運動神經(jīng)元疾病診療規(guī)范2023版

運動神經(jīng)元疾病診療規(guī)范2023版運動神經(jīng)元疾?。╩otorneurondisease，MND）是一組選擇性侵犯上、下運動神經(jīng)元而引起脊髓前角細(xì)胞、下位腦干運動神經(jīng)核、大腦運動皮質(zhì)細(xì)胞及錐體束進(jìn)行性變性的神經(jīng)退行性疾病。臨床表現(xiàn)為不同組合的肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征，而感覺不受累?！静∫颉坎∫虿幻鳎?0%為散發(fā)性，5%~10%有家族遺傳史（常染色體顯性遺傳為主）。現(xiàn)已定位的致病基因有SOD1、TDP43、FUS、C9orf72基因等25個。其中SOD1基因最早發(fā)現(xiàn)，約占家族性患者的20%。2008年發(fā)現(xiàn)的C9orf72基因突變在高加索人群中占家族性患者的40%，散發(fā)性患者的5%-20%，被認(rèn)為是全球最常見的致病基因，但亞洲患者中仍以SOD1突變最多。免疫異常、環(huán)境因素、病毒感染、外傷等可能是散發(fā)性患者發(fā)病的危險因素。歐洲及美國的發(fā)病率每年（1.5~2）/10萬，患病率為（4~8）/10萬?！静±怼咳庋劭梢娂顾栉s變小。顯微鏡下見脊髓前角細(xì)胞及延髓、腦橋的腦神經(jīng)運動核變性破壞，肌肉呈失神經(jīng)支配性萎縮；脊神經(jīng)前根軸索斷裂、髓鞘脫失；運動皮質(zhì)的錐體Betz細(xì)胞及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束亦變性破壞。細(xì)胞內(nèi)或軸索近端出現(xiàn)含泛素或TDP-43的胞質(zhì)包涵體?！九R床表現(xiàn)】發(fā)病年齡大多50~60歲，男女比例約1.5：10按病損部位不同通常分為四種亞型：肌萎縮側(cè)索硬化（上下運動神經(jīng)元受累）、進(jìn)行性（脊）肌萎縮（下運動神經(jīng)元受累）、進(jìn)行性延髓麻痹（延髓受累為主）、原發(fā)性側(cè)索硬化（上運動神經(jīng)元受累）。各型之間隨疾病進(jìn)程可能會轉(zhuǎn)化，多數(shù)最終發(fā)展為典型的肌萎縮側(cè)索硬化。肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）此型最常見。脊髓前角、腦干運動神經(jīng)核及錐體束均受累，出現(xiàn)上、下運動神經(jīng)元損害并存的特征。典型患者多從一側(cè)上肢遠(yuǎn)端起病，出現(xiàn)手部肌力減退、肌肉萎縮及肉跳，逐步向近端發(fā)展。數(shù)月后則累及對側(cè)上肢及雙下肢。四肢反射亢進(jìn)，可有Babinski征陽性。當(dāng)病變侵犯延髓時有發(fā)音不清、吞咽嗆咳、流涎，舌肌萎縮及舌肌纖顫。雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損則出現(xiàn)假性延髓麻痹，言語含糊，飲水嗆咳，同時出現(xiàn)強哭強笑。下頜反射、掌額反射、口周吸吮反射及眉心反射等呈陽性。病情逐漸進(jìn)展后出現(xiàn)呼吸困難，通常最終死于呼吸衰竭及并發(fā)癥，平均病程3~5年。進(jìn)行性（脊）肌萎縮癥（progressivemuscularatrophy，PMA）僅累及下運動神經(jīng)元。通常先侵犯脊髓頸膨大的前角細(xì)胞，少數(shù)（10%）從腰膨大開始。首發(fā)癥狀多為一側(cè)手肌無力及萎縮，逐漸擴(kuò)展至上肢及肩帶肌，然后蔓延至對側(cè)及下肢或延髓。通常無力及萎縮明顯，伴顯著的肌束顫動、肌張力減低、腱反射減弱或消失。此型病程進(jìn)展相對較慢。進(jìn)行性延髓麻痹(progressivebulbarpalsy，PBP)約20%患者從延髓肌群受累起病。表現(xiàn)為聲音嘶啞、言語含糊、吞咽困難和流涎，進(jìn)食或飲水嗆咳。軟腭上提困難，咽反射消失；一側(cè)或兩側(cè)舌肌萎縮伴舌肌纖顫?？捎屑傩匝铀杪楸园Y狀。延髓的上、下運動神經(jīng)元損害大多并存。該型進(jìn)展相對較快，平均生存期2-2.5年。原發(fā)性側(cè)索硬化(primarylateralsclerosis，PLS)此型最少見，僅有上運動神經(jīng)元損害。病變常先侵犯下胸段的皮質(zhì)脊髓束，出現(xiàn)一側(cè)下肢的僵硬，此后發(fā)展至雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓。頸段皮質(zhì)脊髓束波及后則雙上肢亦受累?？捎屑傩匝铀杪楸园Y狀。肌萎縮通常不明顯，無肉跳。該型進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好，病程可達(dá)10~20年。以上各型感覺檢查均正常，極少數(shù)患者有括約肌障礙。美國神經(jīng)科則將這些亞型統(tǒng)稱為肌萎縮側(cè)索硬化癥，等同于本文中的運動神經(jīng)元病?！驹\斷與鑒別診斷】依據(jù)臨床上運動神經(jīng)元和/或下運動神經(jīng)元損害體征，感覺正常，逐漸進(jìn)展的病程及典型的肌電圖表現(xiàn)可做出診斷。肌電圖檢查中，脊髓的頸、胸、腰紙段及腦干4個節(jié)段中有3個節(jié)段支配的肌肉出現(xiàn)急性失神經(jīng)和慢性神經(jīng)再生的表現(xiàn)可以作為電生理的確診標(biāo)準(zhǔn)。感覺與運動傳導(dǎo)速度正常。肌酸激酶可輕度升高。腦脊液一般正?；虻鞍踪|(zhì)輕度升高。延髓癥狀為主要表現(xiàn)的須與延髓空洞癥、腫瘤、重癥肌無力延髓型鑒別，肌萎縮側(cè)索硬化須與頸椎病、頸髓腫瘤、脊髓空洞癥等鑒別，上述病癥通常通過MRI及肌電圖改變可以區(qū)分。下運動神經(jīng)元受損為主的則須與青少年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮(又稱平山病)、多灶性運動神經(jīng)病、脊髓延髓性肌萎縮(又稱肯尼迪病)等鑒別?！局委?/p>