食管癌PBL幻燈片

食管癌

EsophagealCarcinoma食管癌PBL目的掌握：

食管分段、病理形態(tài)類型；早期臨床表現(xiàn)、典型中、晚期臨床表現(xiàn)；診斷方法；治療原則熟悉：

鑒別診斷；手術(shù)治療方法及其它治療方法了解：

流行病學(xué)及病因?qū)W食管癌PBL

病歷摘要：男性，71歲。

主訴：吞咽困難3月。現(xiàn)病史：3月前進(jìn)硬食時(shí)有梗噎感，后不能進(jìn)硬食，可進(jìn)半流質(zhì)食物，且進(jìn)食時(shí)伴胸骨后疼痛。近1個(gè)月來病情繼續(xù)加重，喝水也感到困難。出現(xiàn)惡心，食后嘔吐，同時(shí)有輕度咳嗽。發(fā)病來體重減輕10Kg，進(jìn)食少，1—2日大便一次，小便正常。既往史：體健，無明確的食管疾病、胃病及結(jié)核病史。家族中無類似疾病患者。吸煙30余年，每日10支左右，嗜酒30余年，每日約半斤。

問題一：同學(xué)們考慮該患者臨床診斷是什么？第一幕食管癌PBL討論一、流行病學(xué)食管癌的流行病學(xué)有何特點(diǎn)？①我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一；②我國地區(qū)性別分布：男性>女性，年齡、地區(qū)分布不均（見后）年齡分布：>40歲遺傳易感食管癌PBL討論二：病因?qū)W食管癌可能是多因素所致疾病，目前已知因素有哪幾種？從那些角度預(yù)防食管癌的發(fā)生？食管癌PBL多因素致病，有待繼續(xù)深入研究化學(xué)元素：亞硝胺（酸菜、腌菜，還有剩飯剩菜）生物因素：真菌（可以促進(jìn)亞硝胺及其前體的生成）缺乏微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等個(gè)人嗜好：煙、酒、熱食、進(jìn)食過快，口腔不潔等（長期慢性炎癥刺激）易感基因食管癌PBL討論三：食管分段方法食管壁分層

黏膜層:上皮層、固有膜層及黏膜肌層。

黏膜下層為易活動(dòng)、疏松的彈性結(jié)締組織層。

肌層包括平滑肌及橫紋肌。肌層又分為內(nèi)環(huán)狀肌及外縱行肌，二者間有結(jié)締組織相隔。

纖維層為縱隔的彈力組織和蜂窩組織，但無漿膜。

食管癌PBL分段方法食管上端起自咽下緣，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下線，兩側(cè)平第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)(頸動(dòng)脈結(jié)節(jié))。下行通過上縱隔、后縱隔。至第10—11胸椎平面穿過膈食管裂孔進(jìn)入腹腔，相當(dāng)于第7肋軟骨水平，終于賁門。教科書中對成人食管長度描述為25～30cm，隨個(gè)體胸部長度不同而有差異。食管癌PBL分段頸段：食管入口～胸廓入口胸段：又分為上、中、下三段。①胸上段——自胸廓上口～氣管分叉平面；②胸中段——自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；③胸下段——自氣管分叉平面至賁門全長度的下一半。食管癌PBL病理特點(diǎn)

Pathology

食管癌的大體病理類型有幾種？各自有何特點(diǎn)？食管癌PBL胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。腺癌起源于食管者比較少見，多位于食管末端。食管癌PBL早期病理形態(tài)早期食管癌病變多數(shù)限于粘膜表面(原位癌)，未見明顯腫塊。肉眼所見表現(xiàn)為充血(隱伏型)、斑塊(斑塊型)、糜爛(糜爛型)或乳頭狀(乳頭型)食管癌PBL中晚期食管癌病理形態(tài)（重點(diǎn)）分為以下類型：①髓質(zhì)型(60％)②蕈傘型(15％)③潰瘍型(15％)④縮窄型(即硬化型)(10％)食管癌PBL中晚期食管癌病理形態(tài)①髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。X線食管造影顯示充盈缺損狹窄及深淺不一的潰瘍龕影，癌組織上界呈坡形隆起不對稱，有時(shí)可見軟組織陰影。此型對放射線敏感度差，切除率低，預(yù)后亦不佳。②蕈傘型：瘤體呈團(tuán)形扁平腫塊向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，X線食管造影顯示有碟形充盈缺損．邊緣如唇樣壓跡。食管癌PBL中晚期食管癌病理形態(tài)③潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。X線食管造影顯示為深潰瘍穿入食管壁，常累及食管周圍組織，食管腔梗阻較輕。④縮窄型：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀?？s窄型有明顯的纖維組織增生，X線食管造影顯示引起環(huán)形狹窄，上端食管擴(kuò)張。食管癌PBL病理類型與預(yù)后

從手術(shù)效果上看：預(yù)后最好蕈傘型。其次是潰瘍型和髓質(zhì)型。最差縮窄型。食管癌PBL擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移癌腫最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層侵潤。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。食管癌PBL臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

食管癌PBL早期癥狀（重點(diǎn)）①咽下食物梗噎感②胸骨后疼痛③食物通過緩慢并有滯留感④劍突下燒灼樣刺痛⑤咽部干燥與緊縮感

⑥胸骨后悶脹不適食管癌PBL典型臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）進(jìn)行性吞咽困難食管癌PBL晚期癥狀1.吞咽困難(dysphagia)；2.疼痛和嘔吐3.體重下降及惡病質(zhì)

4.鄰近器官受累的癥狀食管癌PBL體征早期患者無明顯體征晚期可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，消瘦及惡液質(zhì)。食管癌PBL

第二幕

查體：T37℃,P82次/分，R21次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清，精神差，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。氣管居中，頸靜脈無怒張。雙胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈清音，聽診無干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無壓痛反跳痛，肝脾肋緣下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射陰性。食管癌PBL討論四：需要進(jìn)行哪些檢查？食管癌PBL輔助檢查如下：胃鏡檢查食管距門齒30-35cm處后壁可見一新生物增生隆起，圍繞管壁1/2周長，表面凸凹不平，質(zhì)脆，易出血，取病檢四塊。胃腔通暢，十二指腸未見異常。病理檢查距門齒30-35cm食管鱗狀細(xì)胞癌。胸部CT檢查右肺中葉、雙肺下葉可見多發(fā)斑片狀、條索狀陰影，食管胸下段可見長約50mm管壁增厚，管腔狹窄。食管X線造影檢查

食管胸下段黏膜皺襞消失、中斷、破壞，管腔狹窄，可見不規(guī)則充盈缺損。食管癌PBL食管癌PBL病理檢查食管癌PBL食管X線造影檢查食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL診斷

Diagnosis

食管癌PBL討論五診斷食管癌的方法有哪些？食管癌鋇餐造影早期、晚期的特征表現(xiàn)？食管癌PBL診斷（重點(diǎn)）病史

X線食管鋇餐造影纖維食管鏡(esophagoscopy)檢查食管癌PBL正常食管X線表現(xiàn)食管癌PBL食管癌X線表現(xiàn)食管癌PBL食管癌X線表現(xiàn)食管癌PBL食管癌X線表現(xiàn)食管癌PBL食管癌X線表現(xiàn)食管癌PBL食管癌X線表現(xiàn)食管癌PBL食管癌X線表現(xiàn)食管癌PBL食管癌X線表現(xiàn)食管癌PBL食管癌X線表現(xiàn)

早期可見：食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；小龕影

晚期表現(xiàn)：明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，。有時(shí)狹窄上方食管有不同程度擴(kuò)張食管癌PBL纖維食管鏡(esophagoscopy)檢查：是診斷食管癌比較可靠的方法。超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）：可判斷食管癌侵潤層次、向外擴(kuò)散深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移。食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL鑒別診斷食管良性腫瘤賁門痙攣(賁門失弛緩癥）食管良性狹窄食管癌PBL

第三幕向患者家屬解釋了病情，未見手術(shù)禁忌癥，建議患者手術(shù)治療。然后在全麻下行食管癌切除并食管胃頸部吻合術(shù)。食管癌PBL治療

Therapy

食管癌PBL討論六：治療食管癌的治療方法有哪些？食管癌切除后食管替代器官有哪些？食管癌手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證？食管癌PBL治療原則以外科手術(shù)為主的綜合治療食管癌PBL兩種以上療法同時(shí)或先后應(yīng)用稱為綜合治療治療方法：外科治療放射治療化學(xué)治療中醫(yī)中藥治療綜合治療食管癌PBL外科治療外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案術(shù)前行TNM分期原則：完全性切除和淋巴結(jié)清掃食管癌PBL1.適應(yīng)證indication：①I、II期和部分III期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者；②全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備；③對較長的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先放療后帶瘤體縮小再做手術(shù)。食管癌PBL2.禁忌證contraindication①IV期和部分III期食管癌（侵及主動(dòng)脈及氣管的T4病變）；②心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。食管癌PBL3.手術(shù)方法

（1）根治性手術(shù)（2）非根治性手術(shù)：食管癌PBL4.常見并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄5.手術(shù)療效：國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)

切除率58%---92%；并發(fā)癥發(fā)生率6.3%---20.5%；

5年生存率8%---30%食管癌PBL放射治療(Radiotherapy)單純放射治療：多用于頸段，胸上段食管癌?；蛴惺中g(shù)禁忌者放射治療和手術(shù)綜合治療：可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率食管癌PBL化學(xué)治療(Chemotherapy)化學(xué)治療+手術(shù)治療化學(xué)治療+放射治療化學(xué)治療+中醫(yī)中藥食管癌PBL總結(jié)食管分段病理類型早期表現(xiàn)典型表現(xiàn)診斷方法治療原則鑒別診斷手術(shù)療法食管癌PBL食管癌PBL①左胸切口或左胸＋加頸部切口；部分食管切除（腫瘤上下>5cm）；食管胃吻合或用腸管重建食管

食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL②食管拔脫食管癌PBL③電視胸腔鏡下食管癌切除術(shù)食管癌PBL優(yōu)勢1.手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快2.減少了常規(guī)手術(shù)中由于過度的機(jī)械性觸壓使瘤細(xì)胞播散入血或淋巴系統(tǒng)的機(jī)會(huì)3.腔鏡下目標(biāo)視野放大有助于更精細(xì)的操作，及更利于更精確的淋巴清掃食管癌PBL完全胸腔鏡食管癌切除術(shù)食管癌手術(shù)需達(dá)到食管腫瘤完整切除、充分區(qū)域淋巴結(jié)清掃和合適的消化道重建胸部上縱膈淋巴結(jié)清掃包括上段食管旁、右喉返神經(jīng)旁、左側(cè)喉返神經(jīng)旁；上腹部淋巴結(jié)清掃包括賁門左、賁門右、胃小彎上部、胃左動(dòng)脈旁及腹腔動(dòng)脈旁。食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL（2）非根治性手術(shù)：

對于不能手術(shù)切除的病例可作:a.腔內(nèi)置管術(shù)，

b.食管胃底吻合術(shù)，

c.胃造瘺術(shù)食管癌PBL地區(qū)分布圖（中國）

我國食管癌在河南、河北、山西、四川和廣東等省都有一個(gè)明顯高于周圍地區(qū)的高發(fā)中心，山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陜西及新疆等