醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《胰腺炎護(hù)理查房》

胰腺炎

護(hù)理查房前言什么是胰腺炎？急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見(jiàn)，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。病因一，其病情程度輕重不一，主要表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、腹膜炎等癥狀，死亡率較高。本病多見(jiàn)于青壯年，一般女性多于男性。具體原因如下：病因1.膽道疾病膽道壺腹部出口阻塞，膽道感染所致壺腹部炎癥。奧迪氏括約肌功能障礙，當(dāng)處于松馳狀態(tài)，即可引起十二指腸液反流進(jìn)入胰管。膽道感染性炎癥可使細(xì)菌及其毒素?cái)U(kuò)展累及胰腺引起急性胰腺炎2.膽管梗阻可導(dǎo)致胰液排泄障礙，腔內(nèi)壓力升高，使胰腺泡破裂，胰液溢入間質(zhì)，引起急性胰腺炎病因3.酗酒和暴飲暴食均可引起胰腺分泌過(guò)度旺盛，奧迪氏括約肌痙攣，加之劇烈嘔吐導(dǎo)致十二指腸內(nèi)壓力驟增，而致十二指腸液返流。4.手術(shù)和外傷腹部手術(shù)特別是胃或膽道的手術(shù)，可引起胰腺供血障礙；腹部鈍性挫傷可直接擠壓胰實(shí)質(zhì)，內(nèi)鏡下進(jìn)行的胰膽管造影檢查時(shí)，注射造影劑壓力過(guò)高也可引起胰腺炎。臨床表現(xiàn)1.腹痛是本病的主要表現(xiàn)，多數(shù)為突然發(fā)作，常在飽餐或飲酒后發(fā)作。疼痛多劇烈，可呈持續(xù)鈍痛、鉆痛、刀割痛或絞痛，常位于上腹中部，也有偏左或偏右者，如以左側(cè)為顯著，進(jìn)食后可加劇，彎腰或起坐身體向前傾則可減輕。輕者3日—5日可緩解。年老體弱者有時(shí)可無(wú)腹痛或極輕微。2.惡心嘔吐起病時(shí)有惡心嘔吐，有時(shí)較頻繁，嘔吐劇烈者可吐出膽汁。臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱水腫型病人常有中等發(fā)熱，少數(shù)可超過(guò)39℃，一般可持續(xù)3日—5日。出血壞死型發(fā)熱較高，多數(shù)持續(xù)不退，特別在有胰腺或腹腔繼發(fā)感染時(shí)，常呈現(xiàn)出馳張熱4.水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)多有輕重不等的水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。出血型壞死的病人有明顯脫水與代謝性堿中毒，重癥病人可因低鈣血癥而引起手足搐搦，血鉀及鎂均可降低。查房目的熟悉胰腺炎的病理病因及護(hù)理要點(diǎn)。熟悉胰腺炎的中醫(yī)護(hù)理。掌握胰腺炎護(hù)理措施和健康宣教。內(nèi)容概要患者基本情況一般資料護(hù)理查體順序護(hù)理評(píng)估—病情介紹護(hù)理問(wèn)題、措施與評(píng)價(jià)總結(jié)與討論患者的基本情況一般資料一般資料姓名：程家英性別：女年齡：86歲主訴：腹痛、嘔吐3小時(shí)。中醫(yī)診斷：腹痛/飲食積滯證西醫(yī)診斷：1.腹痛、嘔吐查因2.急性胃腸炎護(hù)理查體順序胸前上腹部下腹部腹股溝背部腰部骶尾部護(hù)理評(píng)估—病情介紹入院生命體征及疼痛、生理評(píng)估既往史心理社會(huì)方面體格檢查輔助檢查現(xiàn)病史入院生命體征及疼痛、生理評(píng)估入院時(shí)生命體征：T:36.5℃P:58次/分R:18次/分BP:114/56mmHg體重：身高：158cm疼痛評(píng)分：2分既往史患者既往有“冠狀支架術(shù)后”病史多年，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等其他明確的慢性病史，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物等過(guò)敏史。心理社會(huì)方面情緒：心情焦慮、煩躁費(fèi)用：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保家庭：配偶及子女體健社會(huì)支持：家屬關(guān)心患者體格檢查望：神情疲乏、急性病容、舌紅，苔黃膩，鞏膜及全身皮膚無(wú)黃染聞：雙肺呼吸音粗、未聞及干濕啰音及特殊氣味、腸鳴音無(wú)亢進(jìn)問(wèn)：腹痛，呈持續(xù)性隱痛，嘔吐4-5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，大便初為正常，后為稀糊樣便，共解2次切：脈滑觸：胸廓無(wú)畸形，腹平軟，肝脾肋下未觸及，劍突下壓痛（+），余腹無(wú)壓痛及反跳痛叩：肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-）輔助檢查8月7日入院輔檢：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房性早搏

彩

超：肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常

CT：1.膽囊炎伴胰腺炎可能

2.左腎實(shí)質(zhì)鈣化灶

3.盆腔少量積液

生

化：中性粒細(xì)胞百分比74.6%、紅細(xì)胞3.3*10^12/L、血紅蛋白108.0g/L護(hù)理問(wèn)題疼痛與胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致失水、禁食水等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嘔吐、腹瀉、禁食、大量消耗等有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變及腹痛不適有關(guān)護(hù)理問(wèn)題焦慮與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟、擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)與禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，口腔不衛(wèi)生有關(guān)。護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：MODS（急性呼吸窘迫綜合征、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等與病情發(fā)展快速、補(bǔ)液不足有關(guān)。知識(shí)缺乏與缺乏疾病防治等健康知識(shí)有關(guān)。疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛得到有效緩解或消失護(hù)理措施：1、休息與體位病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流量，促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)，協(xié)助病人取彎腰屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。2、禁飲食和胃腸減壓多數(shù)病人需禁飲食1—3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。此外需向家屬及病人解釋禁飲食的意義，病人口渴時(shí)可含漱或濕潤(rùn)口唇，并做好口腔護(hù)理。3、用藥護(hù)理腹痛劇烈者可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，禁用嗎啡，以防Oddi括約?。懸葔馗估s肌）痙攣加重病情。護(hù)理評(píng)價(jià)：8.8腹痛緩解8.10腹痛明顯好轉(zhuǎn)8.14腹痛明顯好轉(zhuǎn)

8.17無(wú)明顯不適有體液不足的危險(xiǎn)：與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致失水、禁食水等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者血壓正常，未出現(xiàn)軟弱無(wú)力，口渴，神志不清等失水癥狀現(xiàn)象，尿比重正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察患者病情，監(jiān)測(cè)患者的生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量和記錄每天的出入量、尿比重；觀察患者有無(wú)軟弱無(wú)力，口渴，神志不清等失水癥狀；動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)等。2、嘔吐、腹瀉的觀察和處理：觀察患者嘔吐、腹瀉的特點(diǎn)，記錄患者嘔吐及腹瀉的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色、氣味；遵醫(yī)囑給予止吐藥及止瀉藥，慢慢恢復(fù)正常飲食和體力。3、積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)：禁食患者每天的液體入量常需達(dá)到3000ml，應(yīng)即使建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量，根據(jù)年齡、心功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、禁食所丟失的液體，糾正酸堿平衡失調(diào)。護(hù)理評(píng)價(jià)：8.8患者無(wú)嘔吐、腹瀉好轉(zhuǎn)，血壓正常，未出現(xiàn)軟弱無(wú)力，口渴，神志不清等失水癥狀現(xiàn)象

8.10患者無(wú)嘔吐、腹瀉好轉(zhuǎn)

8.15無(wú)嘔吐、腹瀉

8.17無(wú)嘔吐、腹瀉營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、腹瀉、禁食、大量消耗等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人癥狀好轉(zhuǎn)，納食正常，能正常滿足機(jī)體需要量護(hù)理措施：1、記錄24小時(shí)出入量，禁食期間靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2、病情穩(wěn)定后給予少量、無(wú)脂流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀飯、面條等，少食多餐。3、恢復(fù)期低鹽低脂飲食，飲食宜軟爛、易消化，切勿暴飲暴食，飲食規(guī)律。護(hù)理評(píng)價(jià)：8.8暫禁食水8.10改為清淡飲食，患者納食一般，嘔吐、腹瀉好轉(zhuǎn)8.15患者營(yíng)養(yǎng)尚可8.17患者納食正常，營(yíng)養(yǎng)尚可睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變及腹痛不適有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：睡眠良好，疼痛緩解護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，解釋禁食水的意義，關(guān)心和照顧其生活。2、為患者提供安全安靜舒適的休息環(huán)境，了解患者的感受。3、家屬陪伴，減輕患者緊張心理，促使睡眠。護(hù)理評(píng)價(jià)：8.7夜間患者睡眠較差8.10夜眠一般8.15夜眠尚可

8.17夜眠尚可

焦慮：與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟、擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮程度減輕護(hù)理措施：1、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，聽(tīng)取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對(duì)病人表示理解。2、耐心向病人解釋病情，消除病人的緊張感。3、為患者提供舒適安全的環(huán)境。4、講解有關(guān)疾病治療和康復(fù)知識(shí)，幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：8.8患者焦慮8.11患者焦慮8.15焦慮緩解

8.17焦慮減輕

有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)：與禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，口腔不衛(wèi)生有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人口腔黏膜正常護(hù)理措施：1、吐后溫水漱口，早晚刷牙，保持口腔清潔衛(wèi)生。2、隨時(shí)觀察病人口腔情況，了解病人的自覺(jué)狀況。3、病情穩(wěn)定后，多飲水，保持衛(wèi)生護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間口腔粘膜正常潛在并發(fā)癥：MODS（急性呼吸窘迫綜合征、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生癥狀護(hù)理措施：1、囑病人絕對(duì)臥床休息，減少外界不良刺激。2、密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度等情況，有異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3、及時(shí)清理呼吸道內(nèi)分泌物，保證氧氣順利輸入。4、必要時(shí)應(yīng)配合醫(yī)師行氣管切開(kāi)或氣管插管，輔以呼吸機(jī)輔助呼吸，并向病人解釋其必要性，以取得合作。護(hù)理評(píng)價(jià)：8.1114：10患者突然出現(xiàn)意識(shí)模糊，頭部震顫，予心電監(jiān)護(hù)，生命體征正常。8.1114：49患者神清，仍有頭部震顫8.12患者神清，無(wú)頭部震顫8.16患者無(wú)不適8.17患者出院，未發(fā)生并發(fā)癥知識(shí)缺乏：與缺乏疾病防治等健康知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬了解胰腺炎的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、告知患者及家屬本病的病因及誘因。2、告知用藥目的及注意事項(xiàng)。3、告知禁食及胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)。4、做好健康宣教。護(hù)理評(píng)價(jià)：8.7予入院宣教，告知患者及家屬本病的相關(guān)知識(shí)8.10指導(dǎo)患者清淡飲食，遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥8.15予康復(fù)指導(dǎo)，暢情志，飲食規(guī)律8.17交待出院后注意事項(xiàng)，定期復(fù)查健康宣教1、避免暴飲暴食，選擇易消化、低脂、無(wú)刺激性食物，如有類似病史，尤為注意。2、

積極治療膽道疾病，如膽道結(jié)石或狹窄、膽道寄生蟲(chóng)等，如有吃生魚(yú)史，應(yīng)定時(shí)查大便集卵，