抗菌藥物在兒科的合理應(yīng)用

內(nèi)容2.根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物3.根據(jù)病原菌合理選用抗菌藥物小兒在體格和器官功能等方面都處于不斷發(fā)育的時期,與成年人具有許多不同的生理解剖特點,其新陳代謝旺盛,循環(huán)時間短,對藥物排泄較快。但肝、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及某些酶系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,且幼兒病情多變,用藥不當可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或中毒。因此,小兒用藥必須慎重、準確、真對性強,做到安全、合理用藥。2.根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物

新生兒總體液量占體重的80%,水溶性藥物在細胞外液稀釋后濃度降低,排出也較慢。早產(chǎn)兒的卡那霉素分布容積較成熟兒小,因而血藥峰濃度較成熟兒高,因此早產(chǎn)兒和新生兒更容易造成卡那霉素中毒,對聽神經(jīng)和腎功能造成更嚴重的影響。

2.根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物新生兒肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟和完備,延長了藥物的半衰期,加大了藥物的血藥濃度及毒性作用。如氯霉素在體內(nèi)可與肝內(nèi)葡萄糖醛酸酶結(jié)合后排出,但新生兒和嬰幼兒肝臟葡萄糖醛酸含量少,使體內(nèi)呈游離態(tài)的氯霉素較多而導(dǎo)致氯霉素積蓄中毒,可引起灰嬰綜合癥,甚至導(dǎo)致循環(huán)衰竭而死亡。2.根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物新霉素也有抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用而引起高膽紅素血癥;磺胺類藥物也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生兒出現(xiàn)溶血,由于磺胺類與血漿白蛋白結(jié)合,置換出膽紅素,可導(dǎo)致游離膽紅素增加,并沉積于基底神經(jīng)節(jié)和下丘腦核團,甚至出現(xiàn)腦核性黃膽。所以新生兒和嬰幼兒用藥時要充分考慮到肝臟酶系統(tǒng)的成熟的情況。2.根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物新生兒和嬰幼兒膜通透性較高,特別是血腦屏障不完善,藥物易于通過。四環(huán)素服用后能使嬰幼兒腦脊液液壓力增高,可使嬰幼兒囟門飽滿隆起。另外,四環(huán)素可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃,棕色色素永久性沉著,抑制嬰幼兒骨骼生長,8歲以下兒童禁用四環(huán)素類抗生素。2.根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物2.4肝、腎功能不全者

肝腎功能不全者,藥物排泄較慢,半衰期延長,可導(dǎo)致藥物體內(nèi)蓄積,使藥物作用增強,甚致產(chǎn)生毒性反應(yīng)。氨基糖苷類抗生素主要損害腎臟的近曲小管細胞,有不同程度的急性腎小管壞死,但不損害腎小球?？沙霈F(xiàn)蛋白尿,管性尿,繼而出現(xiàn)紅細胞尿。腎毒性可能與其在腎上腺皮質(zhì)有關(guān)。甲氧芐啶大劑量或長期應(yīng)用因干擾葉酸代謝可能出現(xiàn)可逆血象變化,如粒細胞減少,血小板減少,巨幼紅細胞性貧血等,必要使可注射四氫葉酸。肝、腎功能不全者,2個月以下嬰兒禁用。2.根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物2.4肝、腎功能不全者兒科禁用、慎用的抗菌藥物有氯霉素、四環(huán)素、卡那霉素、新霉素、鏈霉素。盡管喹諾酮類抗菌藥物具有良好的抗菌活性,但動物實驗中發(fā)現(xiàn)該類藥物對幼齡動物的關(guān)節(jié)軟骨有影響,在兒童中引起關(guān)節(jié)痛及腫脹。國外有的經(jīng)典性評價書籍明確指出喹諾酮類藥物禁用于12歲以下兒童。而我國是規(guī)定不能用于18歲以下的兒童。

兒童期易患感染性疾病,但各年齡階段、不同季節(jié)易感的病原菌不同,另外,發(fā)病季節(jié)及當時流行疾病狀況對臨床診斷亦有很大作用。分析致病菌病并根據(jù)其對藥物的敏感程度合理選用抗菌藥物?？股氐氖褂迷瓌t是能用窄譜的就不用廣譜,能用低級的就不用高級的,用一種能夠治療的就不聯(lián)合用藥,輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在對病原菌不明確時,可選用廣譜抗生素。如果明確了致病微生物,最好使用窄譜抗生素。嚴格按照抗生素的分級管理制度合理的使用抗生素。否則容易產(chǎn)生細菌對抗生素的耐藥性。①大腸桿菌感染:選用小諾米星、氨芐西林或羧芐西林等;②胎兒空腸彎曲菌感染:選用紅霉素或氨芐西林等;③化膿性扁桃體炎感染:選用磺胺類或青霉素等;④支氣管炎:選用磺胺類、青霉素或其他廣譜抗生素等;⑤支氣管肺炎及衣原體肺炎:首選紅霉素;⑥金黃色葡萄球菌感染:選用苯甲異惡唑青霉素、氯唑西林或雙氯西林等;⑦化膿性腦膜炎:選用頭孢三嗪或頭孢噻肟。

青霉素類、頭孢菌素類破壞細菌細胞分裂繁殖期細胞壁的合成,屬繁殖期殺菌劑。氨基苷類抗生素在靜止期與細菌核蛋白體形成不可逆結(jié)合,從而破壞細菌蛋白質(zhì)的合成,故對靜止期的細菌有較大的作用。大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類與細菌的核蛋白體形成可逆的結(jié)合,從而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成。快效殺菌劑包括青霉素族和頭孢菌素族;快效抑菌劑包括四環(huán)素族、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類;慢效殺菌劑包括氨基苷類;慢效抑菌劑包括磺胺類。

在臨床使用上,應(yīng)首選殺菌性抗生素,次選抑菌性抗生素。首選快效的,次選慢效的。因此,臨床上應(yīng)用抗生素的主流是青霉素族抗生素,頭孢菌素族抗生素。除大環(huán)內(nèi)酯類,高濃度殺菌,低濃度抑菌外,其他殺菌劑就是殺菌劑,抑菌劑就是抑菌劑。

繁殖期或速效殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用可使作用增強,如青霉素與慶大霉素合用。作用機制相同的同一類藥物的合用療效并不增強,而可能相互增加毒性,如氨基糖苷類間此不合用。如合用大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類,因作用機制相似,均競爭細菌同一靶位,而出現(xiàn)拮抗作用。還要注意,聯(lián)合用藥可能使藥物毒性相加或極大增強,如單用萬古霉素腎毒性一般較低,但若與氨基糖苷類合用時,可使氨基糖苷類毒性增大。

目前主要存在的用藥不合理現(xiàn)象包括:兒童用藥成人化;選藥不當,用藥起點高;劑量不當,不足或過量;病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥;感染控制多日而不及時停藥;產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物;給藥途徑不正確;不正確的聯(lián)合用藥等。重點分析如下。5.1兒童用藥成人化現(xiàn)象。長期以來,兒科用藥主要根據(jù)兒童體質(zhì)量、年齡或體表面積與成人的比例進行計算。這是一種經(jīng)驗用藥,實際則把兒童當作比例縮小的成人,未充分考慮兒童生理特點。臨床實驗又把兒童排除在外,沒有經(jīng)過臨床研究來證明兒童的具體用法、用量,其處方劑量是根據(jù)成人實驗推算出的,大多藥品說明簡單描述為“兒童酌減”或“兒童用量遵醫(yī)囑”。

兒童上呼吸道感染100%使用抗生素,甚至很多醫(yī)師直接就用三代頭孢菌素,這有?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染,病原體90%以上是病毒,病程有自限性,一般不需用抗菌藥物,其對殺滅病毒無效。少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染,此時可予以抗菌藥物治療。大量的兒童普通感冒應(yīng)用抗菌藥治療研究表明,其不能改善感冒的病程和預(yù)后及細菌并發(fā)癥,反而易導(dǎo)致細菌耐藥。

肺炎支原體感染在兒童呼吸道感染中占有很重要的比重,肺炎支原體所導(dǎo)致肺炎占兒童肺炎的20%,很多醫(yī)師選用青霉素頭孢菌素是不對癥的。兒童急性腹瀉,夏季以感染性腹瀉為主,秋季以病毒居多有63%為輪狀病毒和產(chǎn)毒腸桿菌感染,應(yīng)用抗菌藥物不能縮短病程,減輕腹瀉癥狀,反而導(dǎo)致耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。

慶大霉素在兒童體內(nèi)分布迅速,消除排泄加快。慶大霉素的有效安全治療量應(yīng)控制在3~8mg/mL。>8mg/mL時發(fā)生中毒的機會增加,<3mg/mL達不到治療效果。按4mg/kg全天量一次滴注,檢測峰濃度可達到17.7mg/mL,說明氨基糖苷類藥物安全范圍窄,不宜用于兒童。5.3不合理的用藥方法、給藥途徑及聯(lián)合用藥

阿奇霉素靜脈制劑的不良反應(yīng)明顯高于口服制劑,以葡萄糖液體為溶媒,在酸性環(huán)境中藥效易被破壞或減低。除非病情需要時,為保持其穩(wěn)定性和療效應(yīng)在中性溶液狀態(tài)下,配生理鹽水或葡萄糖溶液+碳酸氫鈉,并且避免靜脈滴注速度過快、濃度過高。靜脈滴注速度一般每100mL時間≥60min(30滴/min),濃度<2.0mg/mL。5.3不合理的用藥方法、給藥途徑及聯(lián)合用藥

萬古霉素對耐藥金葡球菌敏感,兒童使用因其耳腎毒性受到很大限制。重癥監(jiān)護室新生兒獲得性肺炎42例,應(yīng)用萬古霉素>60min緩慢點滴治療,未出現(xiàn)腎功能不全及變態(tài)反應(yīng),說明改善藥物用法可減少藥物不良反應(yīng),增加療效。

臨床常見的不合理聯(lián)合用藥,如青霉素+頭孢霉素類,二者作用機制和作用靶點相同,均為抑制細胞壁的合成,可增加藥物的毒性反應(yīng),甚至因共同競爭靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象;慶大霉素+紅霉素,可增加耳神經(jīng)毒性;復(fù)方磺胺甲唑與維生素、復(fù)方阿司匹林片等酸性藥物配伍,可致結(jié)晶尿和血尿;紅霉素與氨茶堿配伍,可抑制氨茶堿代謝,毒性反應(yīng)增強;氟哌酸與非甾體消炎藥配伍,可誘發(fā)痙攣等。典型病例1：患者，男，15歲。主因咳嗽多日并扁桃體腫脹、發(fā)熱（體溫39攝氏度）前來就診。臨床診斷：肺炎、扁桃體炎。初步考慮為敏感菌所致的感染，以低價、有效、經(jīng)濟為原則，給予5%的葡萄糖注射液500ml+青霉素720萬單位，靜滴，1日一次，用藥兩天效果不理想?？紤]換二線藥物。經(jīng)藥師和主管醫(yī)生商定，不更換抗菌藥物，調(diào)整給藥方案：0.9%的氯化鈉注射液100ml+青霉素400萬單位，靜滴，每6小時一次。用藥第二天，患者咳嗽明顯減輕，扁桃體腫脹減輕，體溫37攝氏度，病情明顯好轉(zhuǎn)。

典型病例2：患者，男，8歲。車禍傷，傷后3小時入院，全身多發(fā)骨折、頭外傷伴失血性休克住院?；颊卟∏槲Ｖ?，有部分開放性創(chuàng)傷、傷口污染、失血性休克。用藥：頭孢呋辛1.5g，Bid，靜滴；甲硝唑0.2g,Qd。藥師建議：頭孢呋辛鈉與阿奇霉素聯(lián)用，但每次要先用頭孢呋辛，再用阿奇霉素，醫(yī)生接受，10天后，患者感染得到控制。抗生素是醫(yī)院使用最多最頻繁的藥物,在治療過程中存在問題也較多。由于部分醫(yī)生在收治小兒上呼吸道感染時不分病毒感染還是細菌感染,而一概采用抗生藥物來保駕,而導(dǎo)致兒科泛用抗菌藥物,加上無用藥指征上的多種抗生聯(lián)用以及較長時間使用單一類型的抗生素等。這里除了醫(yī)生的自身水平外,市場經(jīng)濟的驅(qū)動,家長片面追求價高及新的抗生素導(dǎo)致用藥與指征上不符的因素也不能忽視。

兒科抗菌藥物不合理使用造成的危害不僅限于人的兒童期,還將會伴隨人的一生。這種危害不單是針對個體的,也是針對全人類的。因此,為減少抗生