ICU患者深靜脈置管術(shù)治療技術(shù)要點(diǎn)

ICU患者深靜脈置管術(shù)治療技術(shù)要點(diǎn)深靜脈置管是臨床常見的一種重要的有創(chuàng)診療措施，主要適用于危重患者和重大手術(shù)后的患者，在快速擴(kuò)容、中心靜脈給藥、術(shù)后營養(yǎng)支持、監(jiān)測中心靜脈壓等方面都發(fā)揮著重要的、不可替代的作用。通常選用的深靜脈有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈?！具m應(yīng)證】.監(jiān)測中心靜脈壓。.靜脈輸液、給藥、輸血、快速擴(kuò)容。.靜脈營養(yǎng)。.抽取靜脈血標(biāo)本。.血漿置換、血液透析及血液濾過等血液凈化患者。.放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管和起搏導(dǎo)管?！窘勺C】無絕對禁忌證，但在下列情況時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。.肝素過敏。.穿刺局部疑有感染或已有感染。.嚴(yán)重出血性疾病、溶栓或應(yīng)用大劑量肝素抗凝時(shí)。.心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。.上腔靜脈綜合征?！静僮鳒?zhǔn)備】.患者的準(zhǔn)備置管前檢查患者的出凝血功能。對于清醒患者，應(yīng)取得患者配合，并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及相關(guān)的急救藥品。.置管器具置管所需器具包括穿刺針和導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、導(dǎo)管、局麻藥物、一次性注射器、無菌手套及消毒用品。根據(jù)患者病情可選用單腔、雙腔或三腔導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管一般采用醫(yī)用聚氨酯材料，具有極好的生物相容性。導(dǎo)管在X光下清晰可見，并配以特制的柔性軟頭，可最大限度地避免血管損傷。.置管途徑的選擇常用的置管途徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈，三種途徑各有其優(yōu)缺點(diǎn)。應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、患者的解剖特點(diǎn)及特殊臨床情況，綜合考慮來選擇穿刺部位。若需要監(jiān)測中心靜脈壓力，則應(yīng)選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。(1)頸內(nèi)靜脈：患者去枕仰臥，最好將頭低15。?30。1以保持靜脈充盈并減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，并將頭轉(zhuǎn)向操作者對側(cè)。根據(jù)穿刺點(diǎn)與胸鎖乳突肌的關(guān)系，將頸內(nèi)靜脈穿刺徑路分為前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。前位徑路穿刺點(diǎn)于胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)0.5?1cm,穿刺方向?yàn)橥瑐?cè)乳頭和肩部，穿刺深度一般為3?4cm。中央徑路穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角形頂點(diǎn)，穿刺方向?yàn)橹赶蛲瑐?cè)乳頭，如能摸清頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則按頸動(dòng)脈平行方向穿刺。后側(cè)徑路穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm,或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方，穿刺方向?yàn)樾毓巧锨雄E，緊貼胸鎖乳突肌腹面，深度不超過5?7cll1。（2）鎖骨下靜脈：體位同頸內(nèi)靜脈穿刺?？蛇x擇鎖骨上和鎖骨下兩種路徑。鎖骨上法穿刺點(diǎn)于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣與鎖骨夾角的平分線上，朝向?qū)?cè)乳頭。鎖骨下法穿刺點(diǎn)于鎖骨中點(diǎn)或稍偏內(nèi)、鎖骨下1cm處，針頭朝向胸骨上切跡。（3）股靜脈：患者仰臥，大腿外旋并外展30。。穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下2?3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm,針尖指向劍突，與皮膚呈45。角，一般進(jìn)針3?5cm即可抽到回血?！静僮鞣椒ā?準(zhǔn)備常規(guī)消毒和鋪無菌巾，局部浸潤麻醉。.試穿用局麻針試穿刺，確定穿刺方向及深度。.置管用Seidinger法穿刺置管。（1）靜脈穿刺：將18G穿刺針接注射器，在選定穿刺點(diǎn)，沿試穿方向進(jìn)針，進(jìn)針過程中注射器略帶負(fù)壓。通暢地抽得暗紅色靜脈血后，將穿刺針固定，防止針尖移動(dòng)。（2）置入導(dǎo)絲：將導(dǎo)絲從注射器尾部送入血管內(nèi)，深度為25?30cm。之后退出穿刺針及注射器。（3）旋入擴(kuò)張子：置入擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)撐緊穿刺部位皮膚，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張子單方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚及皮下組織，避免使擴(kuò)張子進(jìn)入靜脈。用尖刀切皮時(shí)刀應(yīng)背向?qū)Ыz，避免將其切斷。退出穿刺針及擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)絲固定不動(dòng)，檢查導(dǎo)絲深度,確定其在血管內(nèi)。當(dāng)導(dǎo)絲前端已通過針尖時(shí)，勿單獨(dú)將導(dǎo)絲抽回，以免將其割斷或損壞。（4）置入導(dǎo)管：將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入深靜脈，置入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲尾端必須伸出導(dǎo)管末端，導(dǎo)管進(jìn)入血管，初步調(diào)節(jié)好深度，將導(dǎo)絲拉出。（5）沖洗導(dǎo)管：從導(dǎo)管內(nèi)抽回血、證實(shí)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)后，立即用含肝素的生理鹽水（一般采用含肝素3?6U/ml的生理鹽水）沖洗各管腔以防止血栓形成，并調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度。.固定將導(dǎo)管固定，覆蓋敷料?！咀⒁馐马?xiàng)】穿刺時(shí)應(yīng)注意判斷穿刺針進(jìn)入的是動(dòng)脈還是靜脈，可用以下方法判斷：①靜脈血色暗紅，動(dòng)脈血?jiǎng)t鮮紅，但血液的顏色并不是穿到靜脈的可靠征象；②將鈍頭傳感探頭通過穿刺針閥門或?qū)⒋┐提樛才c針頭脫開，若有搏動(dòng)血流噴出，常是穿入動(dòng)脈的征象；③接換能器觀察壓力和波形來判斷是靜脈還是動(dòng)脈?！静l(fā)癥】.置管并發(fā)癥（1）心律失常：在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管過程中易發(fā)生心律失常。室性期前收縮和一過性室性心動(dòng)過速最為常見，主要由導(dǎo)絲或?qū)Ч茼敹诉M(jìn)入心臟，刺激心室壁所致。通常只要縮短導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入血管的長度即可自動(dòng)終止，無需其他處理。僅1.3%?1.5%的導(dǎo)管相關(guān)室性心動(dòng)過速需加用抗心律失常藥物、心前區(qū)捶擊或轉(zhuǎn)復(fù)治療。持續(xù)而不能自行轉(zhuǎn)復(fù)的室性心動(dòng)過速和室顫的發(fā)生率極低，故不推薦預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。對于心律失常，可采取以下預(yù)防措施：①心肌缺血、休克、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、酸中毒和（或）高內(nèi)源性兒茶酚胺水平的患者發(fā)生室性心律失常的概率高，術(shù)前應(yīng)盡量糾正各誘因；②導(dǎo)絲進(jìn)入深度不宜超過25?30cm；③盡量縮短導(dǎo)絲在血管中停留的時(shí)間；④進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)由助手密切進(jìn)行心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。（2）出血、血腫：出血、血腫是深靜脈置管十分常見的并發(fā)癥，主要為穿刺靜脈時(shí)誤入伴行動(dòng)脈且按壓不充分或反復(fù)穿刺靜脈使靜脈壁破損所致。處理辦法：一旦誤入動(dòng)脈,拔出穿刺針后，局部按壓5?lOmin,凝血功能障礙者按壓時(shí)間延長。同一部位穿刺不順利，不應(yīng)反復(fù)盲目穿刺，應(yīng)更換穿刺部位，或換由他人穿刺；頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管時(shí)穿刺針進(jìn)針前應(yīng)先用小號細(xì)針試穿，試穿成功后方可用18G穿刺針穿刺。(3)損傷神經(jīng)及淋巴管：穿刺時(shí)可能損傷重要神經(jīng)及淋巴管，如臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、胸導(dǎo)管等。穿刺時(shí)注意局部解剖結(jié)構(gòu)、正確擺放患者體位。(4)氣胸、血?dú)庑兀簹庑?、血?dú)庑厥穷i內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管過程中出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多為穿刺針刺破胸膜、血管所致?；颊邥蝗怀霈F(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難，甚至血壓下降。此時(shí)應(yīng)保證氧合，緊急床邊胸片檢查，必要時(shí)在鎖骨中線第2肋間置入大號針頭促進(jìn)氣體盡快排出，視情況決定是否需要放置胸腔閉式引流管。(5)其他：空氣栓塞、肺動(dòng)脈破裂、導(dǎo)管打結(jié)、瓣膜損傷、心臟穿孔、心臟壓塞等。.留管并發(fā)癥(1)感染：導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)占醫(yī)院獲得性菌血癥的20%?30%。導(dǎo)管留置期間，穿刺局部出現(xiàn)紅、腫、痛或皮溫升高，或出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，且原發(fā)病無法解釋時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染。此時(shí)應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管并取穿刺局部分泌物、導(dǎo)管血和外周靜脈血以及導(dǎo)管遠(yuǎn)端送培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗(yàn)。必要時(shí)給予抗感染治療。但導(dǎo)管相關(guān)性感染更重要的是在預(yù)防。預(yù)防感染的措施包括：①嚴(yán)格遵循無菌原則；②插管局部每天常規(guī)消毒，更換敷料，當(dāng)敷料被浸濕或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；③盡量減少測定中心靜脈壓及從深靜脈抽取靜脈血的次數(shù)；④盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間；⑤需要常規(guī)監(jiān)測穿刺點(diǎn)周圍皮膚感染情況，及時(shí)消毒、定期更換敷料。（2）血栓形成及栓塞：預(yù)防措施包括：①使用肝素生理鹽水持續(xù)沖洗導(dǎo)管或選用肝素包被的導(dǎo)管；②置入導(dǎo)管后,常規(guī)作X線胸部檢查，確定導(dǎo)管位置。（3）管腔堵塞：使用中心靜脈導(dǎo)管輸液，尤其是進(jìn)行腸外營養(yǎng)、輸血液制品或蛋白時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守封管制度，否則容易造成管腔堵塞。如管腔不通暢，則考慮拔除導(dǎo)管。切記出現(xiàn)管腔堵塞時(shí)，只能向外抽出，嚴(yán)禁向里推入液體，以防將血栓推入血管內(nèi)形成栓塞。（4）血小板減少：必要時(shí)拔除導(dǎo)管，輸注血小板。（5）導(dǎo)管打結(jié)：較少發(fā)生，常見原因是導(dǎo)管置入過深，在右心室或右心房內(nèi)纏繞，易發(fā)生在擴(kuò)大的右心房或右心室。插管過程中，應(yīng)避免一次將導(dǎo)管送入過長。調(diào)整導(dǎo)管位置或拔除導(dǎo)管時(shí)如遇到阻力，應(yīng)想到可能存在導(dǎo)管打結(jié)的情況。如高度懷疑導(dǎo)管打結(jié)，應(yīng)立即在X線下證實(shí)，并置入導(dǎo)引鋼絲，松解導(dǎo)管結(jié)后將其退出體外。如果導(dǎo)管結(jié)無法松解或其中含有腱索、乳頭肌等心內(nèi)結(jié)構(gòu)，則需采取外科手術(shù)取出導(dǎo)管。（6）空氣栓塞：在導(dǎo)