機械通氣的應(yīng)用技術(shù)和通氣模式的選擇

機械通氣的應(yīng)用技術(shù)和通氣模式的選擇機械通氣的應(yīng)用技術(shù)機械通氣應(yīng)用的指征

禁忌癥和相對禁忌癥

呼吸機與患者的連接吸呼氣切換方式呼氣末正壓雙相狀態(tài)調(diào)定機械通氣應(yīng)用的指征機械通氣的目的在于：（1）

改善肺氣體交換：①糾正低氧血癥，②緩解急性呼吸性酸中毒；（2）緩解呼吸窘迫：①降低呼吸氧耗，②改善呼吸肌疲勞；（3）改變壓力—容量關(guān)系：①避免或逆轉(zhuǎn)肺膨脹不全，②改善肺順應(yīng)性，③避免進一步的肺損傷；（4）容許肺和氣道的修復(fù)；（5）避免并發(fā)癥。

機械通氣應(yīng)用的指征判斷是否行機械通氣時，如果呼吸衰竭一般治療方法無效者，可參考以下條件：（1）呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；（2）呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В唬?）呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙；（4）嚴(yán)重肺水腫；（5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；（6）PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。

機械通氣應(yīng)用的指征具體適應(yīng)癥：（1）肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。

（2）腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰；

（3）嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力；

（4）心肺復(fù)蘇。禁忌癥和相對禁忌癥

（1）氣胸及縱隔氣腫未行引流者；

（2）肺大皰；

（3）低血容量性休克未補足血容量者；

（4）嚴(yán)重肺出血；

（5）

缺血性心臟病及充血性心力衰竭。

禁忌癥和相對禁忌癥判斷是否行機械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意：（1）動態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進行性發(fā)展，應(yīng)及早上機；（2）在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥；（3）

撤機的可能性；（4）社會和經(jīng)濟因素。呼吸機與患者的連接

1．鼻/面罩

用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個患者的鼻/面罩對保證順利實施機械通氣十分重要。

2.氣管插管

經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時間保持較長。

3.氣管切開適應(yīng)癥：

(1)長期行機械通氣患者；

(2)已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；

(3)頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；

(4)解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺

呼吸機與患者的連接吸-呼切換方式常見的方式:壓力切換容量切換時間切換流速切換，即吸氣達到預(yù)置的壓力、容量、時間或流速則轉(zhuǎn)為呼氣?，F(xiàn)代呼吸機可以是兩種以上方式的結(jié)合，如壓力-時間切換。

呼氣末正壓（PEEP）調(diào)定

1.使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。

2.一定水平的PEEP，通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎縮陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的對抗作用，有利于改善通氣。

3.功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。

4.彌散增加。

呼氣末正壓（PEEP）調(diào)定PEEP過高除對血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響外，還使肺泡處于過度擴張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷”（volutrauma）。由此可見，PEEP的作用是雙相的，臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動力學(xué)的監(jiān)測調(diào)節(jié)PEEP.

雙相狀態(tài)調(diào)定

持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）

氣道壓力釋放通氣（airwaypressurereleaseventilation,APRV）雙相正壓氣道通氣（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,BIPAP）

持續(xù)氣道正壓CPAP

（continuouspositiveairwaypressure）

（1）定義：持續(xù)氣道正壓（CPAP）應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時通氣機不給予強制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。

CPAP在呼氣末給患者予正壓支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。就這些來說，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP與PEEP區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機無關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但是患者同時也應(yīng)有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。

持續(xù)氣道正壓CPAP

（continuouspositiveairwaypressure）（2）CPAP的應(yīng)用指征①功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。②氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。③準(zhǔn)備撤離通氣機，在撤機的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。持續(xù)氣道正壓CPAP

（continuouspositiveairwaypressure）（3）CPAP的優(yōu)缺點優(yōu)點：①能減輕肺不張，同時能維持和增加呼吸肌群的強度。因為CPAP時無其他輔助支持，患者要承擔(dān)全部呼吸功。②CPAP常用于撤機的過程中，與SIMV交換使用，隨著患者呼吸肌群功能的改善CPAP的時間可適當(dāng)延長。③應(yīng)用CPAP時，由于患者仍與通氣機相連接，在撤機時，如EVT偏低，小于預(yù)定的警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機會報警，此時可改變持續(xù)氣道正壓CPAP

（continuouspositiveairwaypressure）缺點：應(yīng)用CPAP時可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。因此，CPAP實際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。它與PEEP不同之處在于前者是通過對持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動態(tài)的，相對穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓，而后者是通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態(tài)的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。

氣道壓力釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）（1）定義在氣道壓力釋放通氣（APRV）期間，患者在自主呼吸的基礎(chǔ)上接受CPAP，在呼氣時閥門間斷打開，釋放出一定的壓力低于預(yù)先設(shè)置的壓力或低于周圍的壓力，因而同時應(yīng)用了兩種水平的壓力：CPAP水平、氣道壓力釋放水平。氣道壓力釋放后，仍保留CPAP水平。通氣機需設(shè)置：CPAP水平、氣道壓力釋放頻率，氣道壓力釋放的壓力水平和氣道壓力釋放的時期。

氣道壓力釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）應(yīng)用APRV模式，在CPAP水平期間，F(xiàn)RC保留在一定水平上。壓力釋放期間，在氣體被動釋放出后，F(xiàn)RC降至一個新水平。在氣道壓力釋放時肺部被動排空，使肺泡通氣增加并促進C02呼出。壓力釋放與呼氣末暫停相似，應(yīng)考慮到最佳釋放時間，壓力釋放的時間通常為1.5秒。嚴(yán)重的限制性肺部疾病患者，這一時間對于完全呼出氣體是不恰當(dāng)?shù)?，因而這類患者對于應(yīng)用APRV為相對禁忌證。氣道壓力釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）（2）APRV的應(yīng)用指征①急性肺損傷引起FRC的降低，以及肺順應(yīng)性的減少，但是呼吸肌群的強度或呼吸驅(qū)動力尚正常。②手術(shù)后輕度的呼吸功能不全。氣道壓力釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）（3）APRV的優(yōu)缺點APRV模式可增加肺容量和肺順應(yīng)性，防止呼吸肌群的萎縮，通過降低肺容量（而不是增加肺容量）來促進CO2排出。平均氣道壓力也不超過CPAP水平，PIP也較低，因而降低了肺部氣壓傷的可能性，對循環(huán)系統(tǒng)的影響也較少。

APRV和PCV均能在肺順應(yīng)性差的患者中降低PIP，減少肺部氣壓傷和穩(wěn)定塌陷的肺泡。這兩種模式在設(shè)定吸氣壓力和呼氣壓力水平方面來說較為相似，區(qū)別在于APRV為自主呼吸模式，而PCV則不然。APRV不需對患者使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑。氣道壓力釋放通氣

（airwaypressurereleaseventilation,APRV）另外，APRV的通氣輔助與自主呼吸頻率相關(guān)，呼吸頻率增快，壓力釋放通氣的頻率也相應(yīng)增加，通氣輔助增大。APRV模式的優(yōu)點還在于：用氣道壓力的周期性降低來增加肺泡通氣，可使部分呼吸衰竭患者避免氣管插管。APRV的缺點：對氣道阻力較高的COPD患者，因可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，能導(dǎo)致肺部過度擴張。APRV為一種新模式，尚有待臨床驗證。

雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP

（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）定義：雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），是無創(chuàng)傷性的通氣模式。同時設(shè)定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)通氣機比較，IPAP等于PSV，EPAP則等于PEEP。雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP

（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）BiLevel是一種壓力調(diào)節(jié)通氣方式，其壓力波形與壓力控制通氣相似BiLevel在高低兩種PEEP壓力水平均能允許病人自主呼吸SpontaneousBreathsPPressureSupportT雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP

（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）建立兩個不同水平的正壓，病人在相當(dāng)于兩個壓力水平的CPAP模式下進行自主呼吸BiLevel在840呼吸機可作為第四種模式選擇是自主呼吸和指令通氣的混和型通氣模式指令通氣部分均為壓力控制自主呼吸部分可以進行壓力支持SpontaneousBreathsPPressureSupportT雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP

（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）兩相壓力分別稱為PEEPH及PEEPL兩相壓力相對應(yīng)的時間稱為TH

和TL高低壓的交替轉(zhuǎn)換可與病人的呼吸同步病人自主呼吸時進行同步觸發(fā)無自主呼吸時由雙相壓力定時設(shè)置決定PTSynchronizedTransitionsPEEPHIGHPEEPLOWTLOWTHIGHSynchronizedTransitions雙相間隙正壓氣道通氣BIPAP

（biphasicinterminttentpositiveairwaypressure,）在通氣的任一時相中病人均可自主呼吸自主呼吸時可以加PS當(dāng)PS設(shè)置值＋PEEPL高于所設(shè)PEEPH,高壓相自主呼吸也將得到一定的PSTPEEPHigh+PS

PPEEPLPEEPHPressureSupport通氣模式的選擇控制通氣輔助控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣容量支持通氣控制通氣1.容積控制通氣（VCV）（1）

概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制。（2）

調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.（3）

特點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。2.壓力控制通氣（PCV）

（1）定義：PCV為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。PCV也可以A/C模式。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。

（3）特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。同步（輔助）控制通氣

（AssistedCMV,ACMV）

1.概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后，呼吸機按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實際RR可大于預(yù)置RR。

2.調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度VT,RR,I/E。

3.特點：具有CMV的優(yōu)點，并提高了人機協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。

4.應(yīng)用：同CMV。

同步間歇強制通氣

（synchronizedIMV,SIMV）1.SIMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。同步間歇強制通氣（SlMV）時，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機設(shè)定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SlMV與lMV不同，lMV模式通氣時，通氣機在一定的時間內(nèi)給予患者以強制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無關(guān)；然而，SIMV模式通氣時通氣機釋放的強制通氣量與患者的吸氣負(fù)壓相同步。如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機能在預(yù)定的時間內(nèi)給予強制通氣。同步間歇強制通氣

（synchronizedIMV,SIMV）2.調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。

3.特點：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較??；自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力。同步間歇強制通氣

（synchronizedIMV,SIMV）SlMV缺點：①如患者自主呼吸良好，會使SlMV頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；②同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設(shè)定的呼吸機SIMV潮氣量為600ml，則此時的一次潮氣量可達800ml；③如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。壓力支持通氣PSV

（pressuresupportventilation）

1.概念：是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時，通氣機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機整個系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動時，方能使用PSV，因為通氣時必須由患者觸發(fā)全部的呼吸。

氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式。

PSV模式可單獨應(yīng)用或與sIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預(yù)定的強制通氣支持。壓力支持通氣PSV

（pressuresupportventilation）2.調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機還可對壓力遞增時間和呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)節(jié)。前者指通過對送氣的初始流速進行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過大或過小都會導(dǎo)致人機不協(xié)調(diào)；后者指對壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)節(jié)。對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。

壓力支持通氣PSV

（pressuresupportventilation）3.PSV的優(yōu)點：

（1）PSV可用于克服機械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機的撤離。

（2）PSV使患者的自主呼吸與通氣機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何時觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時間，以及通氣的方式。

（3）患者對比C02和酸堿平衡的控制較好。（4）臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對患者較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當(dāng)“放大”，達到任何理想的水平并設(shè)定PIP。PSV模式通氣時，平均氣道壓力較低。

壓力支持通氣PSV

（pressuresupportventilation）缺點：

（1）PSV時，VT為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，VT則下降。所以，對呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式，應(yīng)格外小心。

（2）如有大量氣體泄漏，通氣機就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像CPAP。

壓力支持通氣PSV

（pressuresupportventilation）4.PSV的應(yīng)用指征（1）撤離通氣機

患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制。PSV可作為撤機的重要模式。（2）長