多層螺旋CT冠狀動脈造影檢查

多層螺旋CT

冠狀動脈造影檢查〔CTCoronaryAngiography〕1整理課件AHA統(tǒng)計〔2002年〕：美國總死亡人數的40.1％由心血管疾病導致冠心病死亡人數占心血管疾病死亡人數的55％北京地區(qū)冠心病病死率：1976年，21.7/10萬1988年，88/10萬1992年，96/10萬1996年，104/10萬冠心病—第一殺手2整理課件冠心病患者的傳統(tǒng)就醫(yī)模式冠心病患者無病癥有病癥就醫(yī)猝死因AMI就醫(yī)未就醫(yī)X線造影各種臨床檢查〔包括X線造影〕拒絕造影不能定性定位確診搭橋支架藥物隨診有創(chuàng)！不能確診3整理課件觀念的轉變預防治療4整理課件發(fā)病率病死率有創(chuàng)診斷手段的弊端！治療預防醫(yī)療費用準確無創(chuàng)性價比高5整理課件冠心病診斷方法比較EurHeartJ,2002,4(SupplementF):F47–F536整理課件CT冠狀動脈造影檢查的流程冠狀動脈的CT應用解剖CT冠狀動脈造影檢查的臨床應用7整理課件檢查流程申請病人準備比照劑注射及掃描圖像后處理及顯示圖像觀察、診斷、報告申請準備檢查處理診斷8整理課件申請－適應范圍和禁忌癥適應范圍冠心病高危人群篩查心肌梗死病人隨訪支架術前、術后評價搭橋術前、術后評價冠脈變異和畸形評價心功能分析心瓣膜形態(tài)和功能評價心肌病檢查先天性心臟病檢查心臟腫瘤檢查心包病變檢查禁忌癥比照劑過敏甲亢嚴重心、腎功能不全嚴重心律失常β受體阻滯劑的禁忌癥 〔哮喘、Ⅱ或Ⅲ度房室 傳導阻滯、SSS等〕Radiology,2005,235(6):723–7279整理課件病人準備控制心率：倍他樂克穩(wěn)定情緒：安定〔地西泮〕擴張血管：硝酸甘油比照劑過敏試驗與病人溝通呼吸訓練穩(wěn)定情緒10整理課件比照劑準備比照劑濃度300mgI/ml注藥速度4mL/s〔不小于3.5mL/s〕注藥劑量雙筒高壓注射器：80～90mL＋40mL鹽水單筒高壓注射器：100～120mL11整理課件掃描延遲時間經驗法：25s左右測試團注〔testbolus〕預先注入20mL比照劑，得到時間－密度曲線延遲時間＝峰值時間＋6～8s團注追蹤〔bolus-tracking〕低劑量掃描實時監(jiān)視興趣區(qū)的CT值變化CT值到達參考閾值后，轉入正式掃描12整理課件比照劑注射與掃描延遲時間比照劑用量最少減少病人經濟負擔減少病人腎臟負擔比照最正確冠狀動脈充分顯影右心比照劑濃度降低13整理課件掃描前準備擺位：腳先進，著衣寬松心電監(jiān)護通話器檢測14整理課件掃描和軸位圖像重建模式選擇掃描參數：隆突下1cm～膈頂0.625mm/1.25mm120kV，自動mAs螺距：機器根據心率自動優(yōu)化選擇掃描和軸位圖像重建模式：SnapShotSegment ＜65bpmSnapShotBurst 65～75bpmSnapShotBurstplus ＞75bpm15整理課件圖像觀察內容冠狀動脈冠脈以外心臟其他結構心肌瓣膜心臟以外胸部其他結構肺縱隔胸膜及胸膜腔心包主動脈16整理課件CT冠脈后處理圖像顯示方法容積再現VolumeRendering，VR曲面重建CurvedPlannarReformat，CPR最大強度投影MaximumIntensityProjection，MIP仿真內鏡VirtualEndoscopy，VE17整理課件以三維形式顯示整個心臟和冠脈樹，各解剖結構的空間位置關系顯示清楚缺點對小病變、腔內病變及非鈣化性斑塊顯示困難對末端分支顯示欠佳不適于定量測量用途最正確重建時相冠脈樹概況冠脈發(fā)育類型容積再現在CTCA中的應用18整理課件缺點血管展開過程中有時會出現變形中心線的準確與否影響診斷準確性用途管腔管壁將扭曲、重疊的血管伸展拉直，360o清晰顯示迂曲血管的全程曲面重建在CTCA中的應用19整理課件最大強度投影和仿真內鏡最大強度投影〔MIP〕準確顯示高密度物質缺點對空間關系顯示欠佳對密度差異小的組織顯示差仿真內鏡〔VE〕直觀立體顯示冠脈內外表缺點非鈣化斑塊顯示困難失真和誤差較大20整理課件CT冠脈圖像判讀原那么診斷VRCPRAxialVEMIP21整理課件CT冠狀動脈造影檢查的流程冠狀動脈的CT應用解剖CT冠狀動脈造影檢查的臨床應用22整理課件冠狀動脈解剖冠狀動脈走行、分支和分布冠狀動脈發(fā)育類型23整理課件冠狀動脈走行、分支和分布左緣支〔鈍緣支〕左冠狀動脈主干前降支對角支中間支左旋支左室后支右冠狀動脈右緣支（銳緣支）后降支左室后支24整理課件冠狀動脈發(fā)育類型右優(yōu)勢型：RCA→PDA＋左室后支65.7％均衡型：RCA→PDA；LCX→左室后支28.7％左優(yōu)勢型：LCX→PDA＋左室后支5.6％25整理課件CT冠狀動脈造影檢查的流程冠狀動脈的CT應用解剖CT冠狀動脈造影檢查的臨床應用26整理課件臨床應用MSCT在冠心病中的應用MSCT在冠狀動脈支架術的應用MSCT在冠狀動脈搭橋術的應用MSCT對冠狀動脈變異和畸形的評價27整理課件MSCT在冠心病中的應用管腔變化的評價斑塊成分分析心肌梗死并發(fā)癥的顯示心功能分析28整理課件狹窄向心性偏心性閉塞擴張直徑≥7mm或超出近段正常直徑的50％管腔變化的評價局限性：長度＜10mm管狀狹窄：長度為10～20mm彌漫性：長度＞20mm29整理課件管腔狹窄的測量方法狹窄率＝〔1－L/R〕×100％ 〔L，病變面積或直徑；R，參照點面積或直徑〕參照面積或直徑：病變近端或遠端正常局部病變水平30整理課件管腔狹窄的測量方法方法：直徑：投影－受角度影響大 切面－較準確面積：準確31整理課件冠狀動脈狹窄程度分級Ⅰ級：管腔不規(guī)那么，＜25％Ⅱ級：輕度狹窄，25％～50％Ⅲ級：中度狹窄，50％～75％Ⅳ級：重度狹窄，75％～90％Ⅴ級：次全閉塞，90％～99％Ⅵ級：完全閉塞，100％Radiology,2006,238(1):75–8632整理課件16層CT的準確性〔狹窄＞50％〕作者SensSpecPPVNPV出處Schuijf85897195AmJCardiol2005;95:571Mollet92957998JACC2004;43:2265Kuettner72977297JACC2004;44:1230Hoffman95988799Jama2005;293:2471Kopp93978199EurHeartJ2002;23:1714Nieman95869097Circulation2002;106:2051Schuijf93968898Hypertension2005;45:227Schlosser96958199JACC2004;44:1224Burgstahler839389100IntJCardiol2006;106:244注：Sens

、Spec

、PPV和NPV均為百分比33整理課件斑塊成分的評價冠狀動脈狹窄與心肌梗死的關系Circulation.1995;92:1355-137434整理課件斑塊成分的評價A.大脂質核薄纖維帽的易破裂斑塊B.破裂斑塊并血栓核早期機化C.富含平滑肌細胞的易侵蝕斑塊D.伴血栓的侵蝕斑塊Circulation.2003;108:1644-1672E.繼發(fā)于血管滋養(yǎng)滲漏的斑塊內出血F.突入血管腔內的鈣化結節(jié)G.伴嚴重鈣化和陳舊血栓的慢性偏心性斑塊35整理課件斑塊成分的評價組織學CT值軟斑塊血栓或脂質豐富的組織＜50HU中間斑塊纖維組織或微小鈣化70～100HU鈣化斑塊鈣化組織＞130HU非鈣化斑塊斑塊的CT值越低，斑塊越不穩(wěn)定36整理課件心梗并發(fā)癥顯示室壁瘤形成室間隔穿孔乳頭肌梗死心臟破裂心腔內血栓形成37整理課件心功能分析通過整個心動周期一系列不同時相的圖像了解心室壁活動、心室形態(tài)等情況通過后處理軟件計算心室容積〔收縮末期和舒張末期〕、搏出量、射血分數和心肌重量等血流動力學參數與MRI的一致性顯著38整理課件體會根本滿足狹窄的初步診斷和冠心病介入治療篩查的需要同時顯示管壁和斑塊情況同時顯示心肌情況及心梗并發(fā)癥同時分析心功能狹窄定量的準確性受多種因素影響對彌漫鈣化性病變管腔的評價困難根據斑塊CT值可大致判斷斑塊類型，但受斑塊大小、密度、掃描層厚及比照劑濃度等因素影響尚無法評價斑塊的脂質核和纖維帽等細微結構39整理課件臨床應用MSCT在冠心病中的應用MSCT在冠狀動脈支架術的應用MSCT在冠狀動脈搭橋術的應用MSCT對冠狀動脈變異和畸形的評價40整理課件低度危險中度危險高度危險孤立性短病變（＜10mm）管狀病變（10~20mm）彌漫性病變（＞20mm）向心性病變偏心性病變瘤樣擴張非成角病變（＜45°）中度成角（45°~90°）嚴重成角（＞90°）無鈣化輕或中度鈣化重度鈣化近端無彎曲近端輕或中度彎曲近端嚴重彎曲血管壁光滑血管壁不光滑非完全閉塞完全閉塞＜3月完全閉塞＞3月/橋狀側支非開口處病變開口處病變左主干病變未累及大分支需導絲保護的病變不能保護的大分支管腔內無血栓管腔內少量血栓管腔內大量血栓或靜脈橋退行性病變冠狀動脈介入術前評價41整理課件冠狀動脈介入術前評價狹窄程度長度斑塊位置形狀病變近端血管管腔情況病變遠端血管管腔情況性質與管壁的角度42整理課件冠狀動脈介入術后評價冠脈支架的評價支架位置、長度支架變形、遠端血管不顯影、顯影不良或明顯變細常提示嚴重的支架內再狹窄局部再狹窄的支架內可見到低密度充盈缺損原冠脈病變進展情況心肌灌注的顯示心功能評價43整理課件冠狀動脈介入術后評價Nieman等無運動偽影且層面很薄時，支架壁厚度仍大于實際厚度Maintz等CT只能顯示支架內腔的20～40％Kruger等目前的CT不能直接觀察支架內再狹窄44整理課件體會對支架內再狹窄和閉塞的評價有限度可通過支架遠端血流情況及心肌灌注情況推測支架內再狹窄，但應注意出現假陰性對支架兩端血管狹窄的顯示具有較高的準確性窗寬窗位的調節(jié)有助于支架的顯示45整理課件臨床應用MSCT在冠心病中的應用MSCT在冠狀動脈支架術的應用MSCT在冠狀動脈搭橋術的應用MSCT對冠狀動脈變異和畸形的評價46整理課件冠狀動脈搭橋術采用血管移植的方法，在體循環(huán)動脈系統(tǒng)與冠狀動脈狹窄性病變遠端血管之間，建立旁路供血通道，重建或改善病變冠狀動脈供血區(qū)心肌的血供特點：直徑較為粗大受心臟搏動影響小鈣化較少47整理課件冠狀動脈搭橋術－橋血管內乳動脈左內乳動脈→前降支〔首選〕右內乳動脈大隱靜脈左：升主動脈→前降支、對角支、旋支或鈍緣支右：升主動脈→右冠狀動脈遠段或后降支其他橈動脈胃網膜動脈48整理課件冠狀動脈搭橋術－術前評價冠狀動脈病變情況升主動脈病變：硬化、鈣化、擴張、動脈瘤等主動脈瓣：肥厚、鈣化心臟病變擬選用的橋血管情況內乳動脈：走行、與冠脈的關系、有無病變大隱靜脈：有無血栓、深靜脈回流情況橈動脈49整理課件冠狀動脈搭橋術－術后評價橋血管通暢情況狹窄和閉塞，包括吻合口的情況原冠狀動脈病變情況手術并發(fā)癥心包積液胸腔積液肺栓塞胸骨感染50整理課件冠狀動脈搭橋術－術后評價手術并發(fā)癥心包積液胸腔積液肺栓塞胸骨感染51整理課件體會術前評價非常有價值直觀和整體顯示橋血管及其連接，包括吻合口的評價橋血管的觀察易受金屬夾、鋼絲等影響屏氣時間較長，易受呼吸運動偽影影響52整理課件臨床應用MSCT在冠心病中的應用MSCT在冠狀動脈支架術的應用MSCT在冠狀動脈搭橋術的應用MSCT對冠狀動脈變異和畸形的評價53整理課件冠狀動脈變異和畸形冠狀動脈開口和分支起源異常冠狀動脈瘺壁冠狀動脈與心肌橋54整理課件冠狀動脈開口和分支起源異常檢出率為0.6％～1.2％多為良性〔81％〕，對心肌血供無明顯影響惡性畸形造成明顯的血流動力學改變，引起病癥，甚至猝死。主要有：冠狀動脈起源于肺動脈左冠狀動脈起源于右竇右冠狀動脈起源于左竇單支冠脈冠脈發(fā)育不良等55整理課件冠狀動脈瘺冠狀動脈主干或其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇之間異常交通檢出率為0.1％～2.1％分型：冠狀動脈－右心、肺動脈系統(tǒng)瘺：多見冠狀動脈－左心系統(tǒng)瘺：少見臨床表現：瘺血管管徑較細、分流量較少時通常無病癥大的冠狀動脈瘺增加心臟負荷，瘺口遠程血流大量減少引起心肌缺血