急危心電圖識別與處理

1急危心電圖識別與處理整理課件2急危心電圖分類急性冠脈綜合征心電危急值惡性快速心律失常嚴(yán)重緩慢心律失常電解質(zhì)紊亂及其他心電圖危急值：心電圖記錄到的可能危及生命的、會導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常改變的心電圖表現(xiàn)。整理課件3

急性冠脈綜合征整理課件4STEMI急救流程

2021ESC指南急診PCI溶栓①②③急診PCI10

min

內(nèi)完成心電圖并識別整理課件5ST段弓背上抬整理課件6心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)ST段抬高所有導(dǎo)聯(lián)〔除V2-V3導(dǎo)聯(lián)外〕抬高≥0.1mV男：V2-V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV〔小于40歲≥0.25mV〕女：V2-V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.15mVST段壓低和T波改變兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV兩個相鄰的R波為主〔R/S比值>1〕導(dǎo)聯(lián)上T波倒置≥0.1mV再梗死心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)再次抬高>0.1mV或新出現(xiàn)病理性Q波，尤其是當(dāng)伴隨缺血病癥持續(xù)20min或更長時間時，應(yīng)考慮再梗死。ThygesenK.etal.JAmCollCardiol.2021;60(16):1581-98.整理課件7整理課件8左主干病變“6+2現(xiàn)象〞廣泛導(dǎo)聯(lián)中至少有6個導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低和2個導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑>V1↑ST段壓低：V2-V6(以V4-V6最明顯)，及

Ⅱ、Ⅲ、aVF(Ⅱ?qū)?lián)最明顯)

，

aVL壓低不明顯或無壓低心電圖可表現(xiàn)為正常：見于多支血管復(fù)雜病變或有豐富側(cè)支循環(huán)整理課件9整理課件10deWinter綜合征心電圖特點V1-6導(dǎo)聯(lián)J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖QRS波通常不寬或輕度增寬局部患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良多數(shù)患者avR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬臨床特征與前壁急性ST段抬高型心肌梗死患者相比，該類患者更年輕、多為男性、多有高膽固醇血癥病史，早識別可減少診治延誤。整理課件11deWinter綜合征處理deWinter綜合征的ST段是壓低為主造影結(jié)果多提示為左前降支完全閉塞或者次全閉塞，應(yīng)行急診冠脈介入治療整理課件12整理課件13Wellens綜合征心電圖特點T波特征性改變主要出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，以V2-3導(dǎo)聯(lián)為主，有時可以擴展到V4-6導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)病例Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)也有特征性改變無異常Q波或R波振幅下降或消失無ST段移位或輕度抬高(<0.1mV)心絞痛緩解后出現(xiàn)T波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動態(tài)演變過程，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周等上述T波特征性改變留神絞痛再次發(fā)作之后，可以重復(fù)整理課件14Wellens綜合征心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波對稱深倒置整理課件15Wellens綜合征Wellens綜合征提示患者左前降支嚴(yán)重狹窄，屬于高危不穩(wěn)定型心絞痛，易進展為急性廣泛前壁心梗，應(yīng)盡早行冠脈介入或外科搭橋手術(shù)治療這類患者應(yīng)禁忌做運動試驗及其他心臟負(fù)荷試驗整理課件16

惡性快速型心律失常整理課件17整理課件18心室率為150次/min，QRS時限＞0.12ms，有繼發(fā)性ST段壓低，T波倒置持續(xù)性單形性室速〔SMVT〕整理課件19持續(xù)性單形性室速〔SMVT〕臨床表現(xiàn)突發(fā)突止的心動過速，臨床癥狀取決于發(fā)作時心室率及持續(xù)時間＜30秒癥狀不明顯；＞30秒可出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂現(xiàn)象心電圖特征3個或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限≥

0.12s，ST-T方向與

QRS

波群主波方向相反心室率通常為100~250次/min，心律規(guī)整，也可不勻齊室房分離心室奪獲與室性融合波整理課件20持續(xù)性單形性室速處理流程整理課件21整理課件22ECG：T波寬大，QTc540ms，頻發(fā)室早，室早R-on-T誘發(fā)多形室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速〔TdP〕整理課件23多形性室速與

尖端扭轉(zhuǎn)型室速〔TdP〕臨床表現(xiàn)多形性VT是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)若伴有QT間期延長則稱尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，可反復(fù)發(fā)作，易致暈厥，猝死心電圖特征室速發(fā)作時心室率多在200次/分以上，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)室速常由R-on-T現(xiàn)象誘發(fā)；TdP者基礎(chǔ)心率時QT延長、T波寬大、U波明顯、T波與U波融合整理課件24多形性室速及TdP處理血液動力學(xué)不穩(wěn)定的多形室性心動過速應(yīng)按心室顫抖處理

血液動力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長，分為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速〔TdP〕、QT間期正常的多形性室性心動過速，給予相應(yīng)治療β受體阻滯劑，利多卡因，置入式ICD多形性室性心動過速去除誘因，糾正病因，胺碘酮，利多卡因，β受體阻滯劑去除誘因，補鎂補鉀，置入臨時起搏器QT間期正常多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速）獲得性先天性整理課件25整理課件26心電圖：無P波、QRS波寬大、畸形、局部導(dǎo)聯(lián)〔箭頭處〕可見預(yù)激波，RR間期絕對不整，R波振幅不一預(yù)激合并房顫整理課件27預(yù)激合并房顫心電圖特征房顫f波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，易導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙若R-R間期≤250ms可以引發(fā)室顫而危及生命整理課件28預(yù)激合并房顫處理一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)假設(shè)考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑；這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療

整理課件29預(yù)激合并房顫

2021年ESC房顫指南積極進行射頻消融治療〔Ic類推薦〕指南沒有藥物推薦胺碘酮慎用，并非禁忌！整理課件30整理課件31整理課件32室撲、室顫室撲：無QRS-T波群、頻率多在200次/分大振幅波動室顫：大小不等，極不勻齊的快頻率波整理課件33室撲、室顫臨床表現(xiàn)臨床上最危重的心律失常，其發(fā)生時，心臟失去排血功能，有暈厥、阿-斯綜合征表現(xiàn)如處理不及時、可使患者在短時間內(nèi)死亡心電圖特征室撲：無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分室顫：QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊快頻率波；頻率達(dá)200-500次/min室撲與室速的區(qū)別：室速Q(mào)RS波與T波分開，有等電位線整理課件34室撲與室顫處理立即胸外按壓、電復(fù)律/除顫生命支持治療病因與誘因的治療整理課件35Brugada綜合征I型（穹窿型）J波≥2mmST段呈穹窿樣抬高≥2mm，末段逐漸降低呈下斜型T波倒置無等位線II型〔高馬鞍型〕III型〔低馬鞍型〕J波≥2mmST段呈馬鞍樣抬高≥1mm，末段抬高≥1mmT波直立或雙向J波≥2mmST段呈馬鞍樣抬高

＜1mm，末段抬高

＜1mmT波直立整理課件36Brugada綜合征處理推薦所有Brugada綜合征患者生活方式改變防止使用導(dǎo)致ST段抬高藥物防止酗酒及暴飲暴食及時使用退燒藥物退燒Brugada綜合征心臟驟停幸存者，和/或有持續(xù)心動過速時，建議置入ICD推薦I型Brugada綜合征患者置入ICD推薦Brugada綜合征患者使用奎尼丁或異丙腎上腺素治療電風(fēng)暴存在ICD置入指征，但有禁忌或拒絕植入，且需要對室上性心律失常治療者，推薦奎尼丁治療程序性心室刺激誘發(fā)室顫的Brugada綜合征患者，推薦置入ICD電風(fēng)暴史或ICD反復(fù)休克的患者，建議導(dǎo)管消融整理課件37早復(fù)極〔ER〕心電圖表現(xiàn)J點抬高和J波形成：主要發(fā)生在V2-V5，少數(shù)見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián),當(dāng)V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波時，QRS波呈rSr’型，

類似右束支型ST段呈凹面向上型抬高：常見于胸導(dǎo)聯(lián)及下壁，抬高的幅度胸導(dǎo)聯(lián)高于肢體導(dǎo)聯(lián)，但很少大于5mmT波高聳QRS波群起始部緩慢,下降支快速或有切跡、頓挫，QRS波群振幅增高,時限縮短心電圖短期內(nèi)較少呈動態(tài)變化運動時ST段可下移或恢復(fù)正常整理課件38早復(fù)極綜合征處理ICD是目前唯一被證實對ER高危患者預(yù)防室顫的有效方法ER患者合并暈厥史、猝死家族史或心臟驟停史，在排除其他非心源性原因電生理檢查誘發(fā)室速或室顫者置入ICD后仍反復(fù)發(fā)作室速、室顫和〔或〕電風(fēng)暴者，可考慮聯(lián)合抗心律失常藥物治療因室早誘發(fā)產(chǎn)生ERS的患者，導(dǎo)管消融是治療方法之一，適應(yīng)于藥物治療無效或ICD置入禁忌等高危患者藥物干預(yù)目前僅有奎尼丁、異丙腎上腺素療效尚不確定整理課件39長QT綜合征多見于女性，QTc＞440ms，T波多變，無RBBB，發(fā)作時呈TdP整理課件40長QT綜合征處理診斷長QT間期綜合癥患者，建議：防止QT間期延長藥物糾正腹瀉、嘔吐或代謝疾病引起的電解質(zhì)異常推薦長QT間期綜合癥的患者使用β阻斷劑建議出現(xiàn)過心臟驟停的QT間期延長綜合癥患者使用β阻斷劑同時，置入ICD盡管適量β阻斷劑，仍昏厥或室性心律失常的患者，除了β阻斷劑還應(yīng)置入ICD如患者QTc>500ms，推薦鈉通道阻滯劑作為輔助治療方法縮短QT間期QTc>500ms時，無病癥攜帶KCNH2或SCN5A突變的患者，除β阻斷劑治療，推薦置入ICD不建議使用侵入性電生理檢查及程序性心室刺激對心臟性猝死進行風(fēng)險分級整理課件41嚴(yán)重的緩慢性心律失常整理課件42竇性靜止

規(guī)那么的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系整理課件43二度Ⅱ型房室阻滯P波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生周期性QRS波群脫漏，房室傳導(dǎo)為2：1、3：1P-R間期固定長R-R間期是短R-R間期的整倍數(shù)整理課件44高度房室阻滯房室傳導(dǎo)比例超過2：1的房室阻滯，表現(xiàn)為3:1，、4:1、5:1等P波頻率大于QRS波群頻率絕大多數(shù)P波受阻未下傳常有心室奪獲，P-R間期延長高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室阻滯相似整理課件45三度房室阻滯P波與QRS波無固定關(guān)系P-P間期相等心房率高于心室率QRS波群形態(tài)取決于起搏點部位〔20-40次/分〕整理課件46嚴(yán)重緩慢型心律失常處理〔一〕首先要評價是否有血流動力學(xué)紊亂輕度的心動過緩可以沒有病癥，或僅有輕微病癥，這種情況可以觀察，不需特殊處理但假設(shè)心動過緩造成低血壓，心絞痛，加重心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，就需要積極處理整理課件47根據(jù)病癥和心電圖輕重決定處理方法根底疾病和誘因的處理無病癥或輕度病癥：觀察合并黑朦，明顯心動過緩，可用藥物〔阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺〕心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動過緩持續(xù)〔心肺復(fù)蘇，藥物根底上行臨時起搏〕嚴(yán)重緩慢型心律失常處理〔二〕整理課件48

電解質(zhì)紊亂整理課件49高鉀血癥血鉀濃度與心電圖表現(xiàn)密切相關(guān)血鉀濃度心電圖特征＞5.5mmol/LT波高尖呈“帳篷狀”＞6.5mmol/LT波繼續(xù)增高，QRS波群開始增寬＞7.0mmol/LP波增寬，P-R間期延長，QRS波群繼續(xù)增寬＞8.5mmol/LP波可消失，QRS波群明顯增寬，ST段壓低，可出現(xiàn)房室交界區(qū)心律或竇-室傳導(dǎo)＞12.0mmol/L室速、室顫、心室停搏整理課件50高鉀血癥ECG男性，34歲，腎功能衰竭、高鉀血癥，血清鉀7.0mmol/L；竇性心律，心率65次/分，PR間期138ms，QRS時限80ms，V2-V4

導(dǎo)聯(lián)T波高尖呈帳篷狀整理課件51低鉀血癥ECG