紅細(xì)胞膜缺陷所致的溶血性貧血診療規(guī)范2022版

紅細(xì)胞膜缺陷所致的溶血性貧血診療規(guī)范2022版遺傳性紅細(xì)胞膜病主要是由于紅細(xì)胞膜蛋白的質(zhì)和量的改變所致。影響紅細(xì)胞膜不穩(wěn)定的因素有以下幾類:①膜的變形性與膽固醇含量有關(guān)，磷脂與膽固醇的比值改變，將出現(xiàn)溶血。②膜骨架結(jié)構(gòu)異常是引起膜不穩(wěn)定的主要因素。③ATP缺乏時(shí)細(xì)胞內(nèi)K*少,Na*多,Mg?+也增多；Ca"與收縮蛋白結(jié)合，使紅細(xì)胞變形能力差,滲透性脆性增加,易于破壞。紅細(xì)胞膜由雙層脂質(zhì)及膜蛋白構(gòu)成。膜蛋白種類繁多，膜蛋白電泳至少有7條以上電泳區(qū)帶,以分子量從大到小排列命名為帶1~帶7,其中帶1和帶2分別為收縮蛋白的a鏈和B鏈;帶2.1為錨蛋白;帶3蛋白是紅細(xì)胞的陰離子交換蛋白;帶1蛋白功能可加強(qiáng)收縮蛋白與肌動(dòng)蛋白連接及通過(guò)它與血型糖蛋白連接;帶4.2蛋白可加強(qiáng)錨蛋白與帶3蛋白之間的連接;帶5為肌動(dòng)蛋白帶。帶1、2、2.1、4.1和5蛋白主要組成骨架蛋白，維持紅細(xì)胞形態(tài)和變形能力。帶3蛋白和血型糖蛋白,均嵌入膜中，和紅細(xì)胞內(nèi)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)和能量代謝有關(guān),后者是紅細(xì)胞的血型標(biāo)志。一、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(hereditaryspherocytosis,HS)是一種紅細(xì)胞膜缺陷引起的遺傳性溶血性貧血。其遺傳方式有常染色體顯性遺傳、隱性遺傳及新的突變等，其中75%的病例是常染色體顯性遺傳。有1/4的HS沒(méi)有明確的家族史，可能與基因新突變有關(guān)。本病為國(guó)內(nèi)和北歐人遺傳性膜缺陷病中最常見(jiàn)者，北歐人群發(fā)病率為1/3000~1/2000。臨床主要特征有球形紅細(xì)胞顯著增多,對(duì)低滲鹽液脆性增加,并有不同程度的黃疸和脾大。脾切除療效良好。【病因與發(fā)病機(jī)制】HS的基本病變是基因突變，導(dǎo)致膜骨架蛋白缺陷。其分子缺陷主要發(fā)生在錨蛋白、膜收縮蛋白、帶3蛋白和帶4.2蛋白。錨蛋白(ANK1)突變約占50%,帶3蛋白(SLC4A1)突變占20%,收縮蛋白P鏈和a鏈(SPTB和SPTA1)突變占20%,帶4.2蛋白（EBP42）突變較少。由于收縮蛋白缺乏導(dǎo)致膜脂質(zhì)缺乏支撐而自動(dòng)流失，最終使膜表面積丟失，形成球形紅細(xì)胞。球形紅細(xì)胞的直徑雖然小于6|xm,但由于細(xì)胞膜變形性和柔韌性減退而被阻留在脾索內(nèi)，不能通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞間空隙（直徑僅為3pm左右）進(jìn)入脾竇。大量紅細(xì)胞在脾索內(nèi)滯留過(guò)程中,ATP及葡萄糖進(jìn)一步消耗，代謝缺陷更加劇,終至破壞而溶解?！九R床表現(xiàn)】HS是一組異質(zhì)性疾病,可有不同的遺傳方式、不同膜蛋白缺陷及不同臨床嚴(yán)重度,臨床表現(xiàn)多樣，診斷困難。典型的表現(xiàn)為貧血、黃疸和脾大。貧血可輕可重，甚至無(wú)貧血。外周血片球形紅細(xì)胞可多可少，即使無(wú)球形紅細(xì)胞也不能排除HS。黃疸和貧血嚴(yán)重程度可不成比例,HS患者可合并Gilbert綜合征,合并時(shí)黃疸重，但無(wú)貧血。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為以下四型（表16-2-6-1）。表16-2-6-1HS根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分型分型血紅蛋白/（g?「）網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比/%膽紅素/(nmol?L'1)脾切除術(shù)攜帶者正常<3<17無(wú)指征輕型110-1503~617-34通常不推薦中型80-120>6>34可能需要重型<80>10>51有指征，盡量6歲后手術(shù)人群中以輕型占多數(shù)，攜帶者和輕型HS甚難診斷,只有在臨床突發(fā)事件，如妊娠、葉酸缺乏、感染等時(shí)才出現(xiàn)貧血。凡40歲以下患者出現(xiàn)膽石癥、間歇性黃疸、貧血、新生兒期高膽紅素血癥等，都應(yīng)排除HS可能。并發(fā)癥包括:①溶血危象最常見(jiàn),病程呈自限性，一般發(fā)生于各種感染所致的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能一過(guò)性增強(qiáng);②AA危象少見(jiàn),癥狀重可危及生命，常需要輸血，一般由人類微小病毒Ba感染所致;③巨幼細(xì)胞貧血，反復(fù)溶血、妊娠等沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充時(shí)可出現(xiàn);④膽囊結(jié)石，超過(guò)一半的HS患者有膽紅素性膽囊結(jié)石癥;⑤其他少見(jiàn)的并發(fā)癥，包括下肢復(fù)發(fā)性潰瘍、慢性紅斑性皮炎和痛風(fēng)，脾切除后可痊愈，發(fā)育異?；蛑橇t鈍很罕見(jiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】（一）血常規(guī)檢查除非有急性發(fā)作,貧血一般不重，但溶血危象時(shí)血紅蛋白可低至30g/L左右。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，一般為5%~20%。當(dāng)再生障礙危象發(fā)生時(shí)，可表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少。多數(shù)患者M(jìn)CHC增高,MCV降低，呈小細(xì)胞高色素性貧血。紅細(xì)胞形態(tài)單一，體積小,呈球形，細(xì)胞中央濃密而缺乏蒼白區(qū),細(xì)胞直徑變短但厚度增加（見(jiàn)文末彩圖16-2-6-1）o典型小球形紅細(xì)胞數(shù)量可從1%~2%到60%-70%,大多在10%以上（正常人＜5%）。部分HS無(wú)球形紅細(xì)胞的典型表現(xiàn)。（二）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞滲透脆性（OF）試驗(yàn)是測(cè)定紅細(xì)胞在不同濃度的低滲鹽水溶液內(nèi)的抵抗能力，主要受紅細(xì)胞表面積和體積比值的影響。HS紅細(xì)胞表面積/體積比值低，滲透脆性增高。正常紅細(xì)胞開(kāi)始溶血的生理鹽水濃度為0.42%~0.46%,完全溶血為0.28%~0.32%,HS紅細(xì)胞開(kāi)始溶血的濃度多為0.52%-0.72%。紅細(xì)胞滲透性脆性試驗(yàn)的靈敏度約66%,約20%-25%患者缺乏典型的球形紅細(xì)胞,OF試驗(yàn)結(jié)果可正常，但將患者紅細(xì)胞孵育24小時(shí)后，再進(jìn)行OF試驗(yàn)，可使靈敏度提高（圖16-2-6-2）。免疫介導(dǎo)的溶血性貧血和曲線。圖16-2-6-1外周血涂片示球形紅細(xì)胞甲.輕型，球形紅細(xì)胞很少，曲線形態(tài)接近正常，稍向右偏;乙.球形紅細(xì)胞稍多，大部分曲線接近正常形態(tài)，但尾端則在較高濃度中,呈拖尾曲線;丙.重型，球形紅細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，曲線全偏向右。有點(diǎn)狀部分曲線為正常人（圖中最左側(cè)）。其他溶血疾患可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。新技術(shù)釆用流式細(xì)胞儀進(jìn)行OF試驗(yàn)(FCM-OF)，用流式細(xì)胞儀測(cè)定在等滲溶液中的紅細(xì)胞數(shù)量和按比例加入重蒸館水后在低滲溶液中剩余紅細(xì)胞的數(shù)量，當(dāng)剩余紅細(xì)胞百分率低于23.6%時(shí)，診斷HS的敏感性為100%,特異性為98%,比傳統(tǒng)的OF試驗(yàn)要準(zhǔn)確和穩(wěn)定。酸化甘油溶血試驗(yàn)酸化甘油溶血試驗(yàn)(acidifiedglycerollysistest,AGLT)是測(cè)定紅細(xì)胞在一定濃度的甘油試劑中的溶解速度，用溶解率在50%時(shí)的時(shí)間來(lái)表示(稱AGLT50),正常參考值＞290秒,HS的AGLT50一般在140秒之內(nèi)，較正常人顯著縮短。作為HS的過(guò)篩試驗(yàn)，靈敏度高于OF試驗(yàn)，但特異度不高，自身免疫性溶血性貧血、慢性腎衰竭、白血病、妊娠期婦女可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。伊紅-5'-馬來(lái)酰亞胺結(jié)合測(cè)定應(yīng)用伊紅-5'-馬來(lái)酰亞胺(eosin-5-maleimide,EMA)標(biāo)記紅細(xì)胞，流式細(xì)胞儀測(cè)定熒光強(qiáng)度。可反映Rh相關(guān)的整合蛋白和帶3蛋白的量。HS的熒光強(qiáng)度顯著降低。作為HS篩檢試驗(yàn)，其靈敏度為92.7%,特異度為99.1%。其他紅細(xì)胞膜蛋白SDS分析，多數(shù)病例可以發(fā)現(xiàn)收縮蛋白等骨架蛋白缺少。應(yīng)用基因測(cè)序技術(shù)可在基因水平檢出膜蛋白基因缺陷?！驹\斷與鑒別診斷】典型病例具有外周血球形紅細(xì)胞增多(＞10%),紅細(xì)胞滲透脆性增加，有明確的家族史,無(wú)論有無(wú)脾大、黃疸、貧血等癥狀，診斷都可確立。如果外周血球形紅細(xì)胞＜10%,需做滲透脆性試驗(yàn)、酸化甘油溶血試驗(yàn)、流式細(xì)胞術(shù)伊紅-5'-馬來(lái)酰亞胺結(jié)合試驗(yàn)等加以證實(shí)。如果球形細(xì)胞不夠多，又無(wú)家族史，則需要紅細(xì)胞膜蛋白組分分析和基因分析等，并需要排除先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血。外周血涂片出現(xiàn)球形紅細(xì)胞，除了HS外，還見(jiàn)于溫抗體型自身免疫性溶血性貧血,新生兒ABO血型不合溶血病，熱損傷，微血管病性溶血，肝臟疾病,敗血癥，輸血反應(yīng)的溶血，某些蛇、蜘蛛、毒蟲咬傷，嚴(yán)重的低磷血癥等，要注意鑒別。HS患者抗球蛋白試驗(yàn)陰性，自身免疫性溶血性貧血多為陽(yáng)性?！局委煛科⑶谐龑?duì)本病有顯著療效。但切脾后球形紅細(xì)胞數(shù)不變甚至反而增多，但紅細(xì)胞壽命接近正常。應(yīng)嚴(yán)格掌握切脾指征，因?yàn)榍衅⒑罂砂l(fā)生致命的敗血癥，尤其是兒童發(fā)生率較高。此外尚有切脾后反應(yīng)性血小板增多癥和肺動(dòng)脈高壓及術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)。因此,脾切除適用于嚴(yán)重型HS,中度HS有脾大貧血，如可代償,也可不切脾。脾切除術(shù)的指征為：①Hbw80g/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比310%的重型患者。②Hb80-llOg/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比8%-10%的患者符合以下情1種以上者:a.貧血影響生活質(zhì)量或體能活動(dòng)；b.貧血影響重要臟器功能；c.發(fā)生髓外造血性腫塊。③年齡限制：主張10歲以后手術(shù)。對(duì)于重型HS,手術(shù)時(shí)機(jī)也應(yīng)盡可能延遲至6歲以上。應(yīng)提倡腹腔鏡切脾，兒童嚴(yán)重型HS也可考慮脾次全切除，以減少術(shù)后感染，但易復(fù)發(fā)。有癥狀的膽石癥才考慮同時(shí)切除膽囊。脾切除失敗的原因?yàn)?①存在副脾;②因手術(shù)中脾破裂而致脾組織植入腹腔形成再生脾;③特殊類型的重型HS；④診斷錯(cuò)誤或同時(shí)合并其他溶血性疾患(如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥)。脾切除之前要注射肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌疫苗，術(shù)后如果有發(fā)熱要及時(shí)就診。術(shù)后是否需要常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素存在爭(zhēng)議。術(shù)前或重型HS應(yīng)補(bǔ)充葉酸(lmg/d)o二、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥(hereditaryelliptocytosis,HE)是一組以外周血紅細(xì)胞呈橢圓形改變?yōu)樘卣鞯倪z傳性溶血性貧血。HE的發(fā)生率低于HS,但瘧疾高發(fā)區(qū)其發(fā)病率較高。HE常見(jiàn)的基因突變?yōu)?SPTA1、SPTB、EPB41。HE有4種類型,即普通型HE、遺傳性熱變性異形紅細(xì)胞增多癥(hereditarypyropoikilocytosis,HPP)、球形細(xì)胞性HE和口形細(xì)胞性HE,后者又稱東南亞卵圓形細(xì)胞增多癥(SoutheastAsianovalocytosis,SAO)o其中普通型、球形細(xì)胞性HE及SAO為常染色體顯性遺傳,HPP為常染色體隱性遺傳，因此多數(shù)病例可追溯到家族史。普通型HE最常見(jiàn)。雜合子無(wú)癥狀，僅見(jiàn)外周血有橢圓形紅細(xì)胞。純合子或雙重雜合子按貧血、黃疸、脾大的程度分輕、中、重3型，紅細(xì)胞形態(tài)呈橢圓形和棒形(見(jiàn)文末彩圖16-2-6-3),OF增高，脾切除可獲得不同程度的改善。多數(shù)輕型和雜合子攜帶者無(wú)須治療,但輕型HE在合并感染性脾大時(shí)也可誘發(fā)顯著溶血。圖16-2-6-3外周血涂片示橢圓形紅細(xì)胞球形細(xì)胞性HE具有HS和輕型HE雙重特征，紅細(xì)胞形態(tài)呈球狀橢圓形和球形,OF增高，臨床以中、重度多見(jiàn),脾大明顯，脾切除可獲得明顯改善。HPP紅細(xì)胞形態(tài)以小橢圓形、小球形、大量碎裂和不規(guī)則異形為特征,MCV明顯下降,OF增高，臨床中以中、重度多見(jiàn),脾大明顯，切脾可獲得部分改善。SAO在東南亞地區(qū)多見(jiàn)，分子病變累及帶3蛋白，紅細(xì)胞形態(tài)呈口形樣卵圓形，中間有橫幡,紅細(xì)胞膜僵硬，具有抵抗瘧原蟲的Aft,OF降低。純合子可產(chǎn)生致死性溶血，因此僅見(jiàn)雜合子存活者，后者無(wú)癥狀無(wú)脾大，無(wú)須治療。HE的診斷主要依據(jù)外周血片橢圓形紅細(xì)胞的增多，一般約占25%~90%。正常人橢圓形紅細(xì)胞一般不超過(guò)5%~15%。須與其他引起橢圓形紅細(xì)胞增多的疾病,如輕型珠蛋白生成障礙性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化、MDS、紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺乏癥加以區(qū)別。多數(shù)HE患者不需要治療，貧血嚴(yán)重者可以脾切除，但增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，要嚴(yán)格掌握指征，其手術(shù)指征參見(jiàn)HS。溶血嚴(yán)重的患者要補(bǔ)充葉酸。經(jīng)常做B超檢查有無(wú)膽囊結(jié)石。三、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥(hereditarystomatocytosis)是一-組罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性慢性溶血性貧血。細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為紅細(xì)胞中心蒼白區(qū)像一條長(zhǎng)孔,類似一個(gè)微張的魚口(見(jiàn)文末彩圖16-2-6-4)。這類細(xì)胞在正常人血片中也可找到，但一般少于4%。發(fā)病機(jī)制認(rèn)為系紅細(xì)胞膜蛋白質(zhì)異常，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜陽(yáng)離子通透性異常。臨床上有3型:①水腫型，因紅細(xì)胞膜陽(yáng)離子通透性異常，導(dǎo)致Na*和水內(nèi)流,引起紅細(xì)胞水腫,MCV升高,OF增加;②脫水型,曾稱遺傳性干癟細(xì)胞增多癥(hereditaryxerocytosis)，因