脊柱關節(jié)炎診療規(guī)范2023版

脊柱關節(jié)炎診療規(guī)范2023版表現(xiàn)為肢體單關節(jié)腫痛時，需與類風濕關節(jié)炎、細菌性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎相鑒別。表22-6-0-6強直性脊柱炎與類風濕關節(jié)炎的鑒別鑒別點強直性脊柱炎類風濕關節(jié)炎種族差異白種人發(fā)病率高無明顯種族差異陽性家族史明顯不明顯遺傳學特點HLA-B27陽性者多HLA-DR4陽性者多年齡高峰20?30歲30~50歲性別男性多見女性多見受累關節(jié)少關節(jié)、非對稱、大多關節(jié)，對稱性，小關關節(jié)多見，下肢多于節(jié)、大關節(jié)均可，上肢上肢多于下肢紙骼關節(jié)大多受累很少受累脊柱受累全部（自下而上）僅累及頸椎類風濕結節(jié)無有主動脈瓣關閉不全可有無類風濕因子陰性多為陽性病理改變肌腱、韌帶附著端炎對稱性、侵蝕性滑膜炎放射學非對稱性侵蝕性關節(jié)病伴新骨形成、關節(jié)強直和紙骼關節(jié)炎對稱性侵蝕性關節(jié)病【治療】SpA為慢性進行性過程，目前尚無根治方法，不同類型治療策略各異。治療目的在于緩解癥狀、修復和改善病變組織；防止脊柱和髓關節(jié)的僵直畸形，最大限度保護關節(jié)功能，防止殘疾；晚期患者則在于減輕疼痛，最大限度改善功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。以下以AS的治療方法為例，對于不同合并癥的患者治療選擇有所不同。（一）一般治療1-宣教應對患者進行疾病知識的宣教，使患者認識疾病的慢性過程與長期治療的必要性及服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應，積極配合醫(yī)師治療。2.鍛煉和休息除在急性發(fā)作期或心、肺等重要臟器嚴重受損時需要休息外，應加強脊柱、關節(jié)功能鍛煉，主動運動優(yōu)于被動運動。休息時以睡硬板床為宜。不建議脊柱推拿。（一）非笛體抗炎藥（NSAIDs）可抑制炎癥，減輕關節(jié)疼痛、腫脹及晨僵。常用的藥物有雙氯芬酸類、昔布類、奈普生等。在NSAIDs選擇上，目前傾向于選擇性COX-2抑制劑，以減少該類藥物對胃腸道、腎臟的毒副作用，應注意，不能同時使用兩種不同的NSAIDs，聯(lián)合使用NSAIDs不會增加療效，反而會明顯增加不良反應。評估某種NSAIDs是否有效，應持續(xù)規(guī)則使用至少2周，如療效不佳可增加到最大有效劑量，仍然無效者可考慮換用其他類別或劑型的NSAIDs。如果應用兩種NSAIDs治療失敗，應改用其他治療方案。對于活動期AS患者規(guī)則服用NSAIDs優(yōu)于按需服用；對于穩(wěn)定期AS患者，若具有進展為脊柱融合的高危因素，如男性、吸煙、韌帶骨贅、C反應蛋白持續(xù)升高，建議長期規(guī)則服用；除此之外的穩(wěn)定期AS患者可按需服用，需權衡長期使用NSAIDs帶來的胃腸道、心血管和肝、腎毒性等不良反應。（三） 生物制劑即選擇性地以參與免疫反應或炎癥過程的分子或受體為靶目標的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產(chǎn)物。越來越多的證據(jù)顯示TNFi對SpA具有很好的療效，可改善患者癥狀、復合評估指數(shù)和磁共振中的紙骼關節(jié)及脊柱炎癥。該類藥物對關節(jié)炎誘導緩解和維持治療有效，在其他SpA中，如銀屑病關節(jié)炎、炎性腸病性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎和未分化SpA中也取得了一定的療效。對于合并炎性腸病、反復虹膜炎和髓關節(jié)受累的患者，TNF單克隆抗體的療效優(yōu)于融合蛋白依那西普。但該類藥物可能導致的結核感染或者潛伏結核復發(fā)應該引起高度關注，在用藥前應該進行嚴格的結核篩檢（見本篇第一章“概論”）。非TNFi生物制劑：大型安慰劑對照試驗結果顯示白介素-17單克隆抗體司庫奇尤單抗（secukinumab）和依克珠單抗（ix-ekizumab）同樣對AS有效，或可考慮托法替布，對于nr-axSpA而言，以上藥物的有效性還需要更多數(shù)據(jù)來支持。如患者合并潰瘍性結腸炎，除TNF單克隆抗體外，還可考慮托法替布。其他生物制劑如利妥昔單抗、CTLA-4融合蛋白阿巴西普（abata-cept）、抗IL-12/IL-23單克隆抗體烏司奴單抗（ustekinumab），或IL-6受體單克隆抗體（托珠單抗）目前證據(jù)顯示對AS療效有限，仍需要進一步驗證。（四） 合成類抗風濕藥常用傳統(tǒng)制劑為柳氮磺毗睫（SASP），對于周圍關節(jié)炎和附著點炎效果較好，但對中軸病變療效不肯定，主要用于因禁忌證等無法使用TNFi等生物制劑的患者。研究證實SASP及其衍生物5-ASA在潰瘍性結腸炎中有效，但在克羅恩病中無效。甲氨蝶吟主要應用于周圍關節(jié)病變，尤其是兼有皮膚病變的銀屑病關節(jié)炎患者，對中軸型病變無充分證據(jù)支持，長期使用需監(jiān)測藥物不良反應。一項II期臨床試驗結果提示靶向合成類抗風濕藥托法替布應用12周對中軸型患者臨床和影像學終點均有改善，提示托法替布可作為治療選擇之一。（五） 糖皮質(zhì)激素不推薦全身使用糖皮質(zhì)激素。使用NSAIDs治療后仍有孤立紙骼關節(jié)炎的患者，局部注射可緩解癥狀，以附著端炎或外周關節(jié)炎為突出表現(xiàn)的患者，可考慮局部激素治療，跟腱、膝關節(jié)肌腱、股四頭肌肌腱應避免注射。重復注射應該間隔3~4周，一般不超過2~3次。（六） 抗生素抗生素的治療仍有爭議。獲得性反應性關節(jié)炎患者可采用抗生素治療并發(fā)的尿路感染，有助于減少復發(fā)。但是一旦出現(xiàn)關節(jié)炎，抗生素的使用并不能改變病程，另外也不推薦長期使用抗生素治療慢性反應性關節(jié)炎。對于腸道型反應性關節(jié)炎，抗生素治療常常無效，并不推薦在反應性關節(jié)炎發(fā)生之后使用抗生素。關節(jié)外表現(xiàn)的治療對于急性虹膜炎患者，建議同時眼科就診，使用糖皮質(zhì)激素及睫狀體麻痹劑滴眼治療，反復發(fā)作的虹膜炎，推薦使用TNFi單克隆抗體。對于合并炎性腸病的患者，不推薦NSAIDs作為首選，可考慮使用TNFi單克隆抗體。對于合并潰瘍性結腸炎的患者，除使用TNFi單克隆抗體外，或可考慮使用托法替布。對于銀屑病關節(jié)炎患者，輕癥或有使用生物制劑禁忌的患者，可考慮使用其他DMARDs，如甲氨蝶吟、柳氮磺毗呢、來氟米特、環(huán)抱素等，支持這些藥物使用的證據(jù)主要來自觀察性研究或臨床實踐。務氯座因可能加重皮疹，一般不用于治療銀屑病關節(jié)炎。阿普斯特是磷酸二酯酶IV選擇性抑制劑，目前已被美國FDA批準用于治療銀屑病關節(jié)炎。對于初治活動性的銀屑病關節(jié)炎患者，排除禁忌后，建議使用TNFi單克隆抗體，其次可考慮使用IL-17單克隆抗體JL-12/23單克隆抗體、阿巴西普或托法替布。(A)外科手術治療當疾病晚期出現(xiàn)關節(jié)畸形、強直、功能障礙，如脊柱側凸、駝背、頸椎嚴重受壓，髓關節(jié)畸形、固定、壞死等，可行外科矯形手術，如髓關節(jié)成形，全毓、全膝關節(jié)置換，脊柱矯形等，可減輕關節(jié)疼痛，增加關節(jié)活動度，明顯提高患者生活質(zhì)量。推薦閱讀GARYSF，RALPHCB.SHERINEEG，etal.KELLEY'Stextbookofrheumatology[M].9thed.Philadelphia：SaundersElsevier，2012.WARDMM，DE0DHARA，GENSLERLS，etal.2019UpdateoftheAmericancollegeofrheumatology/spondylitisassociationofAmerica/spondyloarthritisresearchandtreatmentnetworkrecommendationsforthetreatmentofankylosingspondylitisandnonradiographicaxialspondyloar-thritis[J].ArthritisRheumatol，2019，71(10)：1599-1613.SINGHJA，GUYATTG，OGDIEA，etal.