心血管外科主動(dòng)脈弓中斷手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科主動(dòng)脈弓中斷手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】主動(dòng)脈弓中斷只要不合并艾森曼格（Eisenmenger）綜合征，即應(yīng)手術(shù)治療?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.加強(qiáng)治療應(yīng)從出生后就開始，包括兩項(xiàng)內(nèi)容，即保持動(dòng)脈導(dǎo)管的開放和肺血管的高阻力。前者靠應(yīng)用前列腺素E1，而后者靠控制呼吸?；颊咝铓夤懿骞?，呼吸機(jī)控制呼吸，吸入氣體為空氣，保持輕度換氣不足，動(dòng)脈血二氧化碳分壓40?50mmHg。2.除此之外，需要糾正酸中毒，應(yīng)用多巴胺提高心輸出量。一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早手術(shù)治療。3.上述治療措施（特別是低氧和換氣不足）應(yīng)持續(xù)到手術(shù)開始，而前列腺素E1的應(yīng)用應(yīng)至體外循環(huán)降溫完成.主動(dòng)脈弓中斷的患者手術(shù)前無需任何介入治療。【麻醉、體外循環(huán)方法】靜脈吸入復(fù)合麻醉。應(yīng)用體外循環(huán)者升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)?；蛘咴谏鲃?dòng)脈的右無名動(dòng)脈基部及髂外動(dòng)脈分別插入動(dòng)脈管。靜脈管經(jīng)右心房插入上、下腔靜脈內(nèi)，并于房間溝右上肺靜脈前方插入左心引流管。使用抑肽酶，ACT保持在750s以上。特別強(qiáng)調(diào)在開始體外循環(huán)及降溫前，要插好左心房引流管，以避免心臟過分膨脹深低溫選擇性腦灌注下一期矯治，于主動(dòng)脈根部插入及固定好心停跳液灌注針后，開始進(jìn)行循環(huán)及降溫，在此期間盡量將心腔內(nèi)血液引流到機(jī)器內(nèi)，減弱心臟及明顯擴(kuò)張的肺動(dòng)脈的張力?！臼中g(shù)方法】1.體位及皮膚切口。患者仰臥位，按常規(guī)做胸正中切口剖胸及深低溫低流量或深低溫停循環(huán)準(zhǔn)備。2.在降溫過程中由助手將右心室及肺動(dòng)脈主干向足側(cè)牽拉，解剖出左、右肺動(dòng)脈及粗大的動(dòng)脈導(dǎo)管的兩側(cè)面。左、右肺動(dòng)脈穿過一條阻斷帶備用。降溫到2CTC，減低灌流量并維持低流量10?5ml/（kg?min），阻斷上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈和胸降主動(dòng)脈近心端。從動(dòng)脈導(dǎo)管與肺動(dòng)脈主干連接處開始，在擴(kuò)張的肺動(dòng)脈主干前側(cè)壁做“U”形切口，切下血管壁的寬度比動(dòng)脈導(dǎo)管的周長稍大1?2cm。從切開的肺動(dòng)脈管腔內(nèi)，可見動(dòng)脈導(dǎo)管開口的兩側(cè)為左右肺動(dòng)脈開口，用刀將動(dòng)脈導(dǎo)管開口后緣與肺動(dòng)脈后壁相連處切斷并保留一帶蒂的血管片。用5-0無創(chuàng)傷縫線，將血管片縫成一根連接在動(dòng)脈導(dǎo)管基部的管道，縫合緣往返連續(xù)縫2道，要保證在動(dòng)脈的壓力下不漏血a在肺動(dòng)脈主干前壁切取血管片時(shí)，有意使動(dòng)脈導(dǎo)管根部中點(diǎn)左側(cè)的血管片窄而右側(cè)的寬，以便管道縫成后縫合緣恰好在管道的側(cè)面，當(dāng)與升主動(dòng)脈吻合后，如有漏血?jiǎng)t方便止血。管道縫畢，先取一大塊自體心包片（約6cmX8cm），修復(fù)肺動(dòng)脈主干前壁的缺損，并放開肺動(dòng)脈分支上的阻斷帶，使右心室與左右肺動(dòng)脈相通。然后在升主動(dòng)脈側(cè)壁做一圓切口，用5-0無創(chuàng)傷針線將縫制的管道與升主動(dòng)脈做端側(cè)吻合。在開始吻合時(shí)將降主動(dòng)脈上的阻斷鉗撤掉，移到新的管道，以方便手術(shù)操作。動(dòng)脈吻合口的后壁用間斷縫法，前壁則連續(xù)縫合，但縫線不宜拉得太緊，以免將吻合口縮小。新的通道使升主動(dòng)脈的血液流入胸降主動(dòng)脈。此時(shí)停止髂動(dòng)脈的灌注，將阻斷鉗移到升主動(dòng)脈吻合門的近心端，只保留升主動(dòng)脈管灌注，并恢復(fù)正常轉(zhuǎn)流量及復(fù)溫使體溫回升至28°C。在一般低溫及體外循壞下，按常規(guī)切開右心室流出道，用編織物片閉合室缺?！臼中g(shù)結(jié)果】國際上多中心手術(shù)死亡率的匯總數(shù)據(jù)，A型主動(dòng)脈弓中斷合并室間隔缺損為4%，B型為11%。手術(shù)后5年生存率，A型為93%，B型為83%?！静l(fā)癥】1.出血原因包括：組織薄弱，吻合口有導(dǎo)管組織，游離不充分導(dǎo)致吻合口張力高。2.殘余分流由于多合并左心室流出道梗阻和左心室發(fā)育不良，很小的間隔殘余漏將導(dǎo)致嚴(yán)重的分流。如有發(fā)生，應(yīng)積極再次手術(shù)。3.左側(cè)肺不張可能的原因是左主支氣管受主動(dòng)脈壓迫。手術(shù)中應(yīng)充分游離主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈。如果認(rèn)為主動(dòng)脈仍有擴(kuò)大游離范圍的可能，壓迫無法解除時(shí)應(yīng)考慮再次手術(shù)。4.吻合口狹窄直接吻合后吻合口狹窄的發(fā)生率比使用人工管道橋接后