急診科培訓課件-鎖骨下靜脈徑路的技巧

鎖骨下靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈局部解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長３－４cm，直徑1－2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈→上腔靜脈（近胸骨角右側(cè)）。鎖骨下靜脈解剖標志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。操作通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。鎖骨下靜脈穿刺可選用的方法有多種，但可分為上路和下路，多采用下路。鎖骨下路一般：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)或正位。需要時：可采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，也可將床尾抬高。體位穿刺點在鎖骨下方，鎖骨中點下1-1.5cm處為穿刺點穿經(jīng)層次穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。穿刺點靠鎖骨下緣不利于調(diào)整進針方向，靠外側(cè)將增加刺入鎖骨下動脈的機會。穿刺方向與額狀面成角的大小決定于病人的胖瘦與胸廓的厚度，多數(shù)15°角，肥胖或胸廓較厚時，可30°角左右。瘦或胸廓較薄時，鎖骨下靜脈淺，與額狀面成角10°角即可。針尖指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間（穿刺方向與橫斷面呈0-10°時，穿刺針要通過鎖骨與第一肋骨之間的筋膜，鞘管及導絲進入困難）穿刺方向負壓進針，進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進；應徐徐向后退針并邊退邊抽；仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向；數(shù)次進針失敗時，可謹慎增加進針的深度。直至抽到暗紅色血為止。經(jīng)反復測試無誤后便可置管。注意可能出現(xiàn)的情況1、穿刺入鎖骨下動脈。

2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。

3、空氣栓塞。4、心包填塞。

5、斷管。

6、進入胸腔→液胸。1、穿刺入鎖骨下動脈穿刺點及穿刺方向偏外非負壓吸引穿刺造成穿刺針越過靜脈后穿刺入鎖骨下動脈表現(xiàn)：鮮紅色血液；去掉注射器血液從針口噴出。注意心跳呼吸停止、休克病人表現(xiàn)穿刺入鎖骨下動脈處理

撤出穿刺針，局部壓迫3-5分鐘，一般無相關的并發(fā)癥；懷疑時，不要擴管；已經(jīng)送入鞘管擴管的，不要拔鞘管，急送外科處理。預防：穿刺點不要太偏外；2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。預防：呼氣期進針處理：小量氣胸，可予以觀察，有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。3、空氣栓塞：

中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。4、鞘管折斷：套管質(zhì)量差，在術后因病人頸部活動而引起CP管折斷。５、心包填塞：是最嚴重的并發(fā)癥，多由心臟穿孔引起，與導管過硬，置入過深有關。常見問題分析進液易回抽難：穿刺針頭貼血管壁常見問題分析進液易回抽易送導絲難：穿刺針頭斜面只有部分進入血管腔。常見問題分析導絲進退不能，可能導絲打折，處理：針體和導絲同時拔出防銳性切斷。常見問題分析送留置管難，可能擴皮不理想。處理：1、再擴皮；2、繃緊皮膚、旋轉(zhuǎn)式送管。常見問題：導管阻塞

防止導管扭曲、受