小兒胸外科疾病治療技術操作規(guī)范2023版

小兒胸外科疾病治療技術操作規(guī)范第一節(jié)食管裂孔疝非手術治療手術治療第二節(jié) 胃食管反流非手術治療手術治療第三節(jié)賁門失弛緩癥第四節(jié)膈膨升第五節(jié)縱隔腫瘤第六節(jié)化膿性胸膜炎第七節(jié)肺部感染性疾病肺膿腫肺囊腫肺大皰肺隔離癥第八節(jié)先天性漏斗胸

第一節(jié)食管裂孔疝非手術治療【適應證】1.6?8個月幼嬰，有嘔吐等胃食管反流癥狀者。2.無明顯食管潰瘍和狹窄者?！窘勺C】1.非手術治療無效，合并嚴重吸入性肺炎或呼吸暫停者。2.反流性食管炎，有潰瘍、出血或狹窄者。3.食管旁疝，特別是并發(fā)胃扭轉，有嘔血及便血者?！静僮鞣椒俺绦颉?.使患兒全日處60°?90°半臥位，或頭部抬高20°?30°俯臥位。2.喂養(yǎng)黏稠的食物，如牛奶加入米粉。3.進食前1h或睡前服止酸藥，如西米替丁（甲氰咪狐），或甲氧氯普胺（滅吐靈）等，促進胃排空。4.療程一般為4--6周左右。手術治療【適應證】1.食管裂孔疝經4?6周正規(guī)非手術治療，癥狀全無改善者。2.反流性食管炎有潰瘍、出血、狹窄者。3.食管旁疝合并胃扭轉、壞死或穿孔者。【術前準備】1.適當糾正水和電解質失衡及貧血，改善全身營養(yǎng)狀況，應用抗生素治療肺部感染及食管炎。2.腸道準備，術前口服抗生素，注射維生素K及清潔灌腸?！静僮鞣椒俺绦颉?.手術當天放置較粗胃管嬰兒用22號，兒童用38號。2.手術原則(1)保持足夠長度的腹內食管段，并固定。(2)重建His角。(3)形成防反流瓣，增加LES的閉合壓。3.手術方式及切口常用手術式有iNissen360°胃底折疊術；ThabAshcraft和BoixOchoa180°-210°胃底折疊術。(1)Nissen胃底折疊術：胃底360°包繞食管縫合。①仰臥位，根據手術者的經驗，選用左上腹橫切口、左腹直肌切口或左肋緣下斜切口。②將向中線移位的肝左葉向右側牽拉，切斷左肝三角韌帶，暴露食管裂孔，使疝人胸腔的胃或腸管復位。有疝囊者，同時處理。③切開食管裂孔表面腹膜，游離腹內食管長2?4cm，并穿過牽引紗條。④向左上方牽拉腹內食管段，暴露食管裂孔。4-0絲線間斷、褥式縫合2針，以縮小食管裂孔，進出針處用小Tef10n墊片加固。其松緊以通過術者示指為適度(有作者主張食管內預置擴張?zhí)綏l，以免縫合過緊)。⑤游離胃大彎側上1/3部分，必要時切斷部分脾胃韌帶，結扎胃短動脈的最上支。大彎頂端的漿肌層與食管左側間斷縫合3或4針，以防止包繞滑脫。將胃底從食管后方逆時針拉向前方，360°包繞腹內食管段間斷縫合3或4針，縫針應同時穿過食管肌層。包繞后的腹內食管段，幼嬰長1?2cm，兒童長2?4cm。⑥胃底漿肌層與裂孔附近的膈肌組織間斷縫合3?4針，以加強固定。⑦有幽門梗阻或迷走神經損傷時，做幽門成型術。(2)ThakAshcraft胃底折整術。①切口及食管游離：同Nissen術式①?⑥。②原則：“8”字或褥式縫合縮小膈食管裂孔，胃底于食管前折疊縫合，180°?210°固定于腹內食管段，不結扎胃短動脈。③步驟：先連續(xù)縫合胃大彎側的漿肌層與食管左側2或3針，再將胃底向前折疊，與食管前壁、膈食管裂孔、食管右側及其下的胃小彎處做連續(xù)縫合，完成180°-210°部分包繞食管的折疊縫合。使腹腔內食管段的長度，按不同年齡達2?4cm。(3)Boix-0choa胃底折疊術：目的除重建腹內食管段和His銳角外，將胃底與橫膈固定數(shù)針，當胃充盈時可緩沖胃內壓對LES壓力的影響，加強食管閉合力度，防止反流。①從切口食管游離及胃底前壁折疊步驟同Thal-Asheraft術式。②操作主要步驟：將胃底漿肌層在胃短動脈最上分支平面，與食管裂孔邊緣間斷縫合2?4針，重建His角。折疊縫合完成后，胃底漿肌層與膈肌在不同平面，間斷、懸吊式縫合3?5針，使其撐開如傘狀。(4)腹腔鏡Nissen胃底折疊術或Thai-Ashcraft胃底折疊術：應由經驗豐富的外科醫(yī)師實施。【注意事項】1.食管損傷修補膈肌腳及胃底折疊縫合時，不得過深，以免穿透食管。2.腹主動脈損傷縫合右膈肌腳或主動脈前筋膜，進、出針不得太深，避開主動脈搏動。3.迷走神經損傷小兒迷走神經及其分支纖細，易損傷。萬一誤傷應做幽門成型術。4.氣胸分離或縫合膈肌腳時太深，術后形成張力性氣胸。5.腹腔內出血常為脾包膜撕裂、胃短動脈損傷或結扎線脫落所致。6.折疊過緊或折疊滑脫。7.并發(fā)食管旁疝疝囊未處理，胃或腸管疝入，甚至扭轉，應再次手術。8.術后小腸梗阻原因為小腸套疊或腸粘連，發(fā)生時間在術后2周?2年?；純菏中g后有腹痛、陣發(fā)性哭鬧、頻繁嘔吐時，應及時檢査及處理。第二節(jié)胃食管反流非手術治療【適應證】嬰兒生后6周左右常有反流性嘔吐，多數(shù)至6-8個月癥狀減輕而自愈，可以應用非手術治療措施。【操作方法及程序】1.體位療法。在嬰兒頭及背部下方墊高，保持45°?60°斜坡體位，足部放置枕或沙袋，以防止下滑。60%的患兒在1歲左右疫愈，30%于4歲前癥狀改善。2.飲食療法。增加喂養(yǎng)次數(shù)，減少毎次喂奶量，防止胃過脹。牛奶內可加入或3湯匙米粉，增加其黏稠度。3.合并營養(yǎng)不良者，給予補液或靜脈高營養(yǎng)。4.必要時口服增加食管及胃蠕動的擬副交感神經藥物，苯丙米唑benzimid-azole)，呢雙米酮(domperidone)，甲氧氯普胺(滅吐及)等。手術治療【適應證】1.經正規(guī)非手術治療無效者，以下指標可供參考：(1)X線鋇餐:食管仍有反流，且明顯擴張、紆曲(為主要依據)。(2)24hpH監(jiān)測：食管酸性反流持續(xù)5min以上。(3)食管鏡檢査：有食管炎表現(xiàn)。2.患兒有重度營養(yǎng)不良，體重進行性下降，生長發(fā)育受到影響。3.持續(xù)反流和威脅生命的呼吸道感染或梗阻癥狀、慢性肺部疾患者。4.食管炎、食管狹窄、血便致嚴重貧血者。5.胃移位至胸腔者?！窘勺C】1.未經過非手術治療的小嬰兒，合并嚴重吸入性肺炎或呼吸暫停。2.嚴重的營養(yǎng)不良，一般情況極差者?！静僮鞣椒俺绦颉客菊碌谝还?jié)食管裂孔疝。第三節(jié)賁門失弛緩癥【適應證】1.本病診斷明確，經體位、食管鏡及球囊擴張等治療無效者。2.球囊擴張后癥狀迅速復發(fā)，或1年內需擴張治療2次以上者。3.食管擴張達II度者。【禁忌證】1.未經過非手術治療的小嬰兒，合并嚴重吸入性肺炎或呼吸暫停。2.嚴重的營養(yǎng)不良，一般情況極差者。【操作方法及程序】改良Heller食管賁門縱肌切開術(Gavrilu手術)1.術前留置較粗胃管。2.經左上腹橫切口、左上腹肋緣下斜切口或左胸第7肋間后外側切口。為了良好顯露腹內食管段及胃食管連接，目前多主張經腹部切口。3.暴露腹內食管及食管胃連接處，并穿人牽引帶.沿食管裂孔向上游離食管達擴張段。4.于食管前壁縱行切開肌層，上達擴張段，向下超過賁門至少2cm至食管胃連接處。以剪刀鈍性分開食管肌層，直至黏膜層囊狀膨出。5.如Thd術式操作，使大彎側胃壁向前翻轉折疊成肌瓣狀，將突出的黏膜表面完全覆蓋，細絲線間斷縫合胃壁漿肌層與食管縱肌分開的兩邊緣，以達到防止反流，并被覆膨出的黏膜，保持食管肌層切口分開的目的。6.胃排空延遲者，同時行幽門成形術?！咀⒁馐马棥?.切開、分離食管縱肌時，切口應超過賁門至少2cm，達食管胃連接處，使黏膜成囊狀膨出，且不得損傷黏膜。2.Gavrilu手術遠期療效可達90%--95%。經胸部切口行Heller手術僅能緩解癥狀，適用于食管體有病變，或縱肌切開不完全，術后有嚴重胃食管反流者。3.單純食管賁門縱肌切開術后，36%的患兒會發(fā)生嚴重胃食管反流。4.胃底折疊術需用不吸收縫線，單層間斷縫合，且不得穿透食管肌層。5.手術后癥狀仍無緩解者，必須重復各項檢査，以決定是否再次做食管賁門縱肌切開木、抗反流手術，甚至食管替代術。第四節(jié)膈膨升略第五節(jié)縱隔腫瘤【適應證】縱隔腫瘤一經確診，不論有無癥狀，應考慮手術，以防止惡變。尤其是腫瘤迅速增大，壓迫重要器官者；有出血感染等并發(fā)癥，難以徹底切除，甚至危及生命者?！窘勺C】惡性腫瘤已侵犯鄰近重要大血管、電要器官，或遠距離廣泛轉移者，必要時先行聯(lián)合化療或放療，腫瘤縮小后再行手術?！静僮鞣椒俺绦颉?.中、后縱隔腫瘤切除術(1)神經源性腫瘤：根椐其部位選擇左胸第4、第5或第6肋間，后外側切口。將肺組織拉向前下方，顯露腫瘤。切開腫瘤表面縱隔胸膜，近腫瘤基底部切開包膜，仔細逐一銳性及鈍性將腫物與中動脈和食管分離。腫瘤的營養(yǎng)血管常來自主動脈或肋間血管，有時須結扎肋間血管，或切除瘤體緊密相連的肋骨。腫瘤多數(shù)與神經相連，以肋間神經居多，其次為交感神經鏈、臂叢和迷走神經。術前發(fā)現(xiàn)腫瘤已延及椎管內或呈葫蘆狀，完全摘除有可能損傷神經根和脊髓，且難止血時，只能將其部分殘留。有的雖由神經外科及胸外科醫(yī)師協(xié)同手術，也難免復發(fā)。(2)支氣管源性囊腫：右胸第4、第5肋間，后外側切口能較好暴露氣管隆突、右主支氣管或左側主支氣管近端。如發(fā)現(xiàn)腫物已超過氣管隆突達左主支氣管，宜取左側胸部切口。腫瘤與周圍疏松含氣組織附著較松，易于分離，但與氣管及支氣管粘連緊密，甚至有蒂直接相連，應結扎切斷、必要時遺留小部分，并電灼破壞囊壁上皮，以免穿破氣管。一旦損傷氣管，可用心包片、小塊明膠海綿和胸膜修補。(3)腸源性囊腫：位于食管上1/3的囊腫，經右胸部切口，其下者經左側切口。切開囊腫表面縱隔胸膜，銳性分離腫物與周圍組織及迷走神經，直達其底部，可見與食管肌層交融的肌組織。距食管1?2cm，切開囊壁肌層直達黏膜層，銳性分離囊腫黏膜與食管黏膜，剝離囊腫內壁。將殘余肌組織覆蓋食管黏膜層，間斷縫合。 (4)電視胸腔鏡手術：爪形牽開器牽開肺，切開后縱隔胸膜，顯露腫瘤。采取電灼和鈍性分離方法，游離腫瘤?；撞繝I養(yǎng)血管用鈦奭鉗閉或結扎切除。2.前縱隔胸腺瘤切除術經胸骨正中切口，向兩側推開胸膜，暴露腫瘤，從下向上鈍性及銳性游離腫瘤。腫瘤常人侵或包裹血管、神經?！咀⒁馐马棥?.瘤體巨大，如囊性畸胎瘤，可先抽出囊內液體減壓，以利操作。2.腫瘤常與周圍重要器官，如主動脈、心包、食管、氣管、膈神經、迷走神經，肺門及大血管緊密粘連。特別是胸腺瘤摘除，更應謹防無名靜脈和上腔靜脈的損傷。難以分離時，最好只做活檢，或殘留部分囊壁，局部電灼處理。3.后縱隔神經源性腫瘤其營養(yǎng)支直接來源于主動脈，應細致分離，結扎切斷。避免損傷脊柱旁交感神經鏈。第六節(jié)化膿性胸膜炎【適應證】1.急性膿胸宜早期應用胸腔引流。穿刺難以徹底清除膿液，反復穿刺增加患兒痛苫，引流不暢導致慢性膿胸形成。2.慢性腺胸急性膿胸引流不暢，合并支氣管胸膜瘺或肺膿腫，先天性肺部囊腫性疾病繼發(fā)感染后所形成的膿胸，應行肺胸膜剝脫術或肺切除術。【禁忌證】嚴重的營養(yǎng)不良，惡病質，一般情況極差者?！静僮鞣椒俺绦颉?.急性膿胸胸腔引流根據體征、X線平片或透視、超聲影像學、CT定位?；純喝“肟课?，視患兒合作情況，于局部麻醉或靜脈麻醉下，一般在腋中、后線間，經胸腔試驗穿刺后，沿肋間做2-3crn切口。以血管鉗分開皮下組織、前鋸肌和肋間肌。根據年齡選用16?20F硅膠管，其前端剪成龜口狀，管壁做2個側孔。以血管鉗夾持硅膠管尖端_經肋間置入胸腔，其最后側孔應距胸壁約2cm，以免滑出，進入空氣。引流管縫線牢固固定，置水封瓶下引流，或持續(xù)低負壓吸引。2.肺纖維板剝脫術在氣管插管及靜脈復合麻醉下，向健側臥位。經第5或第6肋間，后外側切口。小兒多經肋間隙進入胸腔。因粘連致密，可先分開切口下方的壁層胸膜，經此逐步鈍性及銳性分離臟層胸膜的纖維板及膿苔，直至完全剝離。繼續(xù)分開葉間裂的粘連，使肺組織完全膨脹。如遇肺泡破裂、胸膜瘺或較大出血，可就近將剝離的纖維板細絲線覆蓋縫合.吸盡胸腔膿液，以生理鹽水徹底沖洗。距切口下1?2肋間距放置胸腔引流管。3.電視胸腔鏡下腺胸清除術或肺纖維板剝脫術有的主張在膿胸早期應用。麻醉及體位同前。根據不同年齡，嬰幼兒及兒童采用3mm或5mm微型胸腔鏡，在第5或第6肋間做0.5-1.0cm小切口，置入胸腔鏡套管，吸出膿液后，清除壞死組織，并剝離肺纖維板。有支氣管胸膜瘺者，予以縫合修補。最后以生理鹽水沖洗，置胸腔引流管?！咀⒁馐马棥?.肺胸膜纖維板剝離術中，因廣泛致密粘連，手術野和解剖關系顯露不清，應注意避免損傷鎖骨下動脈、臂叢神經、食管和橫膈。2.根據膿液培養(yǎng)及藥物敏感試驗，繼續(xù)應用有效抗生素，加強支持治療。3.保持胸腔引流管通暢，特別是稠膿液，常堵塞胸管。無支氣管胸膜瘺者，可應用低負壓持續(xù)吸引。4.引流后患兒癥狀改善不明顯或有反復時，應及時拍攝胸片，或透視復查，根據拍片結果調整引流管位置。5，凡臨床癥狀改善，引流物少，試夾胸管48h后，體溫無波動，呼吸平穩(wěn)，X線及B超復査證實肺充盈良好，胸腔尤殘余膿液或膿腔，可以拔除胸管。拔管前，再次吸盡胸腔內殘余液體。第七節(jié)肺部感染性疾病肺膿腫【適應證】經內科治療4?8周，癥狀無改善?；純喝杂邪l(fā)熱、氣促、活動后青紫、多汗、營養(yǎng)不良、貧血、血沉降率快，肺部體征及胸片無改變者應行手術治療，【禁忌證】嚴重貧血或出、凝血時間延役患兒，術前應酌情糾正。【操作方法及程序】1.氣管插管及靜脈復合麻醉，2.健側臥位，根據膿腫部位，選擇第4、第5或第6肋間，后外側切口。3.因反復感染，病程長，胸腔常有廣泛瘢痕樣的粘連。應做銳、鈍性分離或剝離、血管樣粘連宜縫合結扎，以減少術后創(chuàng)面滲血。根據病變范圍，游離相應的肺動脈和靜脈，先后絲線結扎和縫合結扎。支氣管殘端涂以活力碘后，采用閉合式縫合或開放式縫合處理.一般主張邊切除，邊縫合。針距0.2?0.3cm，進針距切斷緣0.3?0.5cm.關胸前再以大量生理鹽水沖洗胸腔，在麻醉師配合復張肺組織下，檢査有無漏氣。【注意事項】1.嚴重感染、病程畏者，胸腔粘連常廣泛而牢固，致解剖關系不清。為避免損傷大出血，應隨時檢査血管搏動；因肺動脈與支氣管粘連緊密不易分開時，先以4.0號絲線貫穿縫扎血管的近端，以減少誤傷出血。2.囊腫有大量氣體及液體充盈、膨脹，影響視野及操作，為避免膿液被擠入對側氣管，可先抽吸出囊內氣體和分泌物減壓，使囊壁塌癟，便于游離。3.支氣管應于距主支氣管0.5cm處切斷，以免損傷。4.術后應行定時翻身、拍背和吸痰等物理療法，鼓勵合作小兒咳嗽及咳痰，以促進余肺擴張。X線拍片復查，及發(fā)現(xiàn)肺不張。5.密切觀察胸腔引流量、性狀和液面波動情況，以早期發(fā)現(xiàn)術后膿胸、大出血和支氣管胸膜瘺等井發(fā)癥。6.并發(fā)膿胸或支氣管胸膜瘺者，應及時引流，后者多數(shù)能自行愈合，否則考慮行寒修補術或肺葉切除術。肺囊腫【適應證】1.肺囊腫反復繼發(fā)感染，患兒有氣促、咳嗽、膿痰、慢性肺功能不全、杵狀指（趾）等表現(xiàn)。2.病程長，雖無明顯癥狀，但肺部病變不消失者。3.合并張力性氣胸者，應行急診手術?！窘勺C】雙側多發(fā)性肺囊腫，合并多囊肝、多囊腎或其他復雜畸形，全身情況差者，手術治療應慎重。【操作方法及程序】1.氣管插管及靜脈復合麻醉。合并感染，痰多，囊內見氣液平面，兒童可采用雙腔支氣管插管，或單側支氣管插管。2.健側臥位，相應部位胸部后外側切口。3.根據病變范圍施行單純囊腫切除、肺楔形切除或肺葉切除術。如囊腫擴張，占滿胸腔，不易操作時，可先分離粘連，將囊腫移出切口外，或穿刺減壓，使余肺復張，又利于操作、其余步驟同本節(jié)中的“肺膿腫的手術治療?！咀⒁馐马棥客竟?jié)中的“肺膿腫的手術治療”肺大皰【適應證】1.新生兒或幼嬰進行性呼吸窘迫危及生命，應急診手術。2.肺大皰并發(fā)張力性氣胸及出血者。3.肺大皰占據一側胸腔的50%，有縱隔疝；呼吸急促，安靜狀態(tài)下血氧飽和度F降，應及時手術?！窘勺C】除已做手術務項準備，為挽救生命行穿刺減壓外，禁忌將本病誤診為自發(fā)性氣胸，肓目穿刺放置胸管引流。【操作方法及程序】1.氣管插管及靜脈復合麻醉。2.健側臥位。根據病變的部位，選擇相應切口，經肋間進入胸腔。3.進胸后，盡快將大疤置切口外，使受壓的肺組織擴張；切開大皰壁減壓，根據肺復張時支氣管的漏氣點，將之分別縫合結扎。切除大庖壁達健康的肺組織，創(chuàng)面間斷、重疊褥式縫合。如大皰占據肺葉的大部分，因反復感染肺組織已纖維化，或有囊腫樣變，則行肺葉切除術?！咀⒁馐马棥?.術后應保持胸腔引流管通暢，嚴格按照指征，拔除胸管。2.氣管插管后，麻醉切忌立即正壓通氣，待術者將肺大皰移至胸腔，或減壓后，再正常通氣，以免大庖極度擴張，影響循環(huán)功能。3.做肺部分切除時，最好做重疊、褥式縫合，忌留無效腔。4.關閉胸腔前，應反復檢査支氣管有無漏氣。肺隔離癥【適應證】本病常引起反復肺部感染，膿腫形成，或導致動靜脈瘺等血流動力學改變。葉外型者常誤診為肺囊腫，確診后宜早期手術治療。【禁忌證】嚴重貧血或出、凝血時間延長的患兒；嚴重營養(yǎng)不良、惡病質、一般情況極差的患兒。【操作方法及程序】 1.氣管插管及靜脈復合麻醉。2.健側臥位。一般經后外側切口，第5或第6肋間進入胸腔。3.葉內型者，多位于下肺葉的后基底段內，須施行肺葉切除術。其血供來自胸主動脈、腹主動脈或肋間動脈。先分離下肺與胸膜、縱隔及膈面的粘連，暴露下肺韌帶。仔細檢查，探觸韌帶內畸形動脈的分支搏動和走向，切開韌帶，在縱隔胸膜間隙游離畸形動脈的分支，雙重結扎和縫合結扎切斷。沿水平裂分離葉間胸膜，暴露下葉的背段和基底段動脈，分別結扎切斷。縫合結扎切斷下肺靜脈。最后切斷下葉支氣管，并間斷縫合。右側胸腔的隔離肺，可于心臟后方、下腔靜脈外側，切開縱隔胸膜，在食管前分離其一支或多支營養(yǎng)血管。4.葉外型者，有胸膜被覆，與肺組織分界明顯，多位于左后肋膈角，臨近主動脈及食管。其外形較小，韌度如肝臟。血供來自胸主動脈或腹主動脈，易于單純切除?！咀⒁馐马棥?.術中應注意隔離肺的一支或多支血管，常來源于胸主動脈或腹主動脈，分離下肺韌帶時應仔細游離、結扎、切斷。此血管壁薄，易撕裂，一旦損傷，立即回縮至膈導致難以處理的致命大出血。2.手術中應注意極少數(shù)與食管或胃通連的交通性隔離肺，或與食管閉鎖同時發(fā)生，應予以妥善處理，以免術后并發(fā)食管胸膜瘺，需要再次引流或手術。3.葉內型隔離肺，因長期反復感染，形成與正常肺組織有分界的纖維炎性包囊。此時可考慮行單純切除術。4.手術后患兒出現(xiàn)面色蒼白、心率快、