醫(yī)院培訓(xùn)課件：《血液透析患者生存質(zhì)量與居家管理》

血液透析患者

生存質(zhì)量與居家管理

內(nèi)容血液透析概況醫(yī)院如何保證透析患者生存質(zhì)量血液透析患者的居家管理健康腎臟-----腎衰竭-尿毒癥數(shù)月-數(shù)年數(shù)月-數(shù)年藥物+毒物+感染等長(zhǎng)期存活（5、10、20年）生存質(zhì)量↑社會(huì)復(fù)歸關(guān)鍵：保證生存質(zhì)量--充分性透析防治慢性并發(fā)癥控制干體重，管理飲食影響生存質(zhì)量的因素客觀因素醫(yī)源性因素患者因素社會(huì)因素就醫(yī)較晚開始透析較遲殘余腎功能太低(肌酐清除率<5ml/min)并發(fā)癥較多透析不充分未重視并發(fā)癥防治飲食管理不當(dāng)知識(shí)缺乏依從性缺乏透析費(fèi)支付問(wèn)題工作崗位問(wèn)題我們能干預(yù)做什么社會(huì)因素是我們干預(yù)不了的醫(yī)源性因素和患者因素是可干預(yù)的提高透析效率，改善生存質(zhì)量第一：盡早透析肌酐清除率<10ml/min血肌酐﹥707.2μmol/L日常工作困難有貧血、高血壓、惡心等癥狀透析劑量是反映透析充分性的重要指標(biāo)美國(guó)K/DOQI指南的建議最小的透析劑量為Kt/V達(dá)到1.2尿素下降率(URR)>65%患者自我感覺(jué)良好第二：充分透析透析器（一次性、復(fù)用、低通、高通）第三：保證透析充分技術(shù)方面2.透析液

流量：200-300-500-800ml/min離子成分的濃度（Ca，K，Na，糖）雙級(jí)反滲水裝置系統(tǒng)配置、運(yùn)輸、放置過(guò)程中是否污染3.血管通路

滿足透析需要血流量，沒(méi)有“短路”不過(guò)分影響體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)穿刺技術(shù)嚴(yán)格規(guī)范操作（一次性護(hù)理包）4.透析機(jī)

技術(shù)參數(shù)穩(wěn)定性超濾精確性監(jiān)測(cè)能力智能化水平(護(hù)士鈴等)1.醫(yī)護(hù)人員對(duì)透析知識(shí)的掌握和工作態(tài)度2.患者對(duì)透析知識(shí)的了解和依從性第四：保證透析充分人為因素概括：一體化綜合性管理現(xiàn)代化的環(huán)境設(shè)施一流的機(jī)器設(shè)備合格的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)處理并發(fā)癥防范應(yīng)急能力網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)合與協(xié)作血液透析病人治療方案2+1+1模式每周：HD×2次或HD×3次每周或每?jī)芍埽篐DF×1次每月：HP+HD×1次或2次效果評(píng)價(jià)：（200病人統(tǒng)計(jì)）

食欲改善率94%貧血糾正達(dá)標(biāo)率92%體力恢復(fù)率88%鈣磷代謝調(diào)整顯效率84%KT/V1.490%

掌握原則反復(fù)強(qiáng)調(diào)自覺(jué)實(shí)施善用竅門維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良概況營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液透析(maintainhemodylysis,MHD)治療患者常見并發(fā)癥，且與患者死亡率及患病率顯著相關(guān)，是預(yù)測(cè)合并癥和死亡率的最強(qiáng)烈指標(biāo)之一。維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良概況

全球晚期慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure,CRF)和MHD治療患者中PEM常見。CRF患者透析前PEM發(fā)生率在20%～80%之間，進(jìn)入透析后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到部分改善，但仍有相當(dāng)部分患者存在PEM，發(fā)生率約為23%～73%。營(yíng)養(yǎng)不良多種原因相互作用非透析因素

營(yíng)養(yǎng)攝入不足體內(nèi)毒素→長(zhǎng)期食欲不振飲食限制藥物副作用→刺激腸胃分解過(guò)快、消耗、丟失多酸中毒、電解質(zhì)紊亂并發(fā)感染、心衰等內(nèi)分泌功能紊亂透析因素

透析中營(yíng)養(yǎng)成份丟失透析不充分透析影響消化功能透析并發(fā)癥透析增加代謝其他因素個(gè)體化飲食習(xí)慣、精神抑郁、厭食、經(jīng)濟(jì)狀況有限等

造成營(yíng)養(yǎng)不良的原因有哪些？透析患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題透析次數(shù)不夠，不充分，血液中毒素過(guò)高透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失（氨基酸，葡萄糖）食欲不好，不想吃并發(fā)癥社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因，抑郁狀態(tài)如何吃？(一)控制水分

透根據(jù)尿量決定水分?jǐn)z入

1.尿量<500毫升/24小時(shí)，飲水量控制在300毫升/天以下

2.尿量500--1000毫升/24小時(shí)，飲水量控制在500毫升/天左右

3.尿量>1000毫升/24小時(shí)，飲水量控制在每天（尿量+500毫升）總量的2/3血液透析患者飲水時(shí)要注意菜湯、果汁、及多汁水果均含有較多水分，進(jìn)食時(shí)應(yīng)考慮其中所含的水分。(一)控制水分食物名稱重量(g)含水量(ml)食物名稱重量(g)含水量(ml)

牛奶100(ml)87餅干1000

豆?jié){100(ml)90面包5017

米粥100(ml)90蘋果10085

米飯10071香蕉10077

掛面10010桃子10088

帶湯面條10086橘子10077

包子7551梨10087

饅頭5051西瓜10094

糖包5040葡萄10088

花卷5040西紅柿10096

烙餅5037黃瓜10096

蛋糕4519雞蛋10063常用食物含水量飲食中水的估算方法粥米飯、紅薯、土豆、藕、山藥、芋頭饅頭、餅、火燒、油條面條、面包、油餅90%70%30%豆腐和各種新鮮蔬菜新鮮肉類、豆腐干、蛋類魚蝦類各種熟食（醬肉、火腿類、烤鴨、肉串、炸雞）粉絲、腐竹、各種干貨（豆、菇、木耳、海帶、肉松）90%80%50%10%水果類：含水90%。冰淇淋和酸奶：含水80%。點(diǎn)心類（餅干、蛋糕、糖、巧克力等）：含水10%水該怎么喝平衡原則：

控制二次透析期間不超過(guò)干體重的3-5%

例如:60公斤體重，飲食+直接飲水后，體重不超過(guò)63公斤口渴了,怎么辦?水果該怎么吃不水腫水分多的水果:白天吃運(yùn)動(dòng)量大的時(shí)候吃量不超過(guò)0.5碗水分少的水果:傍晚至8:00以前吃肚子餓時(shí)吃熱量不足時(shí)吃在飲品中加入檸檬片或薄荷葉或?qū)⒉糠诛嬈纷龀杀鶋K，含在口中有較好的止渴作用。

(一)控制水分飲水時(shí)可將一日飲用水的量用固定容器裝好然后平均分配，可將其中部分水混合檸檬汁結(jié)成冰塊，口渴時(shí)含在口中讓冰塊慢慢融化減輕口渴感，也可含硬果糖、嚼口香糖或擠一點(diǎn)檸檬汁在嘴里用棉花棒濕潤(rùn)嘴唇或漱口找些事情去做，減輕想喝水的感覺(jué)喝水時(shí)以喝茶方式小口慢喝盡量將服藥時(shí)間集中以湯水食用，減少喝水量(一)控制水分目標(biāo)：血透期間體重增長(zhǎng)每天不宜超過(guò)1公斤或血透期間體重增長(zhǎng)不超過(guò)體重的3-5%如果水分增加過(guò)多，會(huì)引起血壓增高、水腫、心力衰竭、心包積液、胸腔積液(二)控制鹽分盡量少鹽每周透析2次，尿量小于500毫升/天，鹽的攝入應(yīng)3克/天以下（一牙膏的量）。每周透析3次，尿量大于1000毫升/天，鹽的攝入應(yīng)低于4克/天（一啤酒瓶蓋的量）。(二)控制鹽分少吃香腸、火腿、醬菜、榨菜、豆腐乳、咸菜、豆腐干等加工食品，也不宜吃香蕉食鹽、醬油、味精、蕃茄醬等含有大量的鈉，加工及腌制罐頭含鈉量也不少，因此日常生活盡量選用天然食品，烹調(diào)上可多利用白糖、白醋、蔥、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜、檸檬等使食物有其它風(fēng)味，增加食物可口性。炒完菜后再加入鹽也是避免鹽分?jǐn)z入過(guò)多的好方法

控鹽小技巧品味食物自然的味道用醬油替代鹽，魚、肉用蒸的方法，食用時(shí)少量醬油調(diào)味(5ml醬油相當(dāng)于一克鹽)用適量醋蒜姜辣椒來(lái)刺激味蕾，食物品種多樣化分餐低鈉鹽的使用要注意高血鉀（KCl）腌制的食物、熟食、飯店的食物往往含有大量的鹽及糖雞精、味精等調(diào)味品均含有大量的鹽或鈉總原則：每日不超過(guò)5-6g2-3g鹽=一小鹽勺一牙膏蓋礦泉水瓶蓋半蓋小拇指末端指節(jié)(三)避免高鉀血癥高鉀血癥可導(dǎo)致肌肉無(wú)力和心律失常、心臟驟停，是導(dǎo)致血透患者死亡的常見原因之一(三)避免高鉀血癥西紅柿醬、奶粉、白蘑菇、干蘑菇、紫菜、木耳含鉀尤為豐富富鉀富磷食物如龍井茶、綠茶、干蘑菇、干冬菇、葡萄干、西紅柿罐頭、黃豆、綠豆、蝦皮、紫菜、小米不宜吃！(三)避免高鉀血癥低鹽醬油、無(wú)鹽醬油、半鹽、代鈉鹽等鉀含量亦高。藥膳湯含鉀量高高鉀食物菠菜、紫菜和海帶，冬筍蘑菇和山藥肉湯、肉類和薯類，咖啡濃茶和雞精香蕉、桔子蓮子仁，紅棗奶粉番茄醬認(rèn)識(shí)高鉀食物-奶制品及魚肉豆蛋篇

奶粉奶片芝士（奶酪）奶制品類魚肉豆蛋類

毛豆香腸豬肉干

魚松小魚干鯧魚認(rèn)識(shí)高鉀食物-蔬菜篇根莖類

土豆芋頭山藥荸薺

海帶紫菜木耳香菇菠菜莧菜空心菜番茄蔬菜類菌藻類認(rèn)識(shí)高鉀食物-水果篇水果類所有果脯水果制品果汁水果罐頭的湯汁葡萄干杏脯話梅香蕉榴蓮奇異果橘類認(rèn)識(shí)高鉀食物-其他所有堅(jiān)果飲料調(diào)味品花生杏仁

咖啡茶雞精低鈉鹽薯片零食去鉀小技巧蔬菜如何去鉀？蔬菜可浸泡半小時(shí)以上或水煮3min，再烹調(diào)，可減少攝入鉀1/2～2/3根莖類應(yīng)去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不斷更換水，可減少鉀的含量1/2～2/3技巧一技巧二

水果如何去鉀？加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀1/2技巧三

其他去鉀技巧超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3

常見的低鉀食物水果類：蘋果、菠蘿、甘蔗、鴨梨、西瓜蔬菜類：冬瓜、絲瓜、佛手瓜、西葫蘆含鉀量低的食物，如果進(jìn)食過(guò)量，同樣可以引起高鉀血癥高鉀果蔬如何吃高鉀水果:

桔類、葡萄、香蕉、花生等。高鉀蔬菜：

海帶，番茄，空心菜，莧菜，竹筍，青蒜，金針菇，韭菜等方法:

切開后浸泡用開水燙過(guò)后撈起，再以油炒或油拌忌食生菜或菜湯

小竅門：透析治療開始,前2小時(shí)吃(四)避免高磷血癥

高磷血癥可引起繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn),又可引起轉(zhuǎn)移性鈣化,從而引起骨病、心腦血管疾病和死亡率增加，血透患者血磷應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。食物中磷的攝入量限制在每天800毫克以下。(四)限制高磷的食品有那些?脫脂奶粉、海帶、魚干、蝦皮、動(dòng)物內(nèi)臟,全谷類(糙米、胚芽米、全麥面包、豆類)、堅(jiān)果類、巧克力、魷魚、刀魚、蟹、干貝、栗子、花生、葡萄干、豆制品、雞蛋黃、蘑菇、汽水,可樂(lè),香菇、竹筍、紫菜、芝麻醬、茶葉、老火靚湯常用食物中磷的含量

（每100克可食部分）盡量含磷高的食物：紫菜710mg雞蛋黃532mg香菇414mg

甲魚430mg蟹616mg奶粉883mg

花生399mg牛奶195mg青魚246mg瘦肉177mg雞189mg高磷食物蘑菇、紫菜和海帶，黃豆、綠豆和小米，魚蝦（皮）鱔魚和內(nèi)臟，糙米、糙面和奶粉，堅(jiān)果、葡萄（干）、巧克力，汽水、可樂(lè)和茶葉含鉀、含磷均高的食品蘑菇、紫菜和海帶，黃豆、綠豆和小米龍井、綠茶、巧克力，葡萄（干）、干菇、番茄醬(四)限制高磷的食品有那些?盡量脫脂奶粉、海帶、魚干、蝦皮、動(dòng)物內(nèi)臟,全谷類(糙米、胚芽米、全麥面包、豆類)、堅(jiān)果類、巧克力、魷魚、刀魚、蟹、干貝、栗子、花生、葡萄干、豆制品、雞蛋黃、蘑菇、汽水,可樂(lè),香菇、竹筍、紫菜、芝麻醬、茶葉、老火靚湯常用食物中磷的含量

（每100克可食部分）

含磷高的食物：紫菜710mg雞蛋黃532mg香菇414mg

甲魚430mg蟹616mg奶粉883mg

花生399mg牛奶195mg青魚246mg瘦肉177mg雞189mg常見低磷食物冬瓜胡蘿卜蘋果梨粉絲涼粉油類海參菜湯中含有溶解的磷，應(yīng)少喝為佳肉類先用水燙過(guò)，再煎、炒、炸限制蛋白質(zhì)的攝入也可達(dá)到低磷的目的,但要防治營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鈣磷水平的同時(shí)，給患者補(bǔ)充足夠的鈣劑和促進(jìn)鈣吸收的藥物，如維生素D3或羅蓋全等如何吃到低磷飲食血液透析的病人應(yīng)該限制磷的攝入

<600mg/d血透病人可以吃的魚、禽類

100g魚磷鉀帶魚191mg280mg鯉魚204mg334mg甲魚114mg196mg草魚203mg312mg雞肉156mg251mg鴨肉122mg191mg什么樣的烹調(diào)方法最好?日常烹調(diào)多用蒸,炒,煮,湯的方法做菜,既省時(shí)又保持食物飲養(yǎng).少用煎,炸,烤,熬的烹調(diào)方法,因?yàn)檫@樣的食品含甲基胍(一種尿毒素)對(duì)腎功不全的病人不利.避免用銅,鋁炊具做飯.

(五)優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食低蛋白飲食非透析階段透析階段高蛋白飲食進(jìn)入透析

腎衰-毒素排不出低蛋白飲食降低代謝廢物（尿素、肌酐等）減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎病進(jìn)展

透析-協(xié)助排毒每次透析，隨透析液丟失部分蛋白質(zhì)（約10～30克）應(yīng)當(dāng)增加蛋白攝入，維持氮平衡，避免營(yíng)養(yǎng)不良（五）優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食每天每公斤體重1.2克50%以上來(lái)自于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)魚肉豆蛋奶五谷根莖類蔬菜動(dòng)物性蛋白質(zhì)=好的蛋白質(zhì)魚、肉、蛋、奶、海鮮植物性蛋白質(zhì)=大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜(六)注意補(bǔ)鈣富含鈣食物:牛奶及食用乳制品（如奶酪）、豆制食品、甘藍(lán)或萵苣等綠葉蔬菜等。

（飲食中補(bǔ)鈣要注意限磷）防礙鈣質(zhì)吸收：汽水、可樂(lè)、酗酒、吸煙、嗜飲咖啡（七）補(bǔ)充維生素水溶性維生素，易隨透析液排出體外尤其是維生素B和C

應(yīng)多食新鮮水果和蔬菜

（注意水分控制）(八)加強(qiáng)補(bǔ)鐵富含鐵食物:

豬血、豬肝、羊肉、牛肉等紅肉、動(dòng)物血液食物。(九)高尿酸血癥飲食注意事項(xiàng)高嘌呤飲食：肉汁、扁豆、濃肉湯、瘦肉、鴨肉、腦類、蘑菇、內(nèi)臟、（肝、腎、心）、沙丁魚、鰻魚類、蘆筍吃不下怎么辦當(dāng)尿毒癥狀存在時(shí)，食欲就會(huì)變差先改善尿毒癥狀，充分透析多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，少吃劣質(zhì)蛋白質(zhì)改變透析處方，增加其他治療方式，如HP尋找原因，對(duì)癥下藥增加骨骼肌肉供氧，改善鈣磷代謝增進(jìn)食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況轉(zhuǎn)移注意力，增加交流循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)，防止意外動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：是指將鄰近的動(dòng)脈、靜脈血管，通過(guò)外科手術(shù)吻合起來(lái)建立的血流通道，經(jīng)過(guò)這個(gè)通道動(dòng)脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴(kuò)張，形成動(dòng)脈化的血管。

成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康宣教8個(gè)好觀察好清潔好控制好營(yíng)養(yǎng)好保護(hù)好止血好鍛煉好出現(xiàn)問(wèn)題處理好一、觀察好每天自我檢查內(nèi)瘺是否通暢至少3次，并對(duì)震顫強(qiáng)弱、范圍及血管雜音進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。觸摸血管是否變硬、有硬節(jié)。觀察皮膚是否有紅腫熱痛。二、保護(hù)好

三、止血好壓力大小以皮膚表面不出血，手指下仍感覺(jué)到血管震顫為度。2.止血后再次檢查內(nèi)瘺震無(wú)異常后再起床，離開血透室。四、鍛煉好

術(shù)后10天開始做健瘺操。（如每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓表袖套在吻合口上方，輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張為止，每15-20分鐘松開一次，每天可反復(fù)3次。每天熱敷或前臂浸于熱水中2-3次，每次15-20分鐘。以上方法可單獨(dú)使用，也可混合使用。）五、清潔好平時(shí)保持手臂清潔。不要太過(guò)干燥，否則更易引起瘙癢，秋冬天可以在透析第二天涂抹刺激性小的護(hù)膚品。如果有搽藥膏，在透析前一定要洗干凈，或者透析前不搽。六、控制好（體重）控制體重兩次透析之間體重增加，不超過(guò)干體重的3％～5％或每天不超過(guò)1公斤體重增長(zhǎng)過(guò)快，透析時(shí)容易形成血栓或發(fā)生低血壓，從而造成內(nèi)瘺閉塞七、營(yíng)養(yǎng)好合理的飲食是血透患者保護(hù)腎功能，延長(zhǎng)生命的關(guān)鍵飲食原則：二高一低，補(bǔ)調(diào)結(jié)合二高：高優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量一低：低磷補(bǔ)：適量水溶性維生素（維生素B、C都是）注意“調(diào)節(jié)”水分和電解質(zhì)的攝入量八、出現(xiàn)問(wèn)題處理好內(nèi)瘺的并發(fā)癥1、穿刺失敗后的皮下血腫2、抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞3、出血4、感染5、假性動(dòng)脈瘤1.發(fā)生血腫的處理方法常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。護(hù)士穿刺前認(rèn)真做好血管評(píng)估，切忌急躁成功。若失敗形成血腫當(dāng)天予冷敷，24h后改為熱敷或擦喜療妥軟膏。觀察淤血面積，觸摸造瘺處震顫及搏動(dòng)，測(cè)量手臂的臂圍，及時(shí)記錄。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。由于動(dòng)脈化血管內(nèi)壓力高，拔針后，如果發(fā)生血腫，血腫的形成將影響下一次穿刺和瘺管壽命。血腫的預(yù)防及護(hù)理是穿刺針拔出后消毒紗球在敷有創(chuàng)可貼的針眼處按壓5-10min，然后用彈力繃帶包扎，囑患者及家屬正確掌握壓迫穿刺點(diǎn)的方法:以食指及中指壓迫穿刺點(diǎn)的上緣和下緣，手臂略抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜。2.發(fā)生血栓的表現(xiàn)聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺(jué)不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺(jué)：造瘺處血管疼痛臨床上一旦穿刺失敗，注意壓迫的力度及時(shí)間，密切觀察血管情況。對(duì)高凝患者應(yīng)適當(dāng)給予抗凝治療，一旦發(fā)現(xiàn)血栓或明顯狹窄形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通和修復(fù)。遵醫(yī)囑脫水，避免在透析中超濾量過(guò)大，引起低血壓或內(nèi)瘺閉塞,腹瀉嚴(yán)重者及時(shí)給予補(bǔ)充液體，從而提高血容量，避免瘺管堵塞。3.出血的護(hù)理

患者和家屬都應(yīng)掌握內(nèi)瘺出血的緊急處理方法

1、局部壓迫止血，注意局部壓迫應(yīng)包括皮