老年人藥理學(xué)特點與用藥原則

老年人藥理學(xué)特點

與用藥原那么1整理課件一、老年藥動學(xué)特點二、老年藥效學(xué)特點三、老年人用藥原那么2整理課件醫(yī)藥技術(shù)飛速開展

↓

藥物種類和數(shù)量醫(yī)師選擇空間↑

正以驚人速度↑給患者帶來了福音

每年上市新藥近千種ADR↑

心血管藥：1960→10余種

1987→150多種3整理課件一、老年藥動學(xué)特點

老年藥動學(xué)機(jī)體對藥物的作用吸收、分布、代謝、排泄

血漿藥物濃度升降的時間過程和特征在藥動學(xué)一切領(lǐng)域中都有與年齡相關(guān)性改變

影響血、組織中藥物濃度

大多數(shù)屬于藥動學(xué)方面的原因(A型76.2%)ADR的發(fā)生少數(shù)屬于藥效學(xué)方面的原因(B型23.8%)

了解老年藥動學(xué)特點,↓大局部ADR藥動學(xué)資料同類藥物中不同品種之間的重要區(qū)別

4整理課件(一)吸收〔Absorption〕主動轉(zhuǎn)運吸收→低濃度→高濃度，有載體、酶參與，耗能老年人酶、載體↓→主動轉(zhuǎn)運吸收↓

Fe、Na、K、Ca、C

VitB1、B6、B12、aa被動轉(zhuǎn)運吸收→高濃度→低濃度，不需酶和載體，不耗能,老年人單位面積吸收↓，但胃腸蠕動↓被動運轉(zhuǎn)吸收無變化

大多數(shù)藥物口服肌肉萎縮→血流量↓老年人IM、IH吸收比成年人慢皮下脂肪↑

5整理課件(二)分布(Distribution)分布→藥物隨血液循環(huán)不斷透過血管壁，運轉(zhuǎn)到各器官組織的過程1.機(jī)體組成成分血藥濃度↑

肌肉、實質(zhì)器官萎縮水溶性藥物Vd↓ 起效快

ADR↑

體力活動↓→脂肪組織↑→脂溶性藥物Vd↑

激素↓

→

老年人細(xì)胞內(nèi)液↓、液體總量↓血藥濃度暫時偏低起效慢T1/2↑→蓄積中毒6整理課件2.血漿蛋白老年人白蛋白↓

蛋白結(jié)合率高藥物結(jié)合型↓游離型↑作用↑ADR↑

減量使用7整理課件(三)代謝(Metabolism)

肝臟是藥物代謝的主要器官老年人對肝臟藥物代謝的三大因素的影響三大因素老年人肝血流量↓I期反應(yīng)（氧化、還原、水解）↓II期反應(yīng)（乙酰化、葡萄糖醛化）–8整理課件肝A、門脈血流↓〔25Y后每年↓0.5~1.5%，65Y↓40~50%，90Y↓70%〕肝攝取率↓首過效應(yīng)大的藥物滅活↓

血藥濃度↑→藥效↑、ADR↑肝細(xì)胞色素P450酶系↓〔↓20~40%〕藥物在肝臟氧化、復(fù)原、水解↓茶堿、巴比妥、普萘洛爾利多卡因、硝酸鹽、鈣抗劑阿普唑侖、三唑侖、曲唑酮隨著年齡的增加利多卡因、普奈洛爾拉貝洛爾、普羅帕酮維拉帕米、硝本地平9整理課件(四)排泄(Excretion)

腎單位↓→30Y200萬個,以后↓,50Y為100-170萬個隨增齡腎血流量↓→40Y后每年↓1.5-1.9%，65Y↓50~60%

GFR↓→30Y后每年↓1%，80Y↓50%腎小管分泌↓→<30Y↓,每年↓0.5%老年人腎小球、主要經(jīng)腎排泄藥物藥物腎小管功能↓排泄

增齡性變化最明顯的器官腎臟大多數(shù)藥物排泄的主要器官T1/2↑ADR↑10整理課件地戈辛、氨基甙類、水溶性β阻滯劑、鋰劑、磺脲類、萬古霉素、巴比妥、多數(shù)ACEI、別嘌呤醇、西咪替丁、雷尼替丁、乙胺丁醇、心律平、慢心律、普魯卡因酰胺、β-內(nèi)酰胺類、利尿劑①②是否需調(diào)整劑量依Ccr調(diào)整間隔時間

Ccr(ml/min)=治療指數(shù)女性再乘0.85經(jīng)腎排泄量Ccr(ml/min)=治療指數(shù)小而原型排泄的藥物(前4類)→減少用量或延長間隔 時間

治療指數(shù)大的藥物(PNC、頭孢)→無需減量,但需監(jiān)測腎功能適當(dāng)減量

Ccr<20ml/min→PNC1000萬U/d→PNC腦病羧芐西林、頭孢對尿路感染無效尿Cr（mmol/d）

700血Cr（mmol/L）(140-年齡)kg72Cr(mg/dl)11整理課件女性80歲45kg血Cr1mg/dl血Cr正常，而Ccr已受中度腎功能不全

腎毒性藥物

災(zāi)難性后果老年人血肌酐正常并不代表腎功能正常12整理課件二、老年藥效學(xué)特點老年藥效學(xué)→藥物對機(jī)體的作用實際上是指藥物發(fā)揮療效或產(chǎn)生不良反響的影響藥效學(xué)增齡性改變→目前了解較少(一)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性↓ 衰老的特征對各種刺激的適應(yīng)能力↓單一器官系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能↓老年人多器官系統(tǒng)調(diào)節(jié)的整合功能↓↓↓

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性↓13整理課件1.直立性循環(huán)反響成年人由臥、蹲位突然變直立位地心引力血液郁積于下肢、腹腔V內(nèi)回心血量↓、CO↓

一過性血壓↓

激活假設(shè)干機(jī)制HR↑、心收力↑、血管收縮血壓恢復(fù)正常30～45秒14整理課件老年人↓血管增齡性改變、上述反射遲鈍↓不能迅速做出直立性循環(huán)反響某些藥物直立性低血壓某些降壓藥、繼發(fā)性α阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、抗震顫麻痹藥

15整理課件2.體位調(diào)控CNS不同水平的整合↓錐體外系運動通路靜態(tài)反射動態(tài)、短程的時相反射↓↓保持肌肉收縮狀態(tài)暫時矯正運動

保持直立、平衡位置16整理課件老年人紋狀體D2受體↓↓矯正運動頻度、幅度↑↓體位晃動↑

加重體位晃動的藥物

跌倒安定類、丙氟拉嗪、安眠藥

17整理課件3.體溫調(diào)節(jié)正常人→自主N性、軀體性、內(nèi)分泌性、行為改變等多種反射、半反射→正常體溫溫度↓→寒戰(zhàn)、代謝↑、血管收縮、取暖添衣→維持正常體溫老年人上述反射遲鈍低溫癥(<35℃)某些藥物

吩噻嗪類、安定類、乙醇、三環(huán)類、麻醉劑、巴比妥

18整理課件4.意識功能意識〔認(rèn)知〕功能→對感覺的認(rèn)識，與邊緣系統(tǒng)、膽堿能傳遞有關(guān)老年人CNS退行性變↓內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性↓某些藥物精神病癥抗膽堿藥、安眠藥、巴比妥、H2阻滯劑、β-阻滯劑、茶堿19整理課件5.內(nèi)臟肉肌功能

胃腸運動功能↓

抗膽堿能藥三環(huán)類抗組胺藥前列腺肥大尿潴留尿道括約肌功能失常尿失禁老年人便秘麻痹性腸梗阻袢利尿劑20整理課件(二)受體和受體后改變很多藥物通過受體而起作用老年人→受體數(shù)量↓和/或親合力↓細(xì)胞內(nèi)受體后過程改變↓酶活化、信號擴(kuò)增障礙↓靶組織反響異常21整理課件(三)老年人對藥物的耐受性↓衰老和疾病→老年人對藥物的耐受性↓胰島素、葡萄糖→低血糖、高血糖利福平、異煙肼→肝損害利尿劑 →低K多藥合用→ADR22整理課件老年人對藥物敏感性的改變敏感性↑→小劑量、低血濃度可產(chǎn)生足夠療效常規(guī)量那么產(chǎn)生過量、毒性作用鎮(zhèn)靜劑中樞鎮(zhèn)痛藥精神抑制藥抗凝劑年輕人→缺乏以產(chǎn)生治療作用茶堿→12ug/ml耳毒性藥老年人→厭食、體重減輕地高辛敏感性↓β受體阻滯劑β受體沖動劑阿托品23整理課件三、老年人用藥原那么明確的指征盡量減少藥物種類防止使用老年人禁忌或慎用藥物不可濫用滋補(bǔ)藥、抗衰老藥劑量偏小劑量個體化方案從簡劑型適宜藥名、用法、用量應(yīng)簡明顯目觀察藥物反響測血藥濃度病情好轉(zhuǎn)及時停藥合理飲食選藥原那么劑量原那么使用原那么廣泛推薦的原那么24整理課件用不用藥用幾種藥用多大量何時用藥出現(xiàn)不適用藥多久五種藥物原那么小劑量原那么擇時原那么暫停原那么及時停藥原那么

LeCouteur(1998)受益原那么老年人用藥四大原那么蹇在金〔2003〕五種藥物原那么半量原那么小劑量原那么暫停原那么試驗用藥老年人用藥六大原那么25整理課件〔一〕受益原那么1、為什么要采用受益原那么〔1〕老年人ADR發(fā)生率高〔27.3%〕比成年人高3倍(15倍) 年齡愈大，發(fā)生率愈高年齡本身不是獨立危險因素，主要與老年人病情較重和使用多種藥物有關(guān)藥物不良反響發(fā)生率〔%〕年齡26整理課件〔2〕老年人ADR危害性大生活質(zhì)量↓入院率↑〔因ADR入院者占15~30%，成年人僅占3%〕住院時間延長約2倍費用↑表現(xiàn)形式特殊漏診誤診不是因為藥物對他們的毒性太大老年病五聯(lián)癥高齡老年人多見而是因為他們經(jīng)常使用多種藥物ADR對老年人的危害有時大于疾病本身〔3〕老年人ADR死亡率高老年人占ADR致死病例的一半27整理課件

老年人ADR

老年人用藥必須權(quán)衡利弊，遵守受益原那么發(fā)生率高危害大死亡率高28整理課件2、如何執(zhí)行受益原那么〔1〕要有明確的適應(yīng)證〔2〕要求用藥的受益/風(fēng)險>1〔3〕選擇療效確切而毒副作用小的藥物

29整理課件無危險因素NVAF成年人抗凝治療并發(fā)出血危險每年1.3%不抗凝每年發(fā)生腦卒中0.6%不需抗凝治療無器質(zhì)性心臟病老年人心律失常死亡率無血動學(xué)障礙盡可能不用或少用抗心律失常藥長期用抗心律失常藥只有藥物治療的好處>風(fēng)險的情況下才可用藥

有適應(yīng)證而用藥的受益/風(fēng)險＜1者不用藥30整理課件〔二〕5種藥物原那么

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)老年人多病共存多藥合用依從性藥物相互作用

2種藥→6%5種藥→50%8種藥→100%并非所有藥物的相互作用都能引起ADR，但這種潛在的危險性無疑是增加的。平均6種平均9.1種多達(dá)25種多達(dá)36種31整理課件老年人用藥數(shù)目越多，ADR發(fā)生率越高

用藥數(shù)目，ADR藥物不良反響發(fā)生率〔%〕藥物數(shù)目1.為什么要采用五種藥物原那么整理課件

≤5種→4%

ADR老年人用藥不要>5種

>5種→27%

根據(jù)老年人ADR與用藥數(shù)目的關(guān)系五種藥物原那么用藥>5種是否都是必需依從性ADR

33整理課件老年人多病共存用藥不能﹥5種糖尿病高血壓藥物冠心病鈣化心瓣膜病單純性肥胖膽石癥前列腺增生①了解藥物的局限性許多老年病沒有相應(yīng)的藥物治療ADR的危害大于疾病的本身②抓主要矛盾，選主要藥物治療但凡療效不明顯、耐受差、未按醫(yī)囑服用藥物，可考慮終止使用；病情不穩(wěn)定可適當(dāng)放寬,但病情穩(wěn)定后要遵守5種藥物原那么③選一箭雙雕的藥物β阻滯劑、鈣抗劑高血壓+心絞痛α阻滯劑高血壓+前列腺肥大④重視非藥物治療非藥物2.怎樣執(zhí)行五種藥物原那么34整理課件〔三〕小劑量原那么老年人藥物劑量>成年人劑量=成年人劑量→Vit、微量元素、消化酶類

<成年人劑量→其他所有藥物松果體素隨增齡而減少35整理課件1、為什么要采取小劑量原那么〔1〕增齡性變化肝腎功能↓白蛋白↓脂肪組織↑血藥濃度↑成年人劑量〔2〕A型ADR占大多數(shù)〔80%〕A型ADR呈劑量依賴性，具有預(yù)測性。只要從小劑量開始，密切觀察，緩慢增量，多數(shù)ADR是可以防止的。因此，老年人用藥要采用小劑量原那么小劑量原則ADR↑36整理課件〔4〕無規(guī)律可循兒童劑量體重(Kg)＝年齡X2+8目前沒有同老年人年齡相關(guān)的規(guī)律可循，為了穩(wěn)妥起見老年人只能采取小劑量原那么〔3〕個體差異大老年人一組健康狀況極不均一的群體低齡老年人高齡老年人衰老病損程度不同老年人平常用藥多少不同個體差異大對藥物的反響不同小劑量原則〔有效劑量相差幾~10余倍〕成年人36h地高辛T1/2老年人70h〔20-129h〕37整理課件2、如何確定老年人用藥劑量〔1〕年齡與健康狀況健康狀況良好〔接近于成年人〕→可用成年人用量60-70歲

>70歲無論健康狀況如何必須減量

Freeman50歲后每增長1歲，藥物用量減少1%

〔2〕體重低體重老年人必須減量健康狀況差可酌情減量38整理課件〔3〕治療指數(shù)三環(huán)類、阿片類、抗帕金森病藥、非甾體類、抗心律失常藥、地高辛、華法林、茶堿、氨基甙類治療指數(shù)小〔ADR高危藥物〕老年人必須減量青霉素、頭孢霉素一般不需減量治療指數(shù)大適當(dāng)減量或用成年人劑量下限①大劑量PNC〔1000萬U/d〕青霉素腦?、谳^小劑量能到達(dá)治療目的，無需用大劑量Ccr＜20ml/min〔4〕蛋白結(jié)合率低蛋白血癥老年人用蛋白結(jié)合率高藥物必須減量華法林、安定、地高辛、消炎痛39整理課件〔5〕肝腎功能大多數(shù)藥物都在肝臟代謝、腎臟排泄老年人必須減量肝臟代謝藥物〔利福平〕年齡、病史、肝膽情況腎臟排泄藥物〔地高辛〕Ccr40整理課件3.小劑量的側(cè)重點有何不同〔1〕首次負(fù)荷量藥物〔利多卡因、胺碘酮〕為了確保藥物及時起效，老年人首次可用成年人劑量的下限，小劑量主要表達(dá)在維持量上利多卡因胺碘酮成年人1～2mg/kgiv2～4mg/minivgtt0.2tid×7天0.2bid×7天0.2qd0.2qd×5天/周

老年人1mg/kgiv1mg/minivgtt0.2tid×7天0.2qd×5天/周0.2biw41整理課件〔2〕其他藥物大多數(shù)藥物不需要使用首次負(fù)荷量，小劑量主要表達(dá)在開始用藥階段從小劑量〔成年人用量的1/5-1/4)開始，逐漸增量，以獲得最大療效和最小副作用為準(zhǔn)那么，去摸索每一位老年人的最正確劑量老年收縮性心衰ACEI

每隔3-7天倍增一次

到達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量終生使用

無禁忌證能耐受卡托普利3.125～6.25mgtid依那普利1.25～2.5mgqd培哚普利1～2mgqd42整理課件〔四〕擇時原那么

相同藥物給藥時間不同相同劑量

同一個體療效不同尋找最正確給藥時間與探求最正確劑量具有同等重要性不同藥物，最正確給藥時間也不同在敏感時間給藥，可適當(dāng)減量療效好，ADR少擇時原那么→根據(jù)時間生物學(xué)和時間藥理學(xué)的原理，選擇最適宜的用藥時間進(jìn)行治療，以提高療效和減少毒副作用。43整理課件1.為什么要采用擇時原那么(1)疾病晝夜節(jié)律的變化夜間→變異型心絞痛、腦血栓、哮喘、膽絞痛、偏頭痛 清晨→晨僵、死亡 上午→心絞痛、AMI、腦出血 下午→骨關(guān)節(jié)病5：00~12：00→細(xì)菌感染13：00~22：00→病毒感染

發(fā)熱發(fā)病前用藥有利于控制病情44整理課件(2)藥動學(xué)晝夜節(jié)律的變化鐵劑在19:00吸收率最高→中、晚餐后用藥DHCH在上午腎臟排Na/K比值最高→7:00用藥10:00給藥→血藥濃度上升慢,最大去除率低→療效佳15:00給藥→血藥濃度上升快,最大去除率高→療效差早晨給藥→T1/2長,生物利用度大→療效好晚上給藥→T1/2短,生物利用度小→療效差

6:00給藥→尿排泄率高,腎毒性大18:00給藥→尿排泄率低,腎毒性小14:00給藥→眼內(nèi)吸收多,進(jìn)入循環(huán)少→療效好,ADR少Bid→QD(14:00)地高辛阿司匹林噻嗎洛爾順鉑45整理課件(3)藥效學(xué)晝夜節(jié)律的變化4:00對地高辛、西地蘭敏感性最高，比其他時間用藥高10~20倍胰島素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最強(qiáng)硝酸甘油和硫氮唑酮的擴(kuò)冠作用上午>下午度冷丁的鎮(zhèn)痛作用6:00~10:00>18:00~23:00慶大霉素、異帕米星14:00給藥,腎藥濃度高,腎毒性強(qiáng)，要避開此時間給藥白天(6:00)給藥毒性小夜間給藥毒性大

阿糖胞苷

→白血病敏感時間(22:0023:00)

低劑量，療效佳,生存率50%

不敏感時間(8:0011:00)

大劑量阿霉素46整理課件2.怎樣擇時(1)依生物節(jié)律用藥腎上腺皮質(zhì)激素分泌節(jié)律強(qiáng)的松不干擾其分泌節(jié)律早上頓服療效↑,ADR↓血壓晝夜節(jié)律二高9:00~10:00,16:00~19:00頭昏頭痛,腦出血一低2:00~3:00腦血栓多數(shù)降壓藥0.5h起效，Tmax2-3h晝高夜低潛在危險期47整理課件2.怎樣擇時為了使藥物達(dá)峰時間與血壓2個頂峰同步化短效降壓藥Tid(早、中、晚)Bid〔7:00,14:00〕開博通中效降壓藥將Bid(早、晚)QD(7:00)或Bid〔7:00,14:00〕尼群地平7:00給藥14:00給藥長效、Tmax短者〔QD〕早晨給藥樂息平、雅施達(dá)、鈉催離長效、Tmax長者〔QD〕晚睡前給藥(QN)絡(luò)活喜〔6~12h〕賴諾普利〔7h〕〔2〕依藥物生物節(jié)律用藥48整理課件

〔五〕暫停用藥原那么1.為何推薦暫停用藥原那么〔1〕老年人ADR發(fā)生率高、危害大，在用藥期間要隨時警惕ADR的發(fā)生〔2〕一旦發(fā)生ADR，暫停用藥是最簡單、最有效的處理措施暫停原那么→現(xiàn)代老年病學(xué)中最有用的干預(yù)措施之一49整理課件2怎樣執(zhí)行暫停用藥原那么〔1〕出現(xiàn)不適要考慮ADR的可能ADR→停藥老年人用藥期間→不適病情進(jìn)展→加藥

50整理課件〔2〕及時停藥，多數(shù)在數(shù)天~3周內(nèi)消失a停用相關(guān)藥物b多藥合用難以確定何種藥物所致者