧血、血沉加快;(4)結核菌素試驗陽性;(5)有結核病史或發(fā)現(xiàn)肺或肺外其他器官結核病灶。6氨硫脲的臨床治療肝結核病與肺或其他器官結核一樣,多有長期慢性消耗,營養(yǎng)不良,低蛋白,貧血,免疫功能低下,全身情況較差。需要加強營養(yǎng)、補充蛋白和維生素等支持治療。針對肝臟病變或已有肝功能損害者應避免應用有損肝臟的藥物,注意保護肝功。一經(jīng)診斷,無論是否進行外科處理或術前術后均應及時有力地抗結核藥物治療,特別是粟粒型及增殖性多發(fā)結節(jié)型者,應以內(nèi)科治療為主。目前抗結核藥物中,以異煙肼、利福平、利福定的殺菌力最強,其次為鏈霉素、乙胺丁醇、卡那霉素、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺和環(huán)絲氨酸等有殺菌作用。而對氨柳酸鈉、氨硫脲僅有抑菌作用。臨床可根據(jù)病情及機體耐受和毒副反應選擇2~3種藥物聯(lián)合用藥效果較好,治療1~2個月后病情明顯好轉(zhuǎn),可以減少藥物種類。如選用二聯(lián)藥物,多主張用異煙肼(每日5~6mg/kg)和利福平(每日8~10mg/kg)。三聯(lián)用藥可在二聯(lián)基礎上加乙胺丁醇(每日10~15mg/kg)。3個月1個療程。一般用藥2個療程后根據(jù)病情和療效決定是否繼續(xù)用藥或調(diào)整藥物種類。但異煙肼和利福平均對肝臟有毒性損害,在用藥期間應密切注意觀察肝功,一旦出現(xiàn)黃疸、血膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,應及時停藥或調(diào)整藥物劑量和品種。外科治療:多數(shù)病人可經(jīng)內(nèi)科抗結核治療得到控制或痊愈,有部分病例需在內(nèi)科治療的基礎上進行手術治療。作者所見7例,內(nèi)科治療2例,外科手術行肝葉切除2例,膿腔病灶清除網(wǎng)膜填塞2例、膿腔引流1例。均經(jīng)病理切片證實診斷。結果治愈6例,有1例肝內(nèi)多發(fā)病灶,侵及膽管形成膽管膿腔瘺,脾臟廣泛多發(fā)結核病灶,長期高熱、混合感染,最終死亡。外科治療的適應癥選擇:(1)肝臟較大孤立的結核結節(jié)、結核瘤,藥物難以進入病灶;(2)較大的結核性干酪樣膿腫、壁厚藥物治療效果不好;(3)不能排除肝癌的肝臟占位病變;(4)病灶或肝門淋巴結腫大,壓迫膽管并發(fā)黃疸;(5)病灶侵入膽管或膿腫穿通膽管引起膽管炎或膽道出血;(6)并發(fā)門脈高壓或脾大,脾功亢進。手術方式選擇:(1)較大