麻醉教學(xué)查房教案(參考模板)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房教案培訓(xùn)基地：專業(yè)基地/科室：麻醉科指導(dǎo)醫(yī)師：￡主任醫(yī)師R副主任醫(yī)師□主治醫(yī)師學(xué)習(xí)對象：2021和2022級參加人數(shù)：教學(xué)時(shí)長：60分鐘教學(xué)查房日期：教學(xué)查房主題：XXX麻醉術(shù)前訪視患者病歷號(hào)：疾病名稱：教學(xué)查房資料（告知住院號(hào)，提前幾個(gè)小時(shí)發(fā)給住院醫(yī)師做準(zhǔn)備）：教學(xué)目標(biāo)：1.術(shù)前訪視病史采集和體檢，簽署麻醉知情同意書2.歸納病例麻醉相關(guān)特點(diǎn)總結(jié)3制定麻醉方案和注意事項(xiàng)4.制定麻醉應(yīng)急預(yù)課前準(zhǔn)備（包括場地、教具、教輔人員等）：病例選擇：優(yōu)先選擇常見病、多發(fā)病的手術(shù)麻醉，所選擇的病例應(yīng)病史清晰、病情典型、體征明顯、輔助檢查資料完整，在診斷、鑒別診斷和診治過程存在需要分析與思考的環(huán)節(jié)，患者病情相對穩(wěn)定，易于配合。.指導(dǎo)老師提早在當(dāng)天發(fā)單擬行明天擇期手術(shù)患者中查找比較有教學(xué)意義的患者。認(rèn)真查看病程記錄和實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，查找問題及思考關(guān)注點(diǎn)（查房目的明確，能充分體現(xiàn)對住院醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)，達(dá)到培訓(xùn)細(xì)則要求。）確定教學(xué)查房病例，親自查看患者，提早患者做好溝通并取得知情同意（必要時(shí)電話溝通）（選擇病例適合，指導(dǎo)老師對患者病情熟悉）在微信住培師生群發(fā)放查房病例住院號(hào)，查房時(shí)間，教學(xué)查房目標(biāo)。（根據(jù)患者目前存在的臨床問題，確定本次教學(xué)查房具體的教學(xué)目標(biāo)、需要住院醫(yī)師拓展的知識(shí)點(diǎn)，以及教學(xué)過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，并準(zhǔn)備相關(guān)的臨床和教學(xué)資料，包括參考文獻(xiàn)或循證指南）。5跟主查的住院醫(yī)師（助教）查房前充分溝通，布置相應(yīng)準(zhǔn)備任務(wù)（分工準(zhǔn)備，要求住培醫(yī)師對患者病情熟悉）老師根據(jù)情況物品準(zhǔn)備：提前準(zhǔn)備相應(yīng)的教學(xué)設(shè)備，如電腦PPT播放設(shè)備、白板、必要的教具和模型等。示教室打開電子病歷等信息系統(tǒng)，以便實(shí)時(shí)查閱解讀影像資料臨床資料。教學(xué)實(shí)施計(jì)劃：到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，通過床旁指導(dǎo)醫(yī)師、住院醫(yī)師和患者三方共同參與教學(xué)互動(dòng)，以住院醫(yī)師為主體，指導(dǎo)老師啟發(fā)引導(dǎo)，探討互動(dòng)學(xué)習(xí)的形式。教學(xué)查房流程：實(shí)施過程三個(gè)階段，分別在“示教室－床旁－示教室”完成，時(shí)間控制在60-90分鐘。（1）查房準(zhǔn)備階段（示教室），3-5分鐘。（2）臨床信息采集階段（床旁），20-30分鐘，主要包括病情信息收集、體格檢查指導(dǎo)與醫(yī)患交流。（3）病例討論階段（示教室），30～40分鐘，主要包括病例討論與教學(xué)總結(jié)。時(shí)間場景展示教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)和難點(diǎn)備注3-5min（1）查房準(zhǔn)備階段（示教室）師生互相介紹：指導(dǎo)老師：我們今天要進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)的教學(xué)查房，今天我是教學(xué)查房指導(dǎo)老師，下面請參加教學(xué)查房的住培醫(yī)師自我介紹。住培醫(yī)師A：我是202X級XXX住培醫(yī)師B：我是202X級XXX……全部住培醫(yī)師自我介紹完畢，指導(dǎo)老師跟著詢問住培醫(yī)師對此類患者的熟悉程度。了解參與教學(xué)查房的住院醫(yī)師的層次，進(jìn)行分工合作指導(dǎo)老師：今天我們主要是到XX科的X床進(jìn)行教學(xué)查房，剛才我們已經(jīng)跟患者進(jìn)行溝通，他同意參與我們這次的教學(xué)活動(dòng)。這個(gè)患者計(jì)劃明天進(jìn)行一個(gè)手術(shù)術(shù)前訪視，這是麻醉科的一個(gè)常見病，我們這次教學(xué)查房的目的是進(jìn)行術(shù)前訪視，歸納病例特點(diǎn)，制定麻醉計(jì)劃和應(yīng)急預(yù)案。現(xiàn)在我宣布本次教學(xué)查房過程中的注意事項(xiàng)：①整個(gè)教學(xué)查房的流程與大致時(shí)間分配，這個(gè)活動(dòng)三個(gè)步驟：第一步到病房進(jìn)行病史采集體檢和簽知情同意書；第二步是回到示教室進(jìn)行病例討論和分析；第三步是總結(jié)，整個(gè)過程預(yù)計(jì)50-60分鐘。②查房中住院醫(yī)師角色分配；我們先做一個(gè)簡單的分工：今天請A醫(yī)生負(fù)責(zé)病史匯報(bào)（低年級），2022級B醫(yī)生負(fù)責(zé)體格檢查（低年級），C醫(yī)生負(fù)責(zé)病史和檢查的補(bǔ)充（高年級）……③查房中關(guān)注院感防護(hù)要求、戴好口罩帽子，檢查前和檢查后要注意進(jìn)行手衛(wèi)生，指導(dǎo)老師先進(jìn)入病房，住院醫(yī)生跟在后面，進(jìn)入病房后首先要跟患者打聲招呼，說明來意，，注意病房光線明亮，醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷與隱私保護(hù)等（如果床邊有陪護(hù)家屬可以先請家屬在病房外面等著）。整個(gè)過程要用注意用語，要使用患者能聽懂的表達(dá)。查房結(jié)束要對患者表述感謝，謝謝病人的配合。剛才我已經(jīng)把病人的信息資料都跟大家說了，大家對患者的病情和檢查資料已經(jīng)有初步的了解，現(xiàn)在大家還有什么其他疑問？如果沒有，那么我們先到病區(qū)的護(hù)士站進(jìn)行物品的準(zhǔn)備，再到床邊去查病人。指導(dǎo)老師：現(xiàn)在我們一起出發(fā)到病房……宣布本次教學(xué)查房過程中的注意事項(xiàng)1min病人所在病區(qū)負(fù)責(zé)體格檢查的醫(yī)生先去護(hù)士站準(zhǔn)備好醫(yī)用推車，車上應(yīng)備有手消液、消毒物品、血壓計(jì)、聽診器、簡易便攜式脈搏氧監(jiān)測探頭手套、壓舌板（必要時(shí)）、手電筒、醫(yī)療垃圾桶等其他人等候準(zhǔn)備物品齊全后一起到病房查房物品準(zhǔn)備20-30min（2）臨床信息采集階段（床旁）指導(dǎo)老師先進(jìn)去，住院醫(yī)師跟進(jìn)①指導(dǎo)老師檢查住培醫(yī)師查房床旁站位：站位要服從環(huán)境條件、病床設(shè)置、患者情況的實(shí)際狀態(tài)（如無特殊，老師站在病人的右側(cè)，負(fù)責(zé)匯報(bào)病史住院醫(yī)生站在病人左側(cè)，其他醫(yī)生聽取匯報(bào)時(shí)站在病人的左側(cè)，護(hù)長拿著病歷本站在病床床尾，負(fù)責(zé)體格檢查醫(yī)生在病史匯報(bào)完畢站在病人右側(cè)）注意檢查房間光線沒有問題。選擇開燈，拉窗簾，如隔壁有病人可以請安排出去或者拉床簾隔開保護(hù)隱私指導(dǎo)老師先主動(dòng)跟患者自我介紹：XXX，您好！我是麻醉科的謝醫(yī)生，明天你要進(jìn)行一個(gè)XX手術(shù)，今天準(zhǔn)備對您進(jìn)行一個(gè)術(shù)前訪視的教學(xué)查房，剛才已經(jīng)跟你溝通過，非常感謝你的配合，詢問病史和體格檢查，如有不方便回答或者涉及隱私的到時(shí)你可以私下告訴我，如果檢查過程有什么不舒服你都可以隨時(shí)提出來?；颊呋貞?yīng)表述配合指導(dǎo)老師：我們現(xiàn)在可以開始。請A醫(yī)生開始病史匯報(bào)，其他醫(yī)生注意有無遺漏和補(bǔ)充……自我介紹醫(yī)患溝通②病史信息核實(shí)與補(bǔ)充：指導(dǎo)醫(yī)師在聽取住院醫(yī)師匯報(bào)同時(shí)，應(yīng)關(guān)注信息的遺漏、錯(cuò)誤或矛盾的內(nèi)容。A醫(yī)生病史匯報(bào)完畢指導(dǎo)老師：請C醫(yī)生看有無病史詢問補(bǔ)充？其他醫(yī)生有沒有補(bǔ)充？注意事項(xiàng)：其他住院醫(yī)師詢問完畢，指導(dǎo)醫(yī)師再作補(bǔ)充進(jìn)行示范問診技巧，指導(dǎo)老病歷審閱在教學(xué)查房前完成，床旁查房時(shí)通過病史核實(shí)，有目的地向住院醫(yī)師示范，起到教學(xué)效果（能嚴(yán)格要求住院醫(yī)師詢問麻醉相關(guān)病史，并結(jié)合病人認(rèn)真核實(shí)）③體格檢查核實(shí)與補(bǔ)充指導(dǎo)老師（詢問護(hù)理人員）：患者的飲食情況，大小便、這幾天的血壓、心率及體溫情況如何？護(hù)理人員：拿著病歷本回答……指導(dǎo)老師：請B醫(yī)生進(jìn)行體格檢查，其他醫(yī)生注意仔細(xì)觀察體格檢查過程，發(fā)現(xiàn)有無步驟遺漏或手法錯(cuò)誤等……B醫(yī)生從病人左側(cè)繞到患者的右側(cè)進(jìn)行體檢。體格檢查并匯報(bào)體格檢查發(fā)現(xiàn)（邊做邊匯報(bào)）。（指導(dǎo)醫(yī)師在對方檢查過程中間留意患者感受和隱私，如有必要隨時(shí)中止）指導(dǎo)老師：其他醫(yī)生有沒有對體檢有沒有意見和補(bǔ)充？指導(dǎo)老師：我現(xiàn)在再次做……示范，請大家注意仔細(xì)觀察（指導(dǎo)醫(yī)師親自示范有遺漏或手法錯(cuò)誤的體格檢查環(huán)節(jié)，并強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師仔細(xì)觀察。）注意事項(xiàng)：合理使用病例資源，提高住培醫(yī)師動(dòng)手能力，掌握臨床規(guī)范技能，指導(dǎo)麻醉相關(guān)查體規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，并能準(zhǔn)確示范；認(rèn)真糾正不正確手法。注意人文關(guān)懷、健康宣、教溝通技巧，手衛(wèi)生時(shí)機(jī)④床旁查房的收尾：指導(dǎo)老師（跟患者溝通，感謝病人配合）：剛才我們的病史采集和體格檢查就做到這里，非常感謝你的配合，請問現(xiàn)在你還有什么疑問嗎？我們將接下來進(jìn)行討論，專門為你制定合理的麻醉方案，回頭將討論結(jié)果再告知你，再次謝謝你的配合。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對病史匯報(bào)與體格檢查環(huán)節(jié)進(jìn)行扼要地總結(jié)，在與患者交流中示范醫(yī)患溝通，了解患者的需求，體現(xiàn)“以患者為中心”的決策技巧。30-40min（3）病例討論階段（示教室）①對床旁查房過程總結(jié)指導(dǎo)老師：首先請查房醫(yī)生對自己的查房表現(xiàn)進(jìn)行自我總結(jié)住院醫(yī)師發(fā)言自己的表現(xiàn)指導(dǎo)醫(yī)師：對病史匯報(bào)、問診與查體過程進(jìn)行點(diǎn)評與反饋。打開電子病歷系統(tǒng)圍在一起進(jìn)行討論②文書書寫指導(dǎo)：打開電子病歷系統(tǒng)，共同對病程記錄文書與查房收集信息之間的矛盾或遺漏之處，提出對病歷文書內(nèi)容的改進(jìn)建議，強(qiáng)調(diào)提升病歷內(nèi)涵的書寫方法等③分析與解讀實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查報(bào)告（指導(dǎo)住院醫(yī)師分析麻醉相關(guān)的檢驗(yàn)檢查結(jié)果（或報(bào)告單），并提出自己的見解）（是否還有要補(bǔ)充？）④安排住院醫(yī)師對病例特點(diǎn)歸納與總結(jié)指導(dǎo)老師：XX醫(yī)師請你對病例特點(diǎn)歸納與總結(jié)，請其他醫(yī)生仔細(xì)聽看還有沒有補(bǔ)充？（指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師規(guī)范總結(jié)麻醉相關(guān)的病例特點(diǎn)）住培醫(yī)師回答完畢，指導(dǎo)老師詢問看其他醫(yī)生有沒有補(bǔ)充？病例麻醉相關(guān)特點(diǎn)總結(jié)(1)年齡、性別、主訴；(2)針對麻醉實(shí)施的重要病史（可有一個(gè)或多個(gè)）；(3)針對麻醉實(shí)施的重要陽性或陰性體征（可有一個(gè)或多個(gè)）；(4)可能影響麻醉實(shí)施及預(yù)后的異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（可有一個(gè)或多個(gè)）；(5)可能影響麻醉實(shí)施及預(yù)后的異常檢查結(jié)果（可有一個(gè)或多個(gè)）；(6)麻醉相關(guān)的重要評分；(7)診斷，擬行手術(shù)（根據(jù)回答和是否抓住以下7個(gè)病例麻醉相關(guān)特點(diǎn)總要點(diǎn)（PPT），糾正錯(cuò)誤）⑤.指導(dǎo)住院醫(yī)師做出正確的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，并提出相應(yīng)依據(jù)指導(dǎo)老師：如何進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，ASA（英文單詞）分級是幾級，依據(jù)是什么？（提問低年級醫(yī)師）（PPT）⑥指導(dǎo)住院醫(yī)師提出正確的麻醉方案指導(dǎo)老師：如何制定這個(gè)患者的麻醉計(jì)劃？有那些注意事項(xiàng)？提問低年資回答，高年資住培醫(yī)師補(bǔ)充⑦此例患者麻醉管理重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)和應(yīng)急預(yù)案有那些？（提問高年資住培醫(yī)師）（PPT）⑧針對理論聯(lián)系基礎(chǔ)，講解病例的疑難問題教學(xué)難點(diǎn)（PPT）⑨介紹醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展（PPT）⑩布置下一步自學(xué)內(nèi)容（PPT）布置參考文獻(xiàn)：第五版的《現(xiàn)代麻醉學(xué)》《臨床麻醉學(xué)》教材封面（PPT）總結(jié)評價(jià)計(jì)劃針對住院醫(yī)