慢性阻塞性肺疾講義

慢性阻塞性肺疾病

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

孫耕耘1.概念慢性支氣管炎指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病2.概念阻塞性肺氣腫

由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張,并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管正常結(jié)構(gòu)的破壞,而無明顯的肺組織纖維化。3.概念

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)：

是一種具有氣流受限特征并可以防治的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.概念5.COPD的現(xiàn)狀2005年COPD流行病學(xué)調(diào)查：我國COPD患病率為8.2%男性為12.4%，女性為5.1%男>女，年老>年輕，農(nóng)村>城市2005年因COPD死亡人數(shù)為160萬6.危險(xiǎn)因素(一)個(gè)體因素(二)環(huán)境因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染主要是病毒和細(xì)菌社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位7.COPD的病理中央氣道炎癥細(xì)胞浸潤、黏液

分泌增加外周氣道(內(nèi)徑<2mm)氣道壁結(jié)構(gòu)重塑、管腔狹窄肺實(shí)質(zhì)小葉中央型肺氣腫,涉及呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張和破壞肺血管血管壁增厚8.NormalAirwayCOPDAirway9.病理表現(xiàn)為慢性氣道炎癥支氣管粘膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤支氣管粘液腺體增生支氣管粘膜毛細(xì)血管充血10.吸煙和其他致炎物質(zhì)

蛋白酶肺泡壁破壞(肺氣腫)粘液過度分泌CD8+淋巴細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞

纖維化(阻塞性細(xì)支氣管炎)成纖維細(xì)胞單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子CHEST2008;134:1278–1286COPD發(fā)生機(jī)制老化遺傳11.病理小葉中央型肺氣腫：多見特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型肺氣腫：特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。混合型肺氣腫：兩型同時(shí)存在一個(gè)肺內(nèi)。全小葉型12.13.COPD局部及全身癥狀的病理生理JBrasPneumol.2006Mar-Apr;32(2):161-71.COPD局部表現(xiàn)全身表現(xiàn)FEV1下降充氣過度通氣受限呼吸困難活動(dòng)受限炎癥性過程↑氧化應(yīng)激↑細(xì)胞因子↑食欲下降

營養(yǎng)不良外周肌肉萎縮運(yùn)動(dòng)耐量↓生活質(zhì)量↓IL-6IL-8IL-1βTNFα14.氣流受限的原因不可逆氣道的狹窄和纖維化由于肺泡的破壞導(dǎo)致彈性回縮喪失維持小氣道支撐的肺泡支持結(jié)構(gòu)破壞可逆支氣管內(nèi)炎性細(xì)胞、黏液、血漿滲出物集聚中央和外周氣道的平滑肌收縮活動(dòng)時(shí)造成的動(dòng)態(tài)性過度充氣15.臨床表現(xiàn)—癥狀慢性咳嗽、咳痰伴或不伴有喘息進(jìn)行性呼吸困難為緩慢起病、反復(fù)發(fā)作的慢性過程急性發(fā)作期可有散在的干、濕性羅音，多寡、部位不一早期無特異性體征，反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)肺氣腫體征16.

臨床表現(xiàn)—體征肺氣腫體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫普遍減弱或消失叩診：過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移

聽診：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長17.輔助檢查—胸部X線檢查

早期無特異性，可見肺紋理增多、紊亂，當(dāng)出現(xiàn)肺氣腫時(shí)，胸片表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。18.

輔助檢查—肺功能檢查

單純慢性支氣管炎常無異常，當(dāng)合并肺氣腫時(shí)，主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙。19.

輔助檢查—肺功能檢查

吸入支氣管擴(kuò)張劑后：第一秒用力呼氣容積（FEV1）＜80%預(yù)計(jì)值,且FEV1占用力肺活量（FVC）比值＜70%者,可確定為不完全可逆的氣流受限。20.

輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)庋簷z查痰液檢查21.

慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾患時(shí)，可作出診斷;如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可作出診斷。

慢性支氣管炎的臨床分型

單純型和喘息型22.慢性支氣管炎臨床分期

急性發(fā)作期：指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增，或有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)明顯加劇。

慢性遷延期：不同程度的咳、痰、喘遷延一個(gè)月以上。

臨床緩解期：癥狀基本小時(shí)或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個(gè)月以上。23.阻塞性肺氣腫的診斷

慢性支氣管疾患的基礎(chǔ)病史癥狀：表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難肺氣腫體征胸片和肺功能阻塞性肺氣腫的分型氣腫型（紅喘型）、支氣管炎型（紫腫型）和混合型24.COPD的診斷有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史慢性咳嗽、咳痰和氣促肺功能是主要的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)的指標(biāo)FEV1＜80%預(yù)計(jì)值,FEV1/FVC＜70%者有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無呼吸困難癥狀也應(yīng)該作肺功能檢查

25.COPD的分期急性加重期

患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并需改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥,通常在疾病過程中,患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和或喘息加重,痰量增多,呈膿性或黏膿性,可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。26.COPD的分級(jí)I:輕度II:中度III:重度IV:極重度臨床特征癥狀:-伴或不伴有咳嗽，咳痰-很少或沒有起急

癥狀:-中等的呼吸困難-咳嗽-癥狀進(jìn)展和氣短癥狀:-中等的呼吸困難活動(dòng)時(shí)加劇.-咳嗽-其他癥狀,體征-頻繁發(fā)作,惡化-呼吸困難,休息和活動(dòng)時(shí)都有.-喘息&咳嗽明顯-常出現(xiàn)肺高壓+

慢性呼衰或右心率征象(外周性水腫,衰弱)肺功能FEV1/FVC<70%FEV1>80%FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%FEV1/FVC<70%FEV1<30%FEV1<50%+慢性呼衰27.

鑒別診斷（differentialdiagnosis)肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌矽肺及其他塵肺28.

鑒別診斷肺結(jié)核：

多有結(jié)核中毒癥狀X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷

支氣管擴(kuò)張：

慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血史支氣管造影或高分辨CT可鑒別

29.哮喘和COPD的主要區(qū)別哮喘COPD氣道阻塞多變，可逆進(jìn)行性加重，不可逆痰液中有嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞CD4淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞CD8淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞細(xì)支氣管粘液細(xì)胞上皮脫落組織化生過度增生細(xì)胞因子IL4–IL5-IL13-IL4(沒有IL5)炎癥細(xì)胞所有氣道均有周圍氣道炎癥影響支氣管反應(yīng)性增加+++纖維化

+支氣管反應(yīng)性增加+纖維化

++病理解剖學(xué)實(shí)質(zhì)細(xì)胞完好沒有肺氣腫

滲出性+粘液實(shí)質(zhì)細(xì)胞破壞肺氣腫大量粘液對激素的反應(yīng)++++30.鑒別診斷肺癌常為刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化常有咯血和慢性消耗體質(zhì)CT檢查、痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢以鑒別

矽肺及其他塵肺有粉塵和職業(yè)接觸史胸片可見矽結(jié)節(jié)，肺門影增大和網(wǎng)狀紋理增多31.COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病32.慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療控制感染根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或根據(jù)藥敏選用抗菌藥物祛痰、鎮(zhèn)咳常用氯化銨合劑、溴乙新等，老年體弱或痰量較多者，以祛痰為主解痙平喘常選用氨茶堿、β2-受體激動(dòng)劑、異丙托溴銨等支氣管舒張劑，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素氣霧療法氣道霧化，濕化痰液以助排痰33.慢性支氣管炎緩解期的治療以提高機(jī)體抗病能力為主應(yīng)用支氣管舒張劑改善呼吸困難癥狀免疫治療生物免疫制劑家庭氧療能延長壽命，改善生活質(zhì)量呼吸肌功能鍛煉腹式呼吸康復(fù)治療氣功、太極拳、定量行走、凳梯練習(xí)等手術(shù)治療局限性肺氣腫可行肺減容術(shù)34.

穩(wěn)定期COPD治療目前的尚沒有藥物可以改變肺功能長期降低的現(xiàn)實(shí)，這是COPD的特征(EvidenceA)。因此，現(xiàn)在治療COPD的藥物僅用于減少癥狀和/或并發(fā)癥。35.支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑在治療COPD的癥狀中起中心作用吸入治療應(yīng)優(yōu)先選擇選擇beta2-激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿使用長效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律性治療比短效支氣管擴(kuò)張劑更有效，更方便(EvidenceA).

。聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑比單藥增加劑量更有效，并能減少副作用的危險(xiǎn)。36.吸入性糖皮質(zhì)激素規(guī)律性的使用適合于以下情況的患者：FEV1<50%預(yù)計(jì)值并有癥狀的COPD患者(StageIII:SevereandStageIV:VerySevere)；和反復(fù)加重（最近3年內(nèi)3次加重）的患者。（EvidenceA).吸入激素治療可以減少加重的次數(shù)和改善健康狀態(tài)(EvidenceA).

37.

急性發(fā)作期的門診治療輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療.適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度.加用抗膽堿能藥物,如:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療.給予數(shù)天較大劑量的霧化治療.如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug霧化吸入.38.全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益,可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù).基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天(GoLD2006)ICS/LABA吸入治療.

急性發(fā)作期的門診治療39.具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素根據(jù)不同的肺功能狀態(tài),并兼顧有無綠膿桿菌感染的因素,及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢,選用抗生素

急性發(fā)作期的門診治療40.AECOPD的住院治療一、控制性氧療氧療的目標(biāo)：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%

注意:滿意的氧合兼顧避免CO2潴留的發(fā)生給氧方式:鼻導(dǎo)管、Venturi、面罩、機(jī)械通氣41.

COPD加重期,通常選用短效2-受體激動(dòng)劑

若療效不顯著，則推薦加用抗膽堿能藥物

在中國,茶堿類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，嚴(yán)重的COPD加重期，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，GOLD指南作為二線用藥推薦。

二、支氣管擴(kuò)張劑的治療42.

抗膽堿能藥物

異丙托溴銨:500ug/2ml,2ml/bid(MDI,霧化溶液)異丙托溴銨/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bid噻托溴銨:18ug/吸,qd43.

茶堿對于較為嚴(yán)重的COPD加重者,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物.茶堿類藥物血清濃度個(gè)體差異較大,治療窗較窄,因此,檢測血清茶堿濃度對于評估療效和避免副作用都有重要意義.多索茶堿的副作用較氨茶堿輕.44.

支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用

2-受體激動(dòng)劑,抗膽堿能藥物,茶堿類藥物,由于作用機(jī)理不同,藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同,且分別作用于不同大小的氣道,他們之間的聯(lián)合應(yīng)用,可獲得更大效應(yīng)的支氣管舒張效應(yīng),減少不良反應(yīng),可同時(shí)使用二到三種藥物改善氣流受限.45.氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍)建議口服強(qiáng)的松龍30-40mg/d療程7-10天延長給藥時(shí)間不能增加療效,相反會(huì)使副作用增加指南建議:糖皮質(zhì)激素治療46.

AECOPD抗菌治療策略

應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在:減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率。47.哪些住院COPD患者需要抗菌藥物治療Ⅰ類患者同時(shí)具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰，推薦使用抗生素Ⅱ類患者具有2項(xiàng)表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如無膿性痰，不推薦應(yīng)用抗生素Ⅲ類患者僅具有1項(xiàng)表現(xiàn)不推薦應(yīng)用抗生素48.不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在爭議；4%-20%的COPD急性加重患者中分離出肺炎支原體，8.9%分離到肺炎衣原體。病毒感染亦為COPD急性加重的常見因素，研究顯示病毒感染率為39%（PCR檢測），其中鼻病毒和RSV最常見。49.COPD患者急性加重期病原菌分層分組定義病原微生物A輕度COPD流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原體，肺炎支原體B沒有綠膿假單胞菌感染高危因素中-重度COPDA組+腸桿菌科，肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌屬等C有綠膿假單胞菌感染高危因素的中-重度COPDB組+綠膿假單胞菌50.AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療分組診斷口服治療其他可選擇藥物非口服治療A輕度COPD無合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD無綠膿假單胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉維酸阿莫西林-克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有綠膿假單胞菌感染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素51.抗菌藥物給藥方式

選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床情況以及急性加重的嚴(yán)重程度。如果臨床穩(wěn)定可在用藥3-5天后改為序貫治療（靜脈給藥改為口服給藥）。

AECOPD抗菌治療療程為7-10天52.COPD的其他治療措施戒煙流感疫苗PDEIV抑制劑預(yù)防性抗生素治療口服細(xì)菌提取物肺康復(fù)治療肺減容術(shù)長期氧療53.54.慢性肺源性心臟病

由支氣管肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，使右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心功能衰竭的心臟病。

55.

概況我國肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰我國肺心病患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市肺心病占住院心臟病的38.5-46%嚴(yán)重危害人民身體健康56.

病因慢性支氣管、肺疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病其他：如睡眠呼吸暫停綜合征57.發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加功能性因素是可逆性的是臨床治療肺心病的依據(jù)58.

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓59.

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓60.

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓水鈉潴留61.發(fā)病機(jī)制心臟病變和心力衰竭肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)62.

發(fā)病機(jī)制其他重要器官的損害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害63.

臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期（緩解期）:主要是慢阻肺及肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音

肺、心功能失代償期（急性加重期）呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn)64.呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)呼吸困難紫紺精神神經(jīng)癥狀65.心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音66.失代償期—并發(fā)癥

肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血67.輔助檢查X線胸片檢查心電圖超聲檢查68.

輔助檢查—X線檢查

急性肺部感染征象右下肺動(dòng)脈干增寬，其橫徑≥15mm右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室肥大征69.70.

心電圖檢查

肺型P波71.

心電圖檢查

電軸右偏72.

心電圖檢查

RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜173.實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2下降、PaCO2

上升血常規(guī)：RBC和Hb增加電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇74.

診斷

有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷。75.鑒別診