玻璃體積血護理查房

玻璃體積血五病區(qū)查房時間：2017.12.22查房地點：五病區(qū)護士站主查人：患者姓名：劉佩芳床號：38床住院號：201701850診斷：玻璃體積血參加人員：曹云霞、張曉美、寧良蘭、吳艷彩、盧立芳、黃鑫鑫、宋仕鳳、趙昱宋燕紅：大家好！今天我們將對1例玻璃體積血的患者進行護理查房。玻璃體本身無血管，不發(fā)生出血。玻璃體積血是極為常見的玻璃體病變，由各種原因，如鄰近組織病變或外傷、手術使血液進入玻璃體引起的。玻璃體積血不僅使屈光介質混濁，影響光線抵達視網(wǎng)膜，使視力減退；而且積血長期不吸收，會導致玻璃體變性、后脫離及增殖性病變等?，F(xiàn)在由責任護士寧良蘭作病例匯報。玻璃體無色透明的凝膠體、無血管眼內(nèi)容積的4/5，4~4.5ml成分：水、膠原、透明質酸、GS、尿素、抗壞血酸、電解質作用；支持、緩沖、減震、營養(yǎng)病例匯報責任護士寧良蘭：患者姓名：劉佩芳

性別：女

年齡：53歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民出生地：山東省臨沂市費縣新橋鎮(zhèn)前店子村患者2周前出現(xiàn)眼左眼突然視物不清，無眼紅、眼疼、畏光、流淚、虹視、復視、視物變形、變色，無分泌物增多，無頭痛、惡心、嘔吐，在外未予診療，于我院診斷為“玻璃體積血/OS、糖尿病視網(wǎng)膜病變/OU”，建議行左眼手術治療，現(xiàn)為行手術治療來我院，門診檢查后以“玻璃體積血/OS”收入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)可，近期飲食睡眠好，大小便正常，體重無明顯減輕。既往史：糖尿病史6年，口服藥物治療，血糖控制可。8個月前因左眼視物不清于我院診斷為：1.并發(fā)性白內(nèi)障/OU；2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變/OU；3.2型糖尿病，予左眼白內(nèi)障手術治療，出院后定期門診復診，予右眼視網(wǎng)膜激光光凝術治療，左眼予1次視網(wǎng)膜激光光凝術，因瞳孔不能散大，無法繼續(xù)施行視網(wǎng)膜激光光凝術。否認哮喘、支氣管炎、高血壓、冠心病病史及結核、肝炎等傳染病接觸史，否認重大外傷、手術史及藥物、食物過敏史，否認輸血史。預防接種史隨當?shù)亍Ｑ劭茩z查：

右眼0.8左眼0.02，眼壓OD13.3mmHgOS視16.0mmHg，右眼結膜無充血，角膜透明，前房深度可，房水閃輝（-），虹膜紋理清，瞳孔圓，位置居中，直徑約3mm，對光反應靈敏，晶狀體皮質輕度混濁，玻璃體輕度混濁，眼底視乳頭邊界清晰，中心凹反射不清楚，視網(wǎng)膜在位，視網(wǎng)膜表面散在激光斑、出血點及硬性滲出；左眼結膜無充血，角膜透明，前房深度可，房水閃輝（-），虹膜紋理清，瞳孔圓，位置居中，直徑約3mm，對光反應消失，人工晶體位置正，玻璃體血性混濁，眼底模糊見視盤色可，余窺不清。入院診斷：1.玻璃體積血/OS2.糖尿病視網(wǎng)膜病變/OU3.視網(wǎng)膜激光光凝術后/OU4.并發(fā)性白內(nèi)障/OD5.人工晶體眼/OS6.2型糖尿病入院后遵醫(yī)囑給予三級護理，糖尿病飲食，0.5%左氧氟沙星滴眼液點左眼qid、普拉洛芬眼水左眼qid、復方托吡卡按眼水左眼qd。完善相關檢查。根據(jù)患者目前病情及檢查情況，確定診療方案：1.積極控制血糖。2.完善相關檢查。3.擇期在局麻下行左眼玻璃體切除術+視網(wǎng)膜激光光凝術。病史回報完畢主查人宋燕紅：通過責任護士的匯報，大家對病情有了大致的了解，大家認為玻璃體積血的原因是什么呢？張曉美：任何原因致使視網(wǎng)膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚積于玻璃體腔內(nèi)，都可形成玻璃體積血。正常人的玻璃體無血管，但視網(wǎng)膜新生血管可長入玻璃體或出現(xiàn)玻璃體纖維血管增生。眼外傷和眼底血管性疾病是臨床上引起玻璃體積血的常見原因。曹云霞：眼外傷或手術引起的玻璃體積血

眼球穿透傷或鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體積血。在角鞏膜穿通傷、鞏膜穿通和眼后段的異物傷，玻璃體積血的發(fā)生率很高。眼球頓挫傷造成的眼球瞬間變形可致視網(wǎng)膜脈絡膜破裂而出血；前部玻璃體積血可由睫狀體部位損傷所致。手術性玻璃體積血可見于白內(nèi)障手術、視網(wǎng)膜脫離修復手術、玻璃體手術等。

吳艷彩：自發(fā)性玻璃體積血包括的疾病較多。主要有視網(wǎng)膜血管病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、Eales病、視網(wǎng)膜大動脈瘤等；玻璃體后脫離或視網(wǎng)膜裂孔形成；濕性年齡相關性黃斑變性；視網(wǎng)膜脈絡膜的炎癥、變性或腫瘤。盧立芳：有人對糖尿病、眼外傷等2種病因除外的151例單眼玻璃體積血病例進行臨床分析發(fā)現(xiàn)引起出血的主要原因是視網(wǎng)膜裂孔形成占42%；視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞占37%。一些血液系統(tǒng)疾病如白血病、視網(wǎng)膜劈裂癥也可導致玻璃體積血，但較為少見。在糖尿病病人，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管是玻璃體積血的一個先兆。如果不作任何處理，5年內(nèi)約有27%發(fā)生玻璃體積血。因出血引起的視力下降，不能靠血液自行吸收而恢復的病人約占60%。主持人宋燕紅：我們把玻璃體積血的病因做了詳細的解釋，玻璃體的臨床表現(xiàn)有哪些呢？宋仕鳳：玻璃體積血的癥狀體征、病程、預后和并發(fā)癥主要取決于引起出血的原發(fā)病、出血量的多少和出血的次數(shù)等因素。宋燕紅：自發(fā)性出血常突然發(fā)作，可以是很少量的出血，多者形成濃密的血塊，少量出血時患者可能不察覺，或僅有“飛蚊癥”；較多的出血發(fā)生時患者發(fā)覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復出血的患者視力明顯下降。黃鑫鑫：中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁，大量出血致眼底無紅光反射，視力下降至光感。宋燕紅：大家了解了玻璃體積血的臨床表現(xiàn)，玻璃體積血如何治療?張曉美：大多數(shù)病例，玻璃體積血的自發(fā)吸收需要4-6個月時間。因此，在開始治療之前，一般認為應觀察3-4個月，如果這期間玻璃體混濁沒有明顯減輕，說明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小。宋燕紅：如果玻璃體積血不能自發(fā)吸收，怎么辦呢？趙昱：可以考慮先用藥物治療。如藥物療法無法治愈，手術治療是最后的選擇。宋燕紅：對于玻璃體手術的時機如何把握？寧良蘭：對于玻璃體積血的手術時機，目前一般認為在經(jīng)藥物治療后1-3個月不吸收者應采取玻璃體切割術治療。其次，大量出血者吸收困難，未合并視網(wǎng)膜脫離和纖維血管膜時可以觀察2-3個月，如玻璃體積血仍不吸收時可進行玻璃體切割術，合并視網(wǎng)膜脫離或牽拉性視網(wǎng)膜脫離時，應及時進行玻璃體切割術。宋燕紅：通過大家了解玻璃體積血的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，目前患者存在的護理問題有哪些？吳艷彩：我認為目前患者存在的護理問題有3點。1、焦慮與視力下降及擔心預后有關2、睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關3、知識缺乏與疾病本身有關宋燕紅：吳艷彩剛才說的很好，對于焦慮可能在我們的患者當中是比較常見的，那我們在來說說針對患者的焦慮狀態(tài)，可以采取哪些護理措施呢？黃鑫鑫：針對患者的焦慮狀態(tài)可以采取的護理措施有以下幾點。1、給患者及家屬介紹主管醫(yī)生、護士、同室病友，介紹病房環(huán)境、設施及有關規(guī)章制度。2、主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需要。3、引導患者說出焦慮的心理感受，分析其原因并估計其焦慮程度。4、鼓勵患者及家屬提出有關疾病與治療方面的問題，給予解釋說明，介紹有關眼病的基本知識、治療方面的問題，使患者了解疾病的轉歸，當前治療的必要性，以減輕患者對于預后的擔憂及積極接受配合治療的心理。5、指導患者掌握自我心理調(diào)整的方法，如同病友談心，外出散步，聽廣播、音樂等?！?、說明手術的必要性和安全性，解釋術前各項準備的目的和意義，使患者能夠主動和醫(yī)生配合。宋燕紅：黃鑫鑫總結的很好，那么針對患者睡眠形態(tài)紊亂我們需要采取的護理措施有哪些呢？宋仕鳳：針對患者的這一狀態(tài)，我們可以采取的護理措施有以下幾點。1、引導患者說出睡眠形態(tài)改變的性質（入睡困難、早醒、多夢等），分析其原因，估計失眠的程度。2、心理護理：關心體貼、耐心開導，讓患者正確認識病情，保持情緒穩(wěn)定，配合治療。3、晚間睡前溫水泡足，喝200ml溫熱牛奶，使機體充分放松，促進睡眠。4、提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免聲音和光線的刺激，減少干擾。5、必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥。6、評估患者睡眠狀況及白天精神狀態(tài)。宋燕紅：總結的很好，那么針對患者知識缺乏采取的護理措施有哪些呢？盧立芳：針對患者知識缺乏采取的護理措施有4點。1、引導患者及家屬提出圍手術期的有關問題。2、估計患者及家屬接受知識的能力及影響學習的因素3、根據(jù)患者身體情況和心理狀態(tài)制定合適的教育計劃4、對患者的顧慮給予解釋和教育。講解玻璃體積血的發(fā)病原因和手術指證，解釋術前各項準備的目的和意義，如散瞳、術前用藥等。向患者講解術中配合，患者手術時放松，頭不能移動，不能咳嗽、打噴嚏等，如有不適應該立即告訴手術醫(yī)師，以便及時處理。術后的注意事項等內(nèi)容。宋燕紅：除了這3個護理問題，大家應該想到在咱們眼科視力不好的患者最重要的護理問題是什么？責任護士寧良蘭：有跌倒墜床的風險。該患者跌倒墜床評分無方向感1分、記憶力喪失1分、使用降糖藥1分共3分，該患者跌倒墜床風險評估為中度危險。宋燕紅：咱們回憶一下跌倒墜床的風險評估表的內(nèi)容，宋仕鳳你試著說說吧。宋仕鳳：跌倒墜床風險評估表內(nèi)容宋燕紅：針對跌倒墜床的評分，分值如何劃分，分別需要采取哪些措施？黃鑫鑫：1、累計分制：1-2分為低度危險，3-4分為高度危險，≥5分為高度危險。2、中度及高度危險患者需要建立《住院患者跌倒、墜床風險評估單》及《住院患者跌倒、墜床防范措施執(zhí)行單》；高度危險的患者使用“防跌倒”“防墜床”標識；中度危險患者每周評估一次，高度危險患者每3天評估一次；全麻手術當天、術后第一天、術后第二天患者每天進行評估，用藥發(fā)生變化或病情發(fā)生變化時隨時評估。3、住院期間患者如發(fā)生跌倒、墜床，按護理安全不良事件上報。4、患者轉科時此表隨病歷移交新科室繼續(xù)填寫。討論發(fā)言宋燕紅：針對這個護理問題，防跌倒、墜床的護理措施有哪些？盧立芳：下床、行走、移動、如廁時有人陪同，患者行走時應穿防滑拖鞋，向陪護人員講解預防跌倒墜床措施并交代離開患者時要向護士報告。向患者及家屬講解使用特殊藥物（胰島素）的不良反應及注意事項。確?；颊咭子谀玫诫S手用物，教會患者“三步”起床法，每步至少30s。病室內(nèi)不放置過多的雜物等。保持病室內(nèi)照明光線。地板光滑或剛拖過的濕地板要有醒目的標志。討論發(fā)言宋燕紅：下面我們在說說玻璃體切除術后的觀察要點。曹云霞：術眼情況的觀察，加強巡視，觀察敷料有無滲出物，若有滲出要觀察滲出物的性質及量，及時更換敷料并保持敷料干燥，仔細詢問患者的感受，如有無眼痛、惡心、嘔吐等癥狀，如有異常情況要及時通知主管醫(yī)生給予相應的處理。宋燕紅：大家一定要注意除了術眼情況的觀察還要注意全身情況的觀察，該患者有糖尿病要告知患者如有惡心、嘔吐等不適不想進食時應告知護士暫停注射胰島素并注意觀察血糖的情況預防發(fā)生低血糖，同時注意觀察生命體征的變化并做好記錄。宋燕紅：玻切術后我們比較關注的一個方面就是患者的體位問題，那么玻切術后患者一般需要采取那種體味呢？寧良蘭：玻切術后患者的體位主要取決于術后有無眼內(nèi)填充物。1、自由體位：適用于手術中未使用眼內(nèi)填充物的患者。2、俯臥位：對于一些復雜的玻璃體手術，手術過程中要使用眼內(nèi)填充物，如硅油、惰性氣體等，這類患者就需要采取俯臥位，因為氣體和硅油的比重小于水的比重，故會自然上浮于水面，從而對視網(wǎng)膜祈禱支撐作用，達到治療的目的，護士應嚴格指導、督促和幫助患者采取正確的體位，采取臥位的原則是俯臥位或低頭坐位。面部向下水平，保持裂孔位于最高位。宋燕紅：寧良蘭已經(jīng)做了詳細的解釋，相信大家都能明白同樣做為玻切術，為什么咱們病區(qū)有的患者采取俯臥位，有的患者沒有什么特殊體位，這就是原因。碰到問題時大家就是要刨根問底多問問為什么，直到把事情弄清楚，為病人提供正確的護理。咱們在一起討論一下該患者術后存在哪些潛在的并發(fā)癥，提出一些預防并發(fā)癥的措施。張曉美：我總結了3點。1、傷口裂開或出血采取的措施為患者術后盡量臥床休息；囑其避免頭部活動、清除一切有可能碰撞患者造成震蕩的物件。囑其周圍病友及家屬勿用力碰撞患者床頭；不要用力擠眼、咳嗽，不要用手揉眼、抓眼；保持情緒穩(wěn)定，禁止大聲說笑，禁止突然翻審和坐起，并督促執(zhí)行。2、便秘：采取的措施為因術后俯臥位休息，腸蠕動功能減弱，囑患者術后多食易消化、高營養(yǎng)的食物，務食帶骨或費力咀嚼的硬性食物；增加含粗纖維素的蔬菜、水果，多飲水，保持大便通暢。指導患者做腹部按摩，必要時口服導瀉藥。3、感染：才取得措施為觀察有無滲血、滲液，術眼分泌物的多少及性質，遵醫(yī)囑即使點眼藥水、換藥，做到嚴格無菌操作，防止交叉感染。術后用藥應該注意，手術后常規(guī)遵醫(yī)囑點眼，同時注意觀察術眼角膜及結膜情況，每種滴眼液點眼時間間隔10min。對側健眼的護理為術后每日觀察對側健眼，及時發(fā)現(xiàn)交感性眼炎的早期征象。宋燕紅：很好，還有沒有要補充的？吳艷彩：高眼壓對于術后眼內(nèi)填充氣體或硅油的患者，術后要觀察高眼壓的情況，一旦患者主訴眼疼、頭疼、惡心、嘔吐時要及時通知醫(yī)生，并根據(jù)病情做出進一步的處理。宋燕紅：很好，我們一定要把咱們總結的這些護理措施實施起來，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，該患者出院后，應該給患者怎樣做出院指導呢？趙昱：教會患者