ICU患者血漿置換治療技術要點

ICU患者血漿置換治療技術要點血漿置換系通過血漿分離裝置，利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾出，將血液的有形成分以及所補充的置換液回輸體內，清除血漿中存在的一些致病物質，如代謝產物、毒物、自身免疫病的自身抗體等。目前臨床使用的血漿分離器有膜式血漿分離器和離心式血漿分離器。由于離心式血漿分離器使用復雜，費用較高，而膜式血漿分離器使用相對簡單,適合ICU床旁使用，故本書只介紹膜式血漿分離器的使用方法。【適應證】根據(jù)療效，用血漿置換進行治療的疾病分為兩類：I類指血漿置換的療效已得到臨床證實，為一線標準治療方法的疾??；II類指血漿置換臨床上有效但非首選治療方法，而是作為輔助或支持性治療的疾病。1.1類療效疾病①暴發(fā)性肝功能衰竭；②血栓性血小板減少性紫瘢；③急性格林-巴利綜合征；④重癥肌無力；⑤肺出血-腎炎綜合征；⑥冷球蛋白血癥；⑦巨球蛋白血癥；⑧多發(fā)性神經病變。2.n類療效疾?、僦匕Y感染及感染性休克；②急進性腎小球腎炎；③系統(tǒng)性紅斑狼瘡；④家族性高膽固醇血癥；⑤中毒性疾??；⑥多發(fā)性硬化；⑦周圍神經炎和骨髓瘤?！静僮鞣椒ā?建立血管通路血漿置換血管通路類似于CRRT管路,有內痿患者直接穿刺內痿，無內痿患者需要進行中心靜脈穿刺置管，以達到80?250ml/niin的血液流速。一般以股靜脈或頸內靜脈為穿刺血管，中心靜脈穿刺置管具體操作步驟見“深靜脈置管”部分。.連接管路與血漿分離器將血漿分離器與管路相連，各個相連的接口要緊密，防止松動脫落，然后將管路和血漿分離器安裝在血漿分離機上。.預沖管路和血漿分離器新安裝的管路和血漿分離器內含空氣，且血漿分離器內存在纖維微粒，為了排盡空氣和纖維微粒，需要用生理鹽水預沖管路。根據(jù)不同直徑、長度的管路及血漿分離器膜面積，預沖的生理鹽水量不同，但最終必須完全排盡空氣，一般沖洗液量要達到2000?4000ml。此外，抗凝在血漿置換中極為重要，在預沖結束階段應給予肝素化生理鹽水（5000U/L）至少500ml預沖血漿分離器，以減少血漿置換過程中血漿分離器內凝血發(fā)生率。.準備置換液置換液為新鮮冰凍血漿、20%白蛋白、5%白蛋白、人工代血漿（羥乙基淀粉、低分子右旋糖酎）。根據(jù)患者體重決定需要置換的血漿量，每次置換血漿量為患者血漿量的65%?70%,應準備與置換血漿量相等的新鮮冰凍血漿、白蛋白和人工代血漿。.建立體外循環(huán)將血漿分離器的動脈端管路與患者內瘞穿刺針或留置在患者體內的中心靜脈導管動脈端相連，根據(jù)病情決定肝素化的生理鹽水預沖液是否需要回到患者體內。如果需要預沖液回到患者體內，可直接將血漿分離器靜脈端管路與患者體內靜脈端管路連接；如果不需要預沖液回到體內，則應將血漿分離器靜脈端管路暫不與患者體內靜脈端管路相連，先開啟血泵經動脈端引血，使血液流入血漿分離器管路來排出肝素化預沖液，此時血液流速為80?100ml/min,然后暫停血泵，連接靜脈端管路。.設定血液流速和置換的速度按照病情及血漿分離器膜所能承受的血液流速設定血液流速和置換的速度，一般開始階段血液流速為80?lOOml/min,以免影響患者循環(huán)系統(tǒng)功能。在循環(huán)平穩(wěn)階段可調至血漿分離器所能允許的最大速度，但一般不超過150ml/mino.抗凝血漿置換時應給予充分抗凝。.開始血漿置換觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、廢液壓等，并調整各種報警裝置和參數(shù)；避免跨膜壓超過lOOmmHg,防止發(fā)生血漿分離器膜破裂而引起漏血。保持置換出血漿量與補充的血漿量或人工代血漿大致相等，避免平衡相差較大而導致容量負荷過重或不足，并注意維持水、電解質平衡。.治療結束在達到預計置換的血漿量后暫停血漿置換,將血漿分離器動脈端與患者斷開后與生理鹽水連接，用生理鹽水將血漿分離器內的血液輸回到患者體內后完全停止血泵，再將血漿分離器靜脈端管路與患者斷開。血漿分離器管路系統(tǒng)及置換出的血漿按照被血制品污染的垃圾進行處理。同時停止抗凝劑的使用?！静l(fā)癥】.低血容量主要與液體負平衡過多或血漿白蛋白減少、膠體滲透壓下降相關。處理：維持平衡，輸血漿或白蛋白,維持血漿的膠體滲透壓。.高血容量常見于快速輸注20%的白蛋白時，由于血漿膠體滲透壓升高，引起組織間隙水分移到血管內。處理：將20%白蛋白稀釋到5%或輸注5%的白蛋白。.過敏反應由輸注新鮮冰凍血漿所致。處理：在血漿置換前給予糖皮質激素或抗組胺藥物。.心律失常主要與患者的容量狀態(tài)及電解質紊亂相關。處理：維持合適的容量狀態(tài)，糾正電解質紊亂。.低鈣血癥與輸注使用枸檬酸抗凝的新鮮冰凍血漿相關。此外，使用枸檬酸抗凝也易引起或加重低血鈣。處理:補充葡萄糖酸鈣或氯化鈣。.代謝性堿中毒與使用枸檬酸抗凝的新鮮冰凍血漿有關，枸檬酸在體內最終代謝為碳酸氫鹽，引起代謝性堿中毒。處理：病情允許時減少新鮮冰凍血漿的使用，同時補充鹽酸精氨酸。.出血常見于凝血因子減少和抗凝劑使用過量。處理:避免血漿分離過多，減少抗凝劑的用量。.血漿分離器膜破裂