消化科嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸病診療規(guī)范2022版

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸病診療規(guī)范2022版嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸病(eosinophilicgastrointestinaldiseases,EGIDs)是一種嗜酸性粒細(xì)胞浸潤消化道所致的炎性胃腸道功能失調(diào)疾病，與食物蛋白過敏有關(guān)，其機(jī)制為IgE和非IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。EGIDs包括嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎(eo?sinophilicesophagitis,EoE)和嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilicgastroenteritis,EG)o一、 嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎(EoE)是一種慢性的、由變應(yīng)原驅(qū)動(dòng)的、免疫介導(dǎo)的食管慢性炎癥，其黏膜有高密度的嗜酸性粒細(xì)胞。多見于兒童和中青年。持續(xù)未被控制的食管慢性炎癥逐漸引發(fā)食管運(yùn)動(dòng)障礙、組織順應(yīng)性降低及纖維狹窄,從而引起吞咽困難及食物嵌塞的臨床表現(xiàn)。兒童主要表現(xiàn)為固態(tài)食物吞咽困難、食物嵌塞及因上述原因繼發(fā)的發(fā)育不良。成年人多表現(xiàn)為進(jìn)食困難、胸痛、食物反流、食物嵌塞?！驹\斷】診斷依賴于內(nèi)鏡檢查和活檢。典型表現(xiàn)為食管黏膜線性槽溝、白色滲出和環(huán)形皺紋。活檢顯示嗜酸性粒細(xì)胞215/HPF,并排除胃食管反流病即可診斷?！局委煛恐委煵呗园ɡ蔑嬍程蕹耘懦乖碳?、皮質(zhì)類固醇及PPI治療以控制組織炎癥和病理組織重塑，根據(jù)病情輕重可選擇單一或聯(lián)合治療，建議由飲食剔除治開始逐步聯(lián)合ppi和/或激素治療。(-)飲食剔除治療剔除食物源性抗原刺激對于實(shí)現(xiàn)EoE患者的組織學(xué)和臨床緩解是非常有效的，有研究表明，要素飲食(包括人體所需易于消化的營養(yǎng)要素的化學(xué)精制食品)4周改善了88%的臨床癥狀,71%的患者獲得了組織學(xué)變化，黏膜屏障完整性得到改善，關(guān)鍵細(xì)胞因子如IL-13JL-5和胸腺基質(zhì)淋巴生成素的基因表達(dá)顯著降低。皮質(zhì)激素是EoE治療的主要方法之一。局部使用氟替卡松霧化吸入2個(gè)月，或者口服潑尼松1個(gè)月(開始40mg/d,以后逐漸減量)。PPI是目前廣泛認(rèn)可的EoE—線治療藥物，在初始治療時(shí)可能需要大劑量的誘導(dǎo)治療，以達(dá)到炎癥調(diào)節(jié)和黏膜屏障恢復(fù)的治療效果,之后將維持劑量減至最低有效劑量。內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療出現(xiàn)纖維狹窄、有吞咽困難癥狀的EoE患者可以通過緩慢、漸進(jìn)的內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療來緩解,且患者耐受性良好。二、 嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(EG)是一種少見的疾病，以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤到胃腸道的黏膜、肌層或者漿膜層為特點(diǎn)。本病通常累及胃竇和近端空腸，若一旦累及結(jié)腸，則以盲腸及升結(jié)腸較多見?！玖餍胁W(xué)】EG患者年齡跨度可從嬰兒到70歲的老年人，好發(fā)年齡范圍為30-50歲。男性發(fā)病率約為女性的2倍?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】EG的病因迄今未明。有人認(rèn)為與某些外源性或內(nèi)源性的物質(zhì)引起的機(jī)體過敏有關(guān),但僅有20%~50%的患者有過敏史。外周血中嗜酸性粒細(xì)胞和免疫球蛋白IgE升高較為常見，為20%~80%。造成消化道損傷最重要的因素是嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤及脫顆粒作用。活化的T細(xì)胞還可產(chǎn)生IL-5,具有強(qiáng)大的嗜酸性粒細(xì)胞趨化和脫顆粒功能。研究表明，淋巴細(xì)胞所衍生的嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子對于調(diào)節(jié)嗜酸性粒細(xì)胞聚集于胃和小腸起到不可或缺的作用?！九R床表現(xiàn)】本病缺乏特異性表現(xiàn)，可因胃流出道梗阻而急性起病,也可表現(xiàn)為腹痛或不適(100%),惡心(67%)、嘔吐(33%)、焦慮(67%)、腸梗阻(50%)、腹水等慢性癥狀，接近80%的患者有長期反復(fù)發(fā)作病史。兒童及青少年通常表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、青春期延遲、閉經(jīng)等;成人主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、吞咽困難、體重降低，嚴(yán)重者表現(xiàn)為急性消化道梗阻或穿孔。(-)按部位分類局限性多見于中老年，病變僅累及胃，約占EG的26%。胃竇部最常見,主要表現(xiàn)為上腹部的痙攣性疼痛、惡心、嘔吐等;胃內(nèi)的腫塊可以導(dǎo)致惡變或胃流出道梗阻。彌漫性多見于中青年，主要表現(xiàn)為上腹部痙攣性疼痛、惡心、嘔吐，發(fā)作有規(guī)律，可能與進(jìn)食某些食物有關(guān),約50%患者可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。(-)按浸潤程度分類Klein分型是目前常用的EG分類方法。黏膜型病變主要累及胃腸黏膜?；颊呖捎羞^敏性病史、血IgE濃度增高及白蛋白降低，其臨床表現(xiàn)為胃腸道蛋白丟失、貧血、吸收不良、體重下降及腹瀉等。肌層型病變主要累及肌層，其臨床表現(xiàn)為梗阻，另外，還偶有胃腸道出血和屢管形成。漿膜型病變主要累及漿膜層，其臨床表現(xiàn)為腹痛、腹膜炎、腹水和腺體病，其中腹水較常見，對激素治療反應(yīng)較好?！据o助檢查】(-)血常規(guī)EG患者有嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,且可隨疾病病程波動(dòng)，但有1/3的EG患者在整個(gè)過程中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)始終正常。因此，無嗜酸性粒細(xì)胞增多不能除外EG的可能。(-)糞便檢查大便隱血陽性，可以通過收集24小時(shí)的糞便檢測5-抗胰蛋白酶判斷消化道中蛋白的丟失情況，正常值為0~54mg/dloEG患者該值往往會升高，部分患者有輕至中度脂肪瀉。腹水檢查可見大量嗜酸性粒細(xì)胞。放射學(xué)檢查胃腸道頓餐造影可見胃竇部僵硬、黏膜皺裟增厚和黏膜結(jié)節(jié)樣增生;小腸環(huán)狀皺嬖及增厚，但不伴潰瘍和局部異常;CT檢查可見胃腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大或腹水。內(nèi)鏡可見受累黏膜充血水腫、糜爛、岀血、增厚或有腫塊?；顧z病理可見受累胃腸道黏膜有局灶或彌漫性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、組織水腫及纖維化,但一般不伴組織壞死；胃、十二指腸及回腸高于20-30/HPF,結(jié)腸高于20-50/HPF,即支持EG診斷。對高度懷疑肌層型或漿膜型者，超聲內(nèi)鏡有助于診斷?！驹\斷與鑒別診斷】(-)診斷EG的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、放射學(xué)及內(nèi)鏡加活檢病理檢查的結(jié)果。常用的有兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)。Talley標(biāo)準(zhǔn)①存在胃腸道癥狀;②活檢病理顯示從食管到結(jié)腸的胃腸道有1個(gè)或1個(gè)以上部位的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,或有放射學(xué)結(jié)腸異常伴周圍嗜酸性粒細(xì)胞增多;③除外寄生蟲感染和胃腸道外以嗜酸性粒細(xì)胞增多為特點(diǎn)的疾病，如結(jié)締組織病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、克羅恩病、淋巴瘤、原發(fā)性淀粉樣變性、M6n6trier病等。Leinbach標(biāo)準(zhǔn)①進(jìn)食特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀和體征;②外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多;③組織學(xué)證明胃腸道有嗜酸性粒細(xì)胞增多或浸潤。現(xiàn)認(rèn)為上消化道黏膜嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20/HPF,下消化道黏膜嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞60/HPF,可以診斷為EG。鑒別診斷消化不良需與消化性潰瘍、反流性食管炎、胃癌、慢性胰腺炎等鑒別。腸道寄生蟲感染周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增多可見于鉤蟲、蛔蟲、旋毛蟲、華支睪吸蟲、棘球呦等所致的寄生蟲病，各有其臨床表現(xiàn)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值明顯升高;通過反復(fù)檢查糞便卵不難鑒別。腸梗阻肌層型EG,常發(fā)生腸梗阻，要注意除外胃腸道腫瘤、腸道血管性疾病等。嗜酸性肉芽腫主要發(fā)生于胃和大腸、小腸，呈局限性腫塊，病理組織檢查為嗜酸性肉芽腫混于結(jié)締組織基質(zhì)中，病理學(xué)特點(diǎn)為黏膜下層的結(jié)節(jié)或息肉內(nèi)有不同程度的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。腹水多見于漿膜型EG0腹水常規(guī)和生化檢查、腹水癌胚抗原(CEA)檢測、腹水病理檢查有助于疾病的診斷。嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征(hypereosinophilicsyndrome,HES)HES是一種病因未明的全身性疾病。HES和EG有時(shí)很難鑒別,有些學(xué)者認(rèn)為彌漫性EG有可能是以胃腸道表現(xiàn)為主的HES?！局委煛?-)飲食應(yīng)盡量避免引起胃腸過敏的食物，有人曾試用要素飲食,但收效甚微。(-)藥物治療糖皮質(zhì)激素EG對糖皮質(zhì)激素的治療有良好反應(yīng)，以潑尼松為例，一般開始劑量為15~40mg/d,連續(xù)1~2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)月后逐漸減量，糖皮質(zhì)激素治療緩解率可達(dá)90%。色甘酸鈉系肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑抑制其脫顆粒反應(yīng)及NADPH氧化酶的活化，防止組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)和緩激肽等介質(zhì)