護理文書書寫基本要求和格式

山東省護理文書書寫基本要求和格式五病區(qū)曹云霞

山東省護理質(zhì)量控制中心關(guān)于山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018修訂稿）的說明

山東省護理文書書寫基本要求和格式新.doc概念

護理文書：指護士在臨床護理活動中形成的全部文字、符號、圖表等資料總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑、或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。修訂版護理文書是護士在臨床護理過程中，記錄患者信息和為患者提供的護理照護的紙質(zhì)或電子文件。護理文書包括體溫單手術(shù)清點記錄單醫(yī)囑單護理記錄單護理文書的意義是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)是醫(yī)療文件的重要組成部分是護患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容是教學(xué)、科研的重要資料護理文書的作用提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。護理文書的作用刑事或民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證據(jù)護理文書的作用根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護理工作核心制度（《護理工作管理規(guī)范》），護理文書管理相關(guān)制度（《臨床護理文書規(guī)范》）和《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的具體實施，是重要的法定資料。是評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。護理文書的作用

反應(yīng)患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程。在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護理行為。基本原則明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)掌握“做什么寫什么”的原則！客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整

規(guī)范書寫權(quán)限要求護理文書應(yīng)由醫(yī)院注冊護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人，書寫完畢應(yīng)簽署全名紙質(zhì)護理文書應(yīng)按要求用藍/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆及可涂擦筆護理文書的每一頁上均應(yīng)有患者的識別信息，如姓名、性別、科室、住院號/病案號等書寫文字要求護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘護理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位：

米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L

毫升ml、千克Kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg修改要求護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)用同色雙橫線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯最后一個字右上方注明修改時間和修改人簽名。不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員所書寫護理文書的責(zé)任，實習(xí)護生、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應(yīng)由本醫(yī)院注冊護士審閱、修改、確認并共同簽名，形式如下：（學(xué)生/老師）。其他確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時及時據(jù)實補記電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名護理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語修訂與使用原則以患者為中心滿足不斷完善的醫(yī)院質(zhì)量評價的要求滿足進一步深化優(yōu)質(zhì)護理工作相關(guān)要求保持工作連續(xù)性指導(dǎo)，不能涵蓋所有內(nèi)容要從注重格式轉(zhuǎn)變到注重內(nèi)容主要內(nèi)容體溫單（部分修訂）醫(yī)囑單入院護理評估記錄單（新增）護理記錄（修訂）手術(shù)清點記錄單體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況內(nèi)容患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結(jié)果記入體溫單

體溫單體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。IMG_5859.JPG體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。體溫單手術(shù)天數(shù)的記錄手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天；如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù)，即寫10（2），1/11,2/12,3/13,4/14,第一次手術(shù)寫到14天止；體溫單如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手術(shù)，則將第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)的分母進行填寫，如在第一次手術(shù)第12天，第二次手術(shù)第二天又做第三次手術(shù)，即寫2/12(3),1/3/13,2/4/14,3/5,4/6........體溫單換頁后記錄最近一次手?jǐn)?shù)天數(shù)，其他手?jǐn)?shù)天數(shù)不在記錄。體溫單患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，在體溫單40~42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)，用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。體溫單脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時，可在180次/分橫線下面用藍黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測試的脈搏相連，并將具體數(shù)字記錄到護理記錄單上。入院時應(yīng)測量血壓并記錄。住院期間每周至少一次。手術(shù)前后均應(yīng)測量血壓，記錄與體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測血壓，每日記錄兩次，根據(jù)病情需要確定記錄時間。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，如140/80mmHg（下肢）。服用導(dǎo)泄劑或灌腸后大便1次，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)記1/E,大便2次記2/E,無大便記0/E,12/E表示自行排便一次,灌腸或服用導(dǎo)泄劑后又排便2次，以此類推。當(dāng)大便次數(shù)無法或無需計數(shù)時，記錄為*/E。體溫單常見問題與病人實際情況不相符格式不規(guī)范漏項醫(yī)囑單基本沒有變化IMG_5860.JPGIMG_5861.JPG入院評估記錄單書寫內(nèi)容及要求（1）患者一般情況應(yīng)包括姓名、性別、年齡、入院時間、入院醫(yī)療診斷等內(nèi)容。（2）現(xiàn)在健康狀況及生理功能按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。（3）日常狀況及自理程度應(yīng)包括進食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動與運動。入院評估記錄單（4）心理社會狀況（5）癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險評估①可根據(jù)患者情況進行癥狀嚴(yán)重程度及風(fēng)險評估。②癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險評估應(yīng)選擇合適的評估工具和方法，選擇的評估量表應(yīng)具有較高的信度和效度。

入院評估記錄單

③癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險評估的內(nèi)容可根據(jù)患者病情及專科特點進行選擇，可涉及以下幾個方面：a)壓瘡風(fēng)險評估b)跌倒風(fēng)險評估c)營養(yǎng)風(fēng)險評估d)生理預(yù)警系統(tǒng)評估e)疼痛嚴(yán)重程度評估f)意識狀態(tài)評估g)其他?？圃u估：如血栓/栓塞風(fēng)險評估、卒中風(fēng)險評估、自殺風(fēng)險等。護理記錄基本要求（1）護理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護理觀念，體現(xiàn)護理程序的基本方法，反映護理工作的連續(xù)性（2）應(yīng)結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o理特點、反映專業(yè)內(nèi)涵（3）應(yīng)根據(jù)病情需要決定記錄頻次，實時反映病情及治療護理動態(tài)（4）每一條護理記錄的時間應(yīng)該具體到分鐘（5）護理記錄的格式可根據(jù)?？铺攸c設(shè)計為表格式（6）病危病重患者必須建立護理記錄單，一般患者可根據(jù)病情需要做相應(yīng)記錄護理記錄書寫內(nèi)容及要求（1）患者病情評估應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，評估并記錄生命體征、出入量及重點觀察內(nèi)容的變化情況。護理記錄（2）實施的護理措施應(yīng)記錄患者實施的護理措施以及措施的實施時間，包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種專科護理措施、健康教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療護理措施不需要記錄，如常規(guī)使用抗生素、護理常規(guī)等。特殊用藥及因病情變化而使用的臨時用藥，需記錄用藥原因、藥物名稱、用藥時間、劑量、用法及用藥后的反應(yīng)等。護理記錄（3）各種特殊時點的護理記錄①術(shù)前護理記錄：應(yīng)重點記錄病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備與核對情況、向患者交代的注意事項以及心理護理、健康教育執(zhí)行情況等；②術(shù)后護理記錄：應(yīng)重點記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況及護理措施；護理記錄③轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護理記錄：應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、患者目前情況及注意事項等；④出院護理記錄：應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導(dǎo)等，應(yīng)在患者出院24小時內(nèi)完成；⑤死亡護理記錄：應(yīng)記錄對患者進行的臨終護理和配合搶救的過程護理記錄（4）出入量①入量：包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等②出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，必要時還需記錄顏色、性質(zhì)等③根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識護理記錄（5）護理查房對危重、大手術(shù)、特殊患者進行查房時，應(yīng)建立護理查房記錄單，做好記錄，內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)護士長、?？谱o士或護理組長的意見（6）護理會診或討論