上消化道大出血胃十二指腸潰瘍

1上消化道大出血〔胃十二指腸潰瘍〕整理課件2定義上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸〔Treitz韌帶以上〕和膽道。上消化道出血主要臨床表現(xiàn)是嘔血和便血，或僅有便血常伴有血容量減少，引起急性周?chē)h(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。一次失血超過(guò)全身總血量的20%〔800-1200ml及以上〕，并出現(xiàn)休克的病癥和體征，稱(chēng)為上消化道大出血。整理課件3病因胃十二指腸潰瘍又稱(chēng)消化性潰瘍，占上消化道出血的40%-50%，其中3/4是十二指腸潰瘍。系因潰瘍基底血管受侵蝕破裂而致，大多數(shù)為動(dòng)脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。大出血后因?yàn)檠萘繙p少、血壓降低、破裂處凝血形成等原因出血自行停止。但由于潰瘍病灶與內(nèi)容物接觸以及胃腸不斷蠕動(dòng)，仍有可能再次出血。整理課件4病因NSAIDs，促進(jìn)胃酸分泌增加，損害胃粘膜，長(zhǎng)期大量應(yīng)用可致急性潰瘍，導(dǎo)致大出血。吻合口潰瘍，胃局部切除術(shù)后或單純胃空腸吻合口術(shù)后，吻合口附近可發(fā)生潰瘍，50%吻合口潰瘍可發(fā)生出血。整理課件5臨床表現(xiàn)嘔血和黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血消化性潰瘍表現(xiàn)整理課件6臨床表現(xiàn)嘔血和黑便取決于出血量和出血速度，一般來(lái)說(shuō)，病人的主要病癥為嘔血和黑便，多數(shù)病人只有黑便而無(wú)嘔血。嘔血前病人常有惡心的感覺(jué)。便血前常突感便意，排便前后可有乏力、頭暈、心慌，甚至?xí)炟?。整理課件7臨床表現(xiàn)失血性周?chē)h(huán)衰竭當(dāng)短時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)400ml以上時(shí)，可博湖縣循環(huán)系統(tǒng)代償?shù)谋憩F(xiàn)：面色蒼白、脈快有力、血壓正?；蛏愿?。如果繼續(xù)出血達(dá)800ml以上時(shí)可出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)：神情緊張、煩躁或冷淡、冷汗、手足濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸急促等。整理課件8臨床表現(xiàn)發(fā)熱大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量減少，急性周?chē)h(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。消化性潰瘍所致出血量較少，因此周?chē)h(huán)衰竭發(fā)生率低，發(fā)熱不多見(jiàn)。整理課件9臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥大出血后24-48h，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱(chēng)為腸性氮質(zhì)血癥。其次，大出血致腎供血缺乏、腎功能受損。整理課件10臨床表現(xiàn)貧血患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血常規(guī)檢查無(wú)變化；3-4小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。整理課件11臨床表現(xiàn)消化性潰瘍表現(xiàn)腹痛多位于上腹中部、偏左或偏右，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、脹痛或燒灼樣痛。DU的疼痛常在兩餐之間或餐前發(fā)生，進(jìn)食或服用抗酸劑后可緩解。GU的疼痛多發(fā)生于進(jìn)餐1h內(nèi)，1-2h逐漸緩解。DU可發(fā)生夜間疼痛，GU夜間疼痛少見(jiàn)。整理課件12臨床表現(xiàn)消化性潰瘍表現(xiàn)可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良病癥。整理課件13臨床表現(xiàn)體征腹部檢查一般無(wú)明顯體征，僅有輕度腹脹、上腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)等。可有貧血體征。整理課件14輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容等在出血早期無(wú)明顯變化，一般出血3-4h后才能反映失血的程度。肝功、血氨、凝血有助于與門(mén)靜脈高壓所致出血相鑒別。大便隱血，有助于估計(jì)失血量及有無(wú)活動(dòng)性出血。整理課件15輔助檢查內(nèi)鏡檢查上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)。應(yīng)早期〔出血后24小時(shí)內(nèi)〕進(jìn)行，陽(yáng)性率高達(dá)95%。可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療〔雙極電凝、微波、激光等〕。整理課件16DSA選擇性腹腔動(dòng)脈對(duì)確定出血部位尤有幫助。每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位?？蓪?dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血。在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T(mén)高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血。輔助檢查整理課件17治療非手術(shù)治療復(fù)蘇藥物止血留置胃管內(nèi)鏡止血?jiǎng)用}造影及介入整理課件18治療復(fù)蘇建立靜脈輸液通道，迅速補(bǔ)充血容量。先輸注晶體液〔平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水〕，輸入量宜為失血量的2-3倍。人工膠體〔羥乙基淀粉或明膠〕擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最正確選擇。如果病人出血量較大時(shí)應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞或全血并保持血細(xì)胞比容不低于30%。血容量的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)病人的血壓、脈搏、尿量、周?chē)h(huán)狀況、中心靜脈壓等進(jìn)行調(diào)整。整理課件19治療藥物止血維生素K1、纖維蛋白原H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血。血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少血流量，從而到達(dá)止血作用，特利加壓素〔terlipressin〕穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕。生長(zhǎng)抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，對(duì)潰瘍等其他原因所致的出血有效。整理課件20治療留置胃管應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊加腎上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法。整理課件21治療胃鏡止血通過(guò)內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過(guò)噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血整理課件22治療止血藥〔孟氏液〕止血夾整理課件23治療選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影及介入療法適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的胃腸道大出血通過(guò)用明膠海綿微?；蛭⑿′撊λㄈ鲅?jiǎng)用}到達(dá)止血目的十二指腸球部潰瘍患者，腹腔干造影見(jiàn)胃十二指腸動(dòng)脈有造影劑外滲，栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后出血停止。整理課件24治療手術(shù)治療大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療后，出血可以停止，但有5%-10%的病人需手術(shù)治療方能止血整理課件25治療存在以下情況是，出血不止可能性大，應(yīng)考慮急診手術(shù)：出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，說(shuō)明出血來(lái)自較大動(dòng)脈。在6-8h內(nèi)輸入600-800ml血液后，血壓、脈搏及全身情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，說(shuō)明出血仍在繼續(xù)且速度較快。近期曾發(fā)生過(guò)大出血，說(shuō)明潰瘍侵蝕性強(qiáng)，非手術(shù)治療效果差。年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化癥的病人，出血多不易停止。并存瘢痕性幽門(mén)潰瘍或急性穿孔的病人。曾查明潰瘍位于胃小彎或十二指腸后壁、基底部瘢痕較多，其出血來(lái)自較大動(dòng)脈可能性大，出血不易停止。整理課件