第五章 循環(huán)系統(tǒng)1

循環(huán)系統(tǒng)

1.心血管系統(tǒng)的組成、血液的循環(huán)途徑。2.心臟位置、外形和體表投影。3.心內(nèi)各腔的結(jié)構(gòu)、心的構(gòu)造、心包和心的傳導(dǎo)系。4.動(dòng)脈的起點(diǎn)、行徑、分支和分布區(qū)域。5.靜脈的屬支和收集范圍、行徑、歸宿。6.淋巴結(jié)的位置、收集范圍和回流去向。

目的要求：第一節(jié)

心血管系統(tǒng)第二節(jié)心臟第三節(jié)血管第四節(jié)心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)第五節(jié)淋巴系統(tǒng)第六節(jié)兒童和青少年血液循環(huán)第七節(jié)冠脈循環(huán)和腦循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)是封閉的管道系統(tǒng)，分布于人體各部，它可分為：組成

心血管系統(tǒng)：心，動(dòng)脈，毛細(xì)血管，靜脈

功能：運(yùn)輸血液、參與血液和組織細(xì)胞之間的物質(zhì)交換。

淋巴系統(tǒng)：淋巴管道，淋巴組織，淋巴器官。

功能：將部分組織液回收至靜脈。

一、組成第一節(jié)心血管系統(tǒng)總論二、血液循環(huán)一、組成心臟右半心左半心右心房

右心室

左心房

左心室左房室口

二尖瓣右房室口

三尖瓣動(dòng)脈毛細(xì)血管靜脈二、血液循環(huán)人體的血液循環(huán)，借助心臟節(jié)律性搏動(dòng)，血液經(jīng)動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈，最后返回到心臟。根據(jù)血液循環(huán)路徑的不同，將血液循環(huán)分為體循環(huán)和肺循環(huán)兩部分。上、下腔靜脈←各級(jí)靜脈屬支冠狀靜脈竇體循環(huán)（大循環(huán)）左心室→主動(dòng)脈及其各級(jí)分支→器官內(nèi)毛細(xì)血管右心房肺循環(huán)（小循環(huán)）右心室↓肺動(dòng)脈及其各級(jí)分支↓肺泡毛細(xì)血管↓肺靜脈及其各級(jí)屬支↓左心房特點(diǎn)：路程長(zhǎng)，將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣運(yùn)到全身各處，把代謝產(chǎn)物運(yùn)回心。特點(diǎn)：路程短，只通過(guò)肺，把靜脈血轉(zhuǎn)變成氧飽和的動(dòng)脈血。靜脈血：含二氧化碳較多的，暗紅的血液。動(dòng)脈血：含氧豐富的鮮紅色的血液。動(dòng)脈：由心臟輸出的血管。靜脈：輸送回心臟的血管。體循環(huán)的動(dòng)脈血管中流動(dòng)的是動(dòng)脈血，靜脈血管中流動(dòng)的是靜脈血。肺循環(huán)的肺動(dòng)脈血管中流動(dòng)的是靜脈血，而肺靜脈血管中流的是動(dòng)脈血。心房入靜，心室出動(dòng)上下相通，左右不通肺動(dòng)脈里走的是靜脈血肺靜脈里走的是動(dòng)脈血第二節(jié)心一、位置二、外形四、心壁的構(gòu)造三、心的各腔六、心的傳導(dǎo)系五、心包七、心肌的生理特性八、心動(dòng)周期

心臟

heart

位于胸腔的中縱隔內(nèi)，前方對(duì)向胸骨體和第2-6肋軟骨；后方平對(duì)第5-8胸椎；兩側(cè)與胸膜腔和肺相鄰；上方連出入心的大血管，下方鄰隔。2/3偏在身體正中線的左側(cè)，1/3在右。一、位置二、外形一尖、一底、二面、三緣、四溝、四腔心尖：圓頓，由左心室構(gòu)成，朝左前下方。心底：朝右后上方，主要由左心房和小部分右心房構(gòu)成。上下腔靜脈分別從上、下注入右心房；左右肺靜脈分別從兩側(cè)注入左心房。胸肋面（前面）：朝向前上方，大部分由右心房和右心室構(gòu)成，一小部由左心耳和左心室構(gòu)成。大部分隔心包被胸膜和肺遮蓋，小部分隔心包與胸骨體下部和左側(cè)第4-6肋軟骨鄰近。胸肋面上部可見(jiàn)起于右心室的肺動(dòng)脈干行向左上方。膈面（下面）：呈水平位，朝向下方并略朝向后，隔心包與膈相鄰，大部分由左心室，一小部由右心室構(gòu)成。下緣（銳緣）：介于膈面與胸肋面之間，接近水平位，由右心室和心尖構(gòu)成。左緣（鈍緣）：居胸肋面與肺面之間，大部分由左心室構(gòu)成，僅上方一小部分由左心耳參與。右緣：由右心房構(gòu)成。四條溝

前室間溝后室間溝冠狀溝（房室溝）后房間溝四個(gè)腔左、右心室左、右心房左肺靜脈左肺動(dòng)脈右肺靜脈右肺動(dòng)脈左心室右心室心尖右冠狀動(dòng)脈左肺動(dòng)脈主動(dòng)脈弓上腔靜脈下腔靜脈前室間溝右心耳后房間溝后室間溝三、心的各腔（一）、右心房（三）、左心房（二）、右心室（四）、左心室

上腔靜脈口入口

下腔靜脈口

冠狀竇口卵圓窩

卵圓孔閉鎖后

的遺跡。出口

右房室口（一）、右心房

1、入口：右房室口

纖維環(huán)

三尖瓣腱索乳頭肌

2、出口：肺動(dòng)脈口

纖維環(huán)

肺動(dòng)脈瓣（二）、右心室圖一、圖二圖一圖二入口

4個(gè)肺靜脈口出口

左房室口（三）、左心房

1、入口：左房室口

2、出口：主動(dòng)脈口

纖維環(huán)

主動(dòng)脈瓣（四）、左心室纖維環(huán)二尖瓣腱索乳頭肌心瓣膜和纖維環(huán)的上面觀與心相連的主要大血管主動(dòng)脈（左心室）肺動(dòng)脈（右心室）上腔靜脈、下腔靜脈（右心房）肺靜脈（左心房）二心的各腔：

右心房前部：右心耳，梳狀肌后部3個(gè)入口：上、下腔靜脈口，冠狀竇口1個(gè)出口：右房室口左心房前部：左心耳后部4個(gè)入口：左、右肺靜脈口1個(gè)出口：左房室口流入道（右房室口）

三尖瓣腱索乳頭肌流出道肺動(dòng)脈口——肺動(dòng)脈瓣

右心室流入道（左房室口）

二尖瓣腱索乳頭肌流出道主動(dòng)脈口——主動(dòng)脈瓣

左心室

（一）、心壁的構(gòu)造

1、心內(nèi)膜被覆于心腔內(nèi)面的一層滑潤(rùn)的膜，由單層扁平上皮和少量結(jié)締組織組成。心內(nèi)膜向心腔折疊就形成心瓣膜。

2、心肌層：由心肌細(xì)胞組成，包括心房肌和心室肌。心房肌層較薄，由淺深兩層組成。心室肌較厚，尤以左心室為甚，一般分為淺（外斜）中（中環(huán)）深（內(nèi)縱）3層。

3、心外膜：即漿膜性心包的臟層，包裹在心肌表面。表面被覆一層間皮，由扁平上皮細(xì)胞組成。間皮深面為薄層結(jié)締組織。

四、心的構(gòu)造深層中層中層淺層（二）、房間隔（房中隔）位于左右心房之間，房間隔向左前方傾斜，由兩層心內(nèi)膜中間夾心房肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成。房間隔右側(cè)面中下部由卵圓窩，是房間隔最薄弱處。（三）、室間隔（室中隔）位于左右心室之間，呈45°傾斜，室間隔上方呈斜位，隨后向下至心尖呈順時(shí)針?lè)较蜃髀菪隣钆まD(zhuǎn)。室間隔可分為肌部和膜部?jī)刹糠?。纖維層致密、厚；上方包裹出入心的升主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈干，上腔靜脈和肺靜脈的根部，下方與隔中心腱相連。漿膜層心包五心包壁層臟層（心外膜）圍成心包腔，內(nèi)含少量漿液起潤(rùn)滑作用是包裹心和出入心的大血管根部的圓錐形纖維漿膜囊，分內(nèi)外兩層。六、心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)心傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊心肌細(xì)胞構(gòu)成，包括：竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、左右束支、浦肯野纖維等。心肌細(xì)胞按形態(tài)和功能可分為兩類(lèi)：普通心肌細(xì)胞和特殊心肌細(xì)胞。前者構(gòu)成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收縮；后者具有自律性和傳導(dǎo)性，其主要功能是產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動(dòng)，控制心的節(jié)律性活動(dòng)。心的起搏點(diǎn)。長(zhǎng)梭形，位于上腔靜脈與右心房交界處的界溝上1/3的心外膜下。矢狀位的扁薄結(jié)構(gòu)，沖動(dòng)從心房傳向心室的必經(jīng)之路，將來(lái)自竇房結(jié)的興奮延擱再傳至心室。七、心肌的生理特性興奮性自動(dòng)節(jié)律性（自律性）傳導(dǎo)性收縮性

電生理特性機(jī)械活動(dòng)特性（一）興奮性心肌細(xì)胞接受刺激產(chǎn)生興奮的能力

1.靜息電位穩(wěn)定，-90mV機(jī)制：K+外流工作細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制（心室肌為例）神經(jīng)纖維Ap02.動(dòng)作電位Ap具有上述特征的心肌細(xì)胞快反應(yīng)C特點(diǎn)：復(fù)極緩慢而復(fù)雜；上升支和下降支不對(duì)稱(chēng)；分為0～4期。（1）去極化過(guò)程（0期）歷時(shí)：電位變化：機(jī)制：-90mV+20~30mV1~2ms電壓門(mén)控Na+通道開(kāi)放Na+內(nèi)流快通道快反應(yīng)電位（2）復(fù)極化過(guò)程歷時(shí)：電位變化：機(jī)制：+30mV0mV10msK+外流（主要）瞬時(shí)性外向離子流Ito電流

1期（快速?gòu)?fù)極初期）

0期和1期鋒電位

2期（平臺(tái)期）歷時(shí)：電位變化：機(jī)制：100ms~150msK+外流外向離子流：0mV，緩慢內(nèi)向離子流：Ca2+內(nèi)流慢通道+-+-外向（復(fù)極）內(nèi)向（去極）

3期（快速?gòu)?fù)極末期）歷時(shí)：電位變化：機(jī)制：0mV-90mV100~150msK+外流，鈣通道失活

4期（靜息期）

主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)跨膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)：Na+－K+泵Na+－Ca2+交換體Ca2+泵Na+K+Na+Ca2+Ca2+心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位3.一次興奮過(guò)程中興奮性的周期變化分期時(shí)程興奮性機(jī)制有效不應(yīng)期絕對(duì)不應(yīng)期0期~3期(-55mv)無(wú)Na+通道完全失活局部反應(yīng)期-55mv~-60mv局部反應(yīng)Na+通道剛剛恢復(fù)相對(duì)不應(yīng)期-60mv~-80mv低于正常Na+通道尚未恢復(fù)超常期-80mv~-90mv高于正常Na+通道完全恢復(fù)膜電位距閾電位近以心室肌為例心肌興奮性的特點(diǎn)心肌的有效不應(yīng)期長(zhǎng)

4.收縮期舒張?jiān)缙谑湛s與舒張交替活動(dòng)，不發(fā)生完全強(qiáng)直收縮。

期前收縮代償間歇

正常的心臟是按竇房結(jié)發(fā)出的興奮進(jìn)行節(jié)律性收縮活動(dòng)的。在心肌正常節(jié)律的有效不應(yīng)期之后和下一次竇性興奮沖動(dòng)到達(dá)之前，心室受到一次人工刺激或者來(lái)自異位起搏點(diǎn)的興奮刺激，則心臟可以出現(xiàn)一次提前的正常節(jié)律以外的收縮，稱(chēng)為期外收縮或期前收縮，簡(jiǎn)稱(chēng)早搏。期前收縮由一次提前的動(dòng)作電位引起，它也有不應(yīng)期。如果心室性期前收縮之后緊接著有正常的竇性興奮沖動(dòng)下傳到心室，落在期前收縮的不應(yīng)期之內(nèi)，這次正常的竇性興奮就不能引起心室收縮，而出現(xiàn)一次“脫失”，直到下一次竇性興奮到達(dá)心室時(shí)才能再次引起心室收縮。因此，在一次心室期前收縮之后，往往有一段較正常為長(zhǎng)的舒張期，稱(chēng)為代償性間歇。期前收縮和代償間歇（二）心肌的自動(dòng)節(jié)律性（autorhythmicity）概念：在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的心肌細(xì)胞能夠自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。1.心肌的自動(dòng)節(jié)律性和各級(jí)自律細(xì)胞的相互關(guān)系竇房結(jié)房室交界左右束支普肯耶纖維（100次/分）（50次/分）（25次/分）正常起搏點(diǎn)竇性心律潛在起搏點(diǎn)（異位起搏點(diǎn)）異位節(jié)律（病理）竇房結(jié)是主導(dǎo)整個(gè)心臟興奮和收縮的正常起搏點(diǎn)竇房結(jié)控制潛在起搏點(diǎn)的機(jī)制：搶先占領(lǐng)：竇房結(jié)自律性高，首先興奮超速驅(qū)動(dòng)壓抑：潛在起搏點(diǎn)長(zhǎng)期處于“超速”興奮狀態(tài)2、竇房結(jié)細(xì)胞的動(dòng)作電位及其形成機(jī)制（1）最大復(fù)極電位、閾電位絕對(duì)值較小。L型Ca2+通道激活機(jī)制：Ca2+內(nèi)流（ICa-L）（2）0期去極化速率慢，不超過(guò)10V/s傳導(dǎo)速度很慢。慢通道（3）復(fù)極無(wú)明顯的1期和平臺(tái)期。機(jī)制：慢Ca2+通道逐漸失活K+通道激活K+外流（Ik）Ca2+內(nèi)流（5）4期自動(dòng)除極較快。K+外流（Ik

）進(jìn)行性Na+內(nèi)流（If）進(jìn)行性機(jī)制：外向電流：內(nèi)向電流：T型Ca2+通道開(kāi)放Ca2+內(nèi)流最重要心肌細(xì)胞動(dòng)作電位A心室肌細(xì)胞B竇房結(jié)細(xì)胞特點(diǎn)：閏盤(pán)（縫隙連接）功能合胞體特殊傳導(dǎo)系有序的傳導(dǎo)幾乎同一時(shí)間傳導(dǎo)至心肌的各個(gè)部位（三）心肌的傳導(dǎo)性

心肌具有傳導(dǎo)興奮的能力，稱(chēng)為傳導(dǎo)性。指標(biāo)：Ap沿細(xì)胞膜的傳播速度縫隙連接傳播速度：心房肌：0.4m/s

心室?。?.4-0.5m/s優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路：1-1.2m/s

房室交界區(qū)：0.02m/s（房室延擱）

1.心臟內(nèi)興奮傳播的途徑和特點(diǎn)

途徑：竇房結(jié)房室交界區(qū)（延擱）左右房室束浦肯野纖維網(wǎng)心房?jī)?yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路房室束心室傳導(dǎo)性特點(diǎn)（1）心房（心室）內(nèi)傳導(dǎo)較快肌C同步興奮（2）房室延擱（0.45~0.1s）機(jī)制：房室交界傳導(dǎo)速度很慢，其中結(jié)區(qū)最慢房室交界是興奮由心房入心室的唯一通道意義：保證心房收縮完畢后心室才開(kāi)始收縮2.決定和影響傳導(dǎo)性的因素（1）結(jié)構(gòu)因素

心肌纖維的直徑傳導(dǎo)速度（2）生理因素

主要因素

已興奮部位Ap0期去極化速度和幅度傳導(dǎo)速度鄰近未興奮部位膜的興奮性奎尼丁苯妥英鈉去極化速度靜息電位水平縫隙連接密度高，傳導(dǎo)速度快（四）收縮性“全或無(wú)”式的收縮：左右心房同步；左右心室同步心肌不產(chǎn)生完全強(qiáng)直收縮，始終保持收縮和舒張相互交替。對(duì)細(xì)胞外液中Ca2+的依賴(lài)性強(qiáng)。胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度（肌質(zhì)網(wǎng)不發(fā)達(dá)，鈣儲(chǔ)備量較少，依靠胞外鈣離子的流入）是引起肌肉收縮和舒張的關(guān)鍵。八、心臟的泵血過(guò)程歷時(shí)：概念：心臟收縮和舒張一次，構(gòu)成一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期。心房和心室均包括收縮期和舒張期。

心律75次/分1個(gè)心動(dòng)周期為0.8s心房心室全心舒張期（一）心動(dòng)周期的概念（cardiaccycle）（二）心臟的泵血過(guò)程動(dòng)力：基本原理：心臟節(jié)律性舒縮活動(dòng)壓力梯度推動(dòng)血液流動(dòng)血流方向：瓣膜的開(kāi)放和關(guān)閉以左心室為例：心室處于舒張狀態(tài)。心房收縮，心房容積縮小，房?jī)?nèi)壓力升高，將其內(nèi)血液擠壓入心室。心房壁較薄，收縮力不強(qiáng)，由心房收縮推動(dòng)進(jìn)入心室的血液量通常只占心室總充盈量的25%左右。1.心房收縮期（0.1s）2.心室收縮期（0.3s）（1）等容收縮期（0.05s）心室收縮心室壓>心房壓房室瓣關(guān)閉心室壓<動(dòng)脈壓動(dòng)脈瓣關(guān)閉心室為封閉腔容積不變，室內(nèi)壓急?。?）射血期（0.25s）緩慢射血期（0.15s）：快速射血期（0.1s）：心室收縮心室壓>動(dòng)脈壓動(dòng)脈瓣開(kāi)放由心室入動(dòng)脈心室肌強(qiáng)烈收縮室內(nèi)壓達(dá)峰值射血快、多心室肌收縮減弱室內(nèi)壓、主動(dòng)脈壓均下降射血減慢2.心室舒張期（0.5s）（1）等容舒張期（0.06~0.08s）心室舒張室內(nèi)壓<動(dòng)脈壓動(dòng)脈瓣關(guān)閉心房舒張室內(nèi)壓>房?jī)?nèi)壓房室瓣關(guān)閉封閉腔容積不變，室內(nèi)壓急劇（2）心室充盈期（0.43s）快速充盈期（0.11s）：心室肌舒張室內(nèi)壓<房?jī)?nèi)壓房室瓣開(kāi)放由房入室血流迅速由房入室血流緩慢由房入室減慢充盈期（0.22s）：血液進(jìn)入心室主要靠心室舒張時(shí)室內(nèi)壓下降所形成的“抽吸”作用心房收縮期（0.1s）：心室充盈量進(jìn)一步在心的射血過(guò)程中，心室的活動(dòng)處于主導(dǎo)地位心臟的射（泵）血時(shí)程心動(dòng)周期(三)、體表心電圖（ECG）1.概念：由竇房結(jié)發(fā)出的興奮按一定途徑和時(shí)程依次傳向心房和心室，心臟各部分在興奮過(guò)程中出現(xiàn)的生物電活動(dòng)，可以通過(guò)心臟周?chē)膶?dǎo)電組織和體液傳導(dǎo)到身體表面。如果將測(cè)量電極放置在人體表面的一定部位，可以記錄到心臟興奮過(guò)程中發(fā)生的電變化，所記錄的圖形。2.測(cè)量：細(xì)胞外記錄法，即膜外兩點(diǎn)電位差。3.電極放置位置不同，記錄的心電圖曲線也不同。

P波：由右、左心房的去極化產(chǎn)生，波幅低于0.25mV，歷時(shí)0.08-0.11s。PR間期：P波起點(diǎn)到QRS波起點(diǎn)之間的時(shí)間，一般為0.12-0.2s。它反映興奮從心房開(kāi)始傳導(dǎo)到心室所需的時(shí)間。P-R段：指從P波終點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)之間的時(shí)間。由于這時(shí)興奮在房室交界區(qū)內(nèi)傳導(dǎo)，形成的電位很小，在心電圖上一般不能得到反映，正常情況下為基線水平。QRS波群：反映左、右心室依一定順序發(fā)生去極化過(guò)程中的電位變化，歷時(shí)0.06-0.1s.S-T段：QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)之間的時(shí)間，它代表心室各部分心肌都處在動(dòng)作電位平臺(tái)期，各部位之間的電位差很小，電位回到基線水平。T波：由心室復(fù)極化產(chǎn)生，波幅一般為0.1-0.8mV，歷時(shí)0.05-0.25s。Q-T間期：從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間，代表心室開(kāi)始去極化到完全復(fù)極化所經(jīng)歷的時(shí)間。QT間期的長(zhǎng)短和心率呈負(fù)相關(guān)。U波：T波之后0.02-0.04s，有時(shí)可記錄到一個(gè)低而寬的電位波動(dòng)，與T波方向一致，波寬0.1-0.3s。意義不清。九、心臟泵功能的評(píng)定

（一）心臟的輸出量1.每搏輸出量（搏出量）和射血分?jǐn)?shù)搏出量：一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。射血分?jǐn)?shù)(EF)=舒張末期容積（125ml）收縮末期容積（55ml）之差：搏出量（70ml）搏出量舒張末期容積×100％健康成年人：55％～60％

以每一平方米體表面積計(jì)算的心輸出量（L/min.m2）心輸出量（cardiacoutput）：靜息心指數(shù)：安靜和空腹情況下的心指數(shù)一般身材的成年人：3.0~3.5L/min.m270ml×75=(4.5-6L/min)2.每分輸出量（心輸出量）和心指數(shù)每分鐘一側(cè)心室射出的血量＝搏出量×心率健康成年男性安靜時(shí)心指數(shù)（cardiacindex）：(二)、心臟泵功能的調(diào)節(jié)以心輸出量作為泵血功能的評(píng)定指標(biāo)。心輸出量由搏出量和心率兩個(gè)因素決定。搏出量的大小取決于心肌收縮的力量和速度（動(dòng)力）與阻礙心肌縮短的力量（阻力