宮頸冷刀錐切術(shù)的方法和注意事項(xiàng)

宮頸冷刀錐切術(shù)的方法和注意事項(xiàng)01、宮頸錐切術(shù)歷史子宮頸錐形切除術(shù)簡(jiǎn)稱宮頸錐切術(shù)是婦產(chǎn)科切除子宮頸的一種手術(shù)，也就是由外向內(nèi)呈圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。它一方

面是為了作病理檢查，確診宮頸的病變:另一方面也是切除病變的一

種治療方法。隨著宮頸癌前病變-宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)病率逐年增加和宮頸癌患者

的年輕化，宮頸錐切術(shù)的治療作用越來(lái)越顯示出重要性，其手術(shù)方

式也在不斷更新和發(fā)展，除了傳統(tǒng)的宮頸錐切術(shù)-CKC,還有激光宮

頸錐切術(shù)、宮頸環(huán)行電切術(shù)(LEEP)等。根據(jù)近幾年的統(tǒng)計(jì)，宮頸癌及宮頸癌前病變發(fā)病率逐年上升。02、宮頸錐切術(shù)分類宮頸錐切方式有很多種，每種手術(shù)都有其優(yōu)缺點(diǎn)。最傳統(tǒng)的是冷刀

錐切，以后發(fā)展起來(lái)的有LEEP和LLETZ,LEEP在國(guó)際上也是應(yīng)用

越來(lái)越廣的趨勢(shì)，激光錐切因設(shè)備和手術(shù)費(fèi)昂貴在臨床上使用受到

限制。宮頸電外科細(xì)針錐切術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)組織有破壞，對(duì)病理檢查

可能有一些影響。銳扶刀宮頸錐切價(jià)格高一些。就齊魯醫(yī)院宮頸錐切術(shù)情況，使用最多的是冷刀錐切和LEEP錐切，LEEP錐切：冷刀錐切手術(shù)比例約為2:1。具體分類如下：☆宮頸冷刀錐切術(shù)(cold-knifeconization,CKC)☆宮頸環(huán)行電切術(shù)或環(huán)行電挖術(shù)或電熱圈環(huán)切術(shù)(loopelectrosurgical

excisionprocedure,LEEP)或大環(huán)狀宮頸移形帶切除術(shù)(largeloopexcision

ofthetransformationzoon,LLETZ)☆宮頸激光錐切術(shù)(laserconization)☆宮頸電外科細(xì)針錐切術(shù)(electrosurgicalneedleconization)☆宮頸射頻刀錐切術(shù)如銳扶刀錐切術(shù)03、診斷性CKC手術(shù)指征不同的專家推薦不同，不同醫(yī)院手術(shù)指征也不相同，結(jié)合我院情況和國(guó)內(nèi)外指南推薦，診斷性CKC手術(shù)指征簡(jiǎn)單總結(jié)如下：①宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL,陰道鏡檢查陰性或不滿意。②宮頸管搔刮(ECC)結(jié)果陽(yáng)性(病理結(jié)果為CIN或不能確定)。③宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查和活體組織檢查三者不符合或不能解釋

其原因，如細(xì)胞學(xué)比陰道鏡或活檢結(jié)果高2級(jí)。④細(xì)胞學(xué)和陰道鏡懷疑浸潤(rùn)癌，活檢不能證實(shí)。⑤病變?cè)陬i管內(nèi)或病變延及頸管。⑥細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異?；蚩梢上侔＂邔m頸活檢可疑微小浸潤(rùn)癌。⑧外宮頸病變范圍廣，累及宮頸四象限，甚至延伸至陰道穹窿，有

浸潤(rùn)性癌或隱匿性癌的可能。第⑦條主要指宮頸鱗狀上皮的微小浸潤(rùn)癌?；顧z診斷微小浸潤(rùn)癌可

能不是真正的微小浸潤(rùn)癌。臨床上活檢為微小浸潤(rùn)癌，但是陰道鏡

下觀察病變面積非常大，這種情況可能是活檢時(shí)取得組織太過(guò)表

淺，沒(méi)有取到足夠組織。如果直接按照微小浸潤(rùn)癌進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)

范圍可能太小，達(dá)不到應(yīng)有的治療效果。如果是真正的微小浸潤(rùn)癌

的年輕女性可以保留生育功能，可以做冷刀錐切就達(dá)到治療目的。

因此，這種情況下應(yīng)該做宮頸錐切進(jìn)一步明確診斷。上面8條是冷刀診斷性錐切的指征，但上面有些指征也可以做LEEP

錐切。04、治療性CKC手術(shù)指征1、HSIL(包括CIN3、CIN2-3)。HSIL以往被稱為CIN2-3,現(xiàn)在病

理診斷是按HSIL(CIN2)或HSIL(CIN3)或HSIL(CIN2-3)。除非

特殊情況，單純CIN2不推薦做CKC手術(shù)，建議LEEP手術(shù)，而WHO

更傾向推薦CIN2-3采取LEEP鏈切。2、年輕要求保留生育功能的宮頸原位腺癌。在國(guó)內(nèi)外指南上，根據(jù)處理原則宮頸原位腺癌應(yīng)該做子宮切除，但年輕要求保留生育功能

患者也可以只做錐切，首先推薦CKC。3、年輕要求保留生育功能的宮頸鱗狀上皮微小浸潤(rùn)癌(IA1、IA2)。IA1可以單純做宮頸錐切，IA1伴有脈管內(nèi)癌栓也可以單純做錐切，但同時(shí)需要做前哨淋巴結(jié)。因此，要求保留生育功能的

IA1患者，推薦CKC+盆腔前哨淋巴結(jié)切除手術(shù)，這樣生育成功率更

高一些。IA2處理存在爭(zhēng)議，有的專家推薦做宮頸廣泛手術(shù)，有的

專家推薦單純的宮頸錐切，但切除范圍要大一些，宮頸錐切更有利

于保留生育功能，術(shù)后妊娠率明顯高于宮頸廣泛切除術(shù)。但是伴有

高危因素的患者，需要進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)切除。05、CKC手術(shù)禁忌癥CKC的絕對(duì)禁忌是很少的，有些禁忌是有條件的，通過(guò)治療以后也

是可以手術(shù)的。1、宮頸感染或盆腔炎性疾病。炎癥控制以后再行錐切手術(shù)。2、妊娠或產(chǎn)后12周內(nèi)。不是絕對(duì)不能，但不輕易做錐切，懷疑浸潤(rùn)癌或妊娠期間病情明顯發(fā)展可以考慮錐切。產(chǎn)后短期內(nèi)也不建議

錐切，產(chǎn)后6周內(nèi)錐切容易出血、損傷，最好是產(chǎn)褥期之后再進(jìn)行

錐切術(shù)。3、異常出血。需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確出血原因，有些患者存在

子宮內(nèi)膜增厚等情況，陰道鏡與宮腔鏡可以同時(shí)檢查。近幾年我遇

到過(guò)5-6例異常子宮出血患者，因?yàn)橥瑫r(shí)存在子宮內(nèi)膜增厚行宮腔

鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的非典型增生。06、宮頸錐切方法選擇>>>>WHO推薦CIN2-3:首先推薦LEEP,也可以選擇CKC。WHO推薦錐切針對(duì)的是癌前病變，根據(jù)2014年二級(jí)分類法，LSIL不

屬于癌前病變，HSIL屬于癌前病變。按以前的分類方法，CIN2-3是

高級(jí)別病變，是真正的癌前病變。宮頸原位腺癌:首先推薦CKCo>>>>NCCN推薦lai:首先推薦CKC,也可以選擇LEEPla2:首先推薦CKC>>>>張友忠教授建議CIN2-3:有生育要求者首先推薦LEEP,無(wú)生育要求者可以選擇CKC

也可以選擇LEEP。如果患者有生育要求，盡量去做LEEP,總體講

LEEP的創(chuàng)傷和恢復(fù)比冷刀有優(yōu)勢(shì)，將來(lái)造成早產(chǎn)流產(chǎn)的幾率要低于

冷刀。并且LEEP錐切后宮頸可以長(zhǎng)出一部分宮頸，粗略計(jì)算冷刀和

LEEP術(shù)后新長(zhǎng)出來(lái)的宮頸是有差別的，LEEP可以長(zhǎng)出更長(zhǎng)的部分宮

頸。如何選擇宮頸錐切方式還要看病人的要求和醫(yī)院的情況。宮頸原位腺癌及宮頸癌lai、la2期:首先推薦CKC。宮頸原位癌和

宮頸微小浸潤(rùn)癌，首先推薦冷刀錐切，患者麻醉全身放松，充分暴

露宮頸，根據(jù)術(shù)前醋酸實(shí)驗(yàn)和碘實(shí)驗(yàn)或陰道鏡檢查，在陰道鏡檢查

指示下盡可能的切除足夠的病變范圍。07、手術(shù)并發(fā)癥>>〉>術(shù)中并發(fā)癥(1)術(shù)中出血:手術(shù)創(chuàng)面滲血或小血管斷裂出現(xiàn)。①預(yù)防：

術(shù)前宮頸局部注射1:250的腎上腺素鹽水或1:20的垂體后葉素等:

錐切后創(chuàng)面立即用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡獢?shù)分鐘。②治療：如仍有出血或滲血時(shí)，仔細(xì)縫合創(chuàng)面，可用0號(hào)可吸收線縫扎止

血，也可以用電凝止血。不易電凝或電凝無(wú)效時(shí)可予縫扎止血。(2)周圍臟器損傷①周圍臟器損傷是宮頸錐切術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括子宮或?qū)m頸穿孔、

膀胱損傷或直腸損傷等，雖臨床罕見，但也有可能發(fā)生，應(yīng)引起手

術(shù)醫(yī)師警惕，避免發(fā)生。②原因：☆手術(shù)偏離宮頸管中心軸：如果手術(shù)刀切偏了或切歪了，偏離了中

心軸，就有可能傷及鄰近的器官。☆切除范圍過(guò)大:比如除宮頸病變之外，陰道穹隆或陰道壁也存在☆切除范圍過(guò)大:比如除宮頸病變之外，陰道穹隆或陰道壁也存在病變，陰道壁切除時(shí)更容易發(fā)生損傷。任何手術(shù)都有規(guī)范，切多少

合適基本有個(gè)規(guī)范，切的太多并沒(méi)有好處，反而增加并發(fā)癥的發(fā)

生?！罱^經(jīng)后婦女：由于宮頸萎縮，轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)移，周圍陰道壁向中間靠

攏，宮頸與陰道壁間的界限不清，加上宮頸鉗夾困難，無(wú)法牽拉。

這樣宮頸就無(wú)法固定，很容易切到鄰近組織。年齡大的女性宮頸暴

露不充分時(shí)，可以提前應(yīng)用雌激素軟膏或雌激素類藥物一段時(shí)間，

待炎癥減輕、組織彈性增強(qiáng)時(shí)再進(jìn)行手術(shù)?！钚g(shù)前準(zhǔn)備不充分：有些病人宮頸萎縮明顯，或者存在陰道粘連，

或曾經(jīng)有過(guò)宮頸手術(shù)史，殘余宮頸不足以安全的做一個(gè)錐切。因

此，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生要仔細(xì)檢查，預(yù)估手術(shù)中可能出現(xiàn)的困難，想好

對(duì)策。如術(shù)前陰道鏡檢查，術(shù)前陰道局部使用雌激素軟膏等。做過(guò)

一次錐切的患者，宮頸解剖可能改變，另外還有發(fā)育異常。我們?cè)?/p>

遇到過(guò)雙宮頸的宮頸病變患者；還有一位患者分娩損傷導(dǎo)致子宮下

段破裂，宮頸外觀有兩個(gè)開口，這種情況如果無(wú)法準(zhǔn)確判斷病變部

位，精準(zhǔn)切除病灶，往往造成損傷。>>>〉術(shù)后并發(fā)癥(1)術(shù)后出血①分類：術(shù)后早期出血和晚期出血術(shù)后出血是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，有術(shù)后早期和晚期出血。Luesley

等報(bào)道788例錐切術(shù)患者，其中101例(1282%)術(shù)后有不同程度的出

血。術(shù)后早期出血是指宮頸錐切術(shù)后即刻出血和術(shù)后一2天內(nèi)創(chuàng)面出

血，多因手術(shù)止血不徹底導(dǎo)致，可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)術(shù)中縫合創(chuàng)面防治

出血。術(shù)后晚期出血多為宮頸創(chuàng)面脫痂出血，常出現(xiàn)在術(shù)后一2周，并持

續(xù)『2周。通常不需處理，如若新鮮出血大于月經(jīng)量，可酌情陰道

填紗壓迫或再次宮頸經(jīng)合止血。②預(yù)防與治療：術(shù)前宮頸注射腎上腺素或垂體后葉素等；手術(shù)中仔細(xì)縫合創(chuàng)面；術(shù)

后用紗布或紗條填塞陰道，壓迫宮頸殘端，術(shù)后注意觀察；手術(shù)日

期盡量避開月經(jīng)期。術(shù)者在止血時(shí)一方面要考慮如何妥善止血，另一方面還要考慮如何

防止術(shù)后宮頸管粘連，可采用宮頸管處放置導(dǎo)尿管、碘伏紗條等措

施。此外，強(qiáng)調(diào)月經(jīng)干凈以后行宮頸錐切手術(shù)。主要原因:①區(qū)別陰道出

血是月經(jīng)血還是手術(shù)創(chuàng)面出血，一般在宮頸注射垂體后葉素會(huì)減少

出血，出血較清楚的可以紗布?jí)浩然蚩p合止血，也可以電刀止血，

電刀止血的缺點(diǎn)是破壞宮頸組織，容易引起術(shù)后粘連。②降低宮頸

創(chuàng)面子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)后宮頸管狹窄或粘連①約有3%~31%的發(fā)生率。若術(shù)后發(fā)生經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡、閉

經(jīng)、周期性下腹痛等不適時(shí)，應(yīng)警惕宮頸狹窄/粘連可能。②Luesley等認(rèn)為與患者年齡較大及錐切過(guò)深有關(guān)。如果錐切的深

度W25mπι,宮頸管狹窄的發(fā)生率為12.8%,當(dāng)錐切深度＞25mπι時(shí)，發(fā)

生率為24.2%o術(shù)后宮頸管狹窄或粘連也可能與止血時(shí)反復(fù)電刀破壞有關(guān)，縫合不

好也容易出現(xiàn)此種情況。建議常規(guī)在做完宮頸縫合以后用探針或血

管鉗或?qū)m頸擴(kuò)張條探一下宮頸管。有多次錐切史的患者，可以預(yù)防

性放置尿管，也會(huì)起到一定的作用。③治療：可采用子宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸。癥狀嚴(yán)重或經(jīng)擴(kuò)張后宮頸

管狹窄仍不能解除者，可用激光切除狹窄部位或全子宮切除。（3）殘留病變無(wú)論冷刀還是LEEP,術(shù)后殘留病變都有可能發(fā)生，甚至可能是多個(gè)

部位的病變。①Chang等對(duì)172例先行傳統(tǒng)宮頸錐形切除術(shù)再行全子宮切除術(shù)的宮頸病變患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)LSIL、HSIL患者經(jīng)傳統(tǒng)宮頸錐形切除術(shù)后，標(biāo)本切緣仍有殘留病變的發(fā)生率分別為0和18.6%o②宮頸錐切術(shù)標(biāo)本切緣有殘留病變的患者，病變進(jìn)一步發(fā)展和復(fù)發(fā)

的可能性均較大。但標(biāo)本切緣無(wú)殘留病變者，也不能保證剩余宮頸

內(nèi)無(wú)殘留病變，其殘留病變的發(fā)生率也與病變的嚴(yán)重程度呈正比。③Livasy等提出標(biāo)本切緣有殘留病變、宮頸腺體受累和病變的多中

心性是宮頸錐切術(shù)后病變復(fù)發(fā)的決定性因素。（4）宮頸子宮內(nèi)膜異位癥①定義：子宮內(nèi)膜隨經(jīng)血流經(jīng)錐切術(shù)后宮頸創(chuàng)面種植并生長(zhǎng)并引起

相關(guān)臨床癥狀。查體可在宮頸表面看到喑紅色或紫藍(lán)色小結(jié)節(jié)，經(jīng)

期略增大，可引起經(jīng)前及經(jīng)后陰道內(nèi)少量咖啡色分泌物或陰道流血

淋漓不盡、痛經(jīng)等癥狀。②預(yù)防：強(qiáng)調(diào)月經(jīng)干凈以后行宮頸錐切術(shù)，可以降低宮頸創(chuàng)面子宮

內(nèi)膜異位癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③治療：參考子宮內(nèi)膜異位癥治療原則，選擇個(gè)體化治療如宮頸局

部物理治療或手術(shù)治療。如果宮頸錐切術(shù)時(shí)正好趕上月經(jīng)期或患者即將來(lái)月經(jīng)，建議最好月

經(jīng)干凈后手術(shù)，個(gè)別情況下也可以手術(shù)，但對(duì)這些患者建議采用推

遲月經(jīng)方法，如口服天然黃體酮膠囊或肌注黃體酮，推遲月經(jīng)1周

以上。(5)術(shù)后感染①由于陰道是有菌環(huán)境、CKC術(shù)后線頭保留、錐切術(shù)后陰道出血等

情況，術(shù)后宮頸創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)較大。如果術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，

陰道排液增多、渾濁、膿性、有臭味時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)后感染可能，應(yīng)

及時(shí)就診處理。②預(yù)防：術(shù)前陰道擦洗、術(shù)中嚴(yán)格消毒及無(wú)菌操作、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)

用抗生素等。08、宮頸錐切術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)>>>>術(shù)者的培訓(xùn)術(shù)者應(yīng)為有陰道鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，通過(guò)在模型上的技術(shù)培訓(xùn)和練

習(xí)并掌握如何恰當(dāng)?shù)厥┬袑m頸錐切術(shù)，獲得資質(zhì)后方可對(duì)患者施行

手術(shù)。>>>>宮頸錐切術(shù)前需注意的事項(xiàng)⑴術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估。⑵術(shù)前需與患者充分溝通，征得患者同意并簽署知情同意書。⑶術(shù)前應(yīng)再次行陰道鏡評(píng)估。(4)對(duì)于擬施行再次錐切術(shù)的患者，術(shù)前除需再次陰道鏡評(píng)估外，還

需要復(fù)習(xí)既往的手術(shù)情況，通過(guò)婦科檢查、盆腔B超等了解宮頸的

解剖學(xué)變化和宮頸管長(zhǎng)度，以避免或降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。⑸妊娠期宮頸錐切術(shù)僅用于診斷或排除浸潤(rùn)癌。因此切除的時(shí)機(jī)

(孕周)、范圍、深度等需要謹(jǐn)慎選擇。>>〉〉宮頸錐切術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備經(jīng)陰手術(shù)器械，如手術(shù)刀、陰道擴(kuò)張器、彎盤、持物鉗、縫線、棉

棒、棉球、紗布、解剖鎮(zhèn)子、宮頸管刮匙、注射器等；電刀及負(fù)壓

吸引裝置；碘伏、Lugol碘溶液、垂體后葉素或腎上腺素等藥品。>>>>冷刀錐切術(shù)主要操作步驟

患者取膀胱截石位，靜脈復(fù)合麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。暴露宮

頸，碘伏消毒后拭干宮頸表面，碘溶液標(biāo)記宮頸病變范圍，局部注

射垂體后葉素或腎上腺素。在碘不著色區(qū)外5mm用手術(shù)刀進(jìn)行錐形

切除，刀的角度需朝向?qū)m頸管。完成切割后可采用熱凝或縫合創(chuàng)面

止血。手術(shù)中避免用電灼破壞切除標(biāo)本的邊緣組織，以免影響病理

診斷。有效止血后創(chuàng)面可填塞紗布止血，紗布于24h內(nèi)取出。09、宮頸錐切術(shù)中注意事項(xiàng)>>>>手術(shù)切除范圍的選擇(1)宮頸切除的三種類型每一個(gè)人的宮頸都不盡相同，病灶的范圍大小也存在差異，手術(shù)切

除范圍因人而異，但手術(shù)切除仍然有章可循。國(guó)際宮頸病理學(xué)和陰

道鏡聯(lián)盟(IFCPC)提出，按照宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的位置將宮頸分為1型、2

型和3型轉(zhuǎn)化區(qū)，隨之對(duì)應(yīng)的宮頸切除也分為I型、∏型和HI型

切除。也就是說(shuō)，在選擇手術(shù)切除類型之前需要確定患者的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類

型，轉(zhuǎn)化區(qū)的分類是按照宮頸鱗柱交界的位置進(jìn)行分類，如果新鱗

柱交界在宮頸表面完全可見為1型轉(zhuǎn)化區(qū)，新鱗柱交界在宮頸管需

要通過(guò)輔助手段可見為2型轉(zhuǎn)化區(qū)，新鱗柱交界在宮頸管完全不可

見為3型轉(zhuǎn)化區(qū)。不同類型轉(zhuǎn)化區(qū)可提示病灶的位置，不同類型轉(zhuǎn)

化區(qū)選擇對(duì)應(yīng)的不同類型宮頸切除法。

按照轉(zhuǎn)化區(qū)的類型決定宮頸切除的類型，通常情況下，I型切除用于1型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除長(zhǎng)度為7?lOmm；∏型切除用于2型轉(zhuǎn)化區(qū)，切

除的長(zhǎng)度為10~15硒；III型切除用于3型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除的長(zhǎng)度為

1525mmo宮頸原位腺癌宮頸飾切范圍:一般切除頸管縱軸的長(zhǎng)度不應(yīng)少于20mm,腺體的深度不應(yīng)小于5mιno盡量完整切除宮頸組織,20mm,腺體的深度不應(yīng)小于5mιno盡量完整切除宮頸組織,避免碎塊切除。(2)錐切術(shù)中注意事項(xiàng)宮頸錐切分為診斷性錐切和治療性錐切。如宮頸活檢為可疑微小浸

潤(rùn)癌，而且病變范圍廣泛，既然錐切是為了明確診斷，就應(yīng)該切除

足夠大塊的組織，并且要有足夠深度及正常組織。另外，手術(shù)中應(yīng)

確切止血，可考慮縫扎止血為宜，不主張過(guò)多使用電疑止血。避免

過(guò)多電凝是為后續(xù)可能需要二次手術(shù)比如子宮切除或?qū)m頸癌根治術(shù)

留有余地，減少因過(guò)多電操作導(dǎo)致的盆腔充血水腫，不利于后續(xù)臨

床處理。如果考慮宮頸管內(nèi)病變，則需要診斷性切除宮頸管達(dá)到足夠長(zhǎng)度及

深度，并且要求大塊組織切除，以明確診斷，也利于后續(xù)治療方案

的制定。宮頸管搔刮為選擇性操作，如果進(jìn)行殘余宮頸管的搔刮，需在宮頸

錐切后，電凝止血前進(jìn)行。有些時(shí)候甚至需要同時(shí)做子宮分段診

刮。>>>>宮頸錐切創(chuàng)面縫合技術(shù)宮頸錐切術(shù)后創(chuàng)面縫合方法有很多種，可以說(shuō)各有其優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)

醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病人情況及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)采用合適的縫合技術(shù)。本文主要介紹以下我們臨床上常用的縫合技術(shù)：(1)Sturmdorf縫合法，(2)改良Stuπndorf縫合法，(3)齊魯4針縫合法。(1)Sturmdorf縫合法

☆重建宮頸前唇：以有齒鐐夾住宮頸切緣，先從遠(yuǎn)離切緣的宮頸11點(diǎn)處進(jìn)針,

貫穿宮頸全層，再?gòu)?1點(diǎn)近切緣處縫入創(chuàng)面，然后經(jīng)創(chuàng)面從1點(diǎn)近緣處縫出,

回轉(zhuǎn)時(shí)經(jīng)宮頸全層從遠(yuǎn)離切緣的宮頸1點(diǎn)處縫出，結(jié)扎后形成了重建的宮頸前

唇?！钪亟▽m頸后唇：方法同重建宮頸前唇?！钪亟▽m頸前后唇后，在宮頸兩側(cè)各間斷縫一針關(guān)閉死腔。☆縫合完畢后填塞清潔大紗布廠2塊或紗布條，壓迫止血，第2天取出?！羁p合完畢后填塞清潔大紗布廣☆縫合完畢后填塞清潔大紗布廣2塊或紗布條，壓迫止血，第2天取出。II圖1：Sturmdorf縫合法(2)改良Sturmdorf縫合法☆以有齒鑲夾住宮頸邊緣，先從10點(diǎn)處離切緣稍遠(yuǎn)的地方進(jìn)針，貫穿宮頸全

層，回轉(zhuǎn)時(shí)經(jīng)創(chuàng)面從11點(diǎn)近切緣處縫出，再?gòu)?點(diǎn)近切緣處縫入創(chuàng)面，回轉(zhuǎn)時(shí)

貫穿宮頸全層從2點(diǎn)處離切緣稍遠(yuǎn)的地方縫出，暫不結(jié)扎?！詈蟠娇p合的方法同前唇，即從宮頸8點(diǎn)處進(jìn)針，7點(diǎn)處出針，再于5點(diǎn)處進(jìn)

針，4點(diǎn)處出針。然后8點(diǎn)與10點(diǎn)縫線，2點(diǎn)與4點(diǎn)縫線，分別結(jié)扎。圖2：改良式Sturmdorf縫合法(3)齊魯醫(yī)院4針縫合法☆以有齒鑲夾住宮頸切緣，先從遠(yuǎn)離切緣的宮頸2點(diǎn)處進(jìn)針，貫穿

宮頸全層，從宮頸內(nèi)口出針，再?gòu)?點(diǎn)近切緣處縫入創(chuàng)面，然后經(jīng)

創(chuàng)面從3點(diǎn)近緣處縫出，再經(jīng)創(chuàng)面從4點(diǎn)近緣處縫出，最后從宮頸

內(nèi)口進(jìn)針，貫穿宮頸全層，從遠(yuǎn)離切緣的宮頸4點(diǎn)縫出。☆結(jié)扎后就形成了重建的宮頸右側(cè)唇。同樣方法均等縫合宮頸創(chuàng)面共4針。縫合完畢后填塞清潔大紗布1~2塊或紗布條，壓迫止血，第2天取出。圖3從遠(yuǎn)離切鐮的客強(qiáng)圖3從遠(yuǎn)離切鐮的客強(qiáng)2點(diǎn)

處講懺?≡SS≡Φ5BE2：再?gòu)?點(diǎn)近切緣處

逋人創(chuàng)面圖3；聶創(chuàng)面從3點(diǎn)近緣

處界出￡6：網(wǎng)樣方法均等賦臺(tái)宮頓 BJ7：^臺(tái)府打蠟?富談電電包宓13圖3：齊魯醫(yī)院4針縫合法這種4針縫合方法，即宮頸成形縫合時(shí)縫4針，以3、6、9、12為

終點(diǎn)，適合宮頸肥大或一般宮頸但切除組織比較多的情況，尤其是

在宮頸二次切除之后，宮頸陰道部已經(jīng)沒(méi)有了的時(shí)候，做4針縫合

止血效果會(huì)好一些，以后形成的宮頸外觀也會(huì)好看一些。10、宮頸錐切術(shù)后注意事項(xiàng)>>>>宮頸錐切術(shù)后一般注意事項(xiàng)(1)宮頸錐切術(shù)后結(jié)合活檢及錐切病理結(jié)果，綜合分析各種臨床信

息后確定下一步診療方案。(2)宮頸錐切術(shù)后術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免游泳或盆浴，少活動(dòng)多休息；3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，避免過(guò)重體力活動(dòng)。(3)宮頸錐切術(shù)后出血多發(fā)生于術(shù)后7~10d,一般出血量不超過(guò)月

經(jīng)量，持續(xù)7~10d,無(wú)需處理。若出血量超過(guò)月經(jīng)量需及時(shí)到醫(yī)院

就診處理。(4)當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)宮頸狹窄和粘連時(shí)應(yīng)盡早處理，時(shí)間越長(zhǎng)則分離越

困難。>>>>宮頸錐切術(shù)后二次手術(shù)時(shí)機(jī)選擇宮頸錐切術(shù)后病理結(jié)果如果切緣陽(yáng)性或浸潤(rùn)癌，可能需要二次手術(shù)，包括再次宮頸錐切術(shù)或子宮切除術(shù)。如果切緣陽(yáng)性選擇再次宮頸錐切術(shù):最好選擇術(shù)后2個(gè)月以后。2個(gè)

月內(nèi)創(chuàng)面可能沒(méi)有完全愈合，炎癥反應(yīng)明顯，容易術(shù)中出血，術(shù)后

病率增加。如果切緣陽(yáng)性選擇子宮切除術(shù):最好選擇術(shù)后48h之內(nèi)或術(shù)后6周以

后，首先推薦腹腔鏡手術(shù)。如果術(shù)后病理是宮頸浸潤(rùn)癌，可以選擇術(shù)后隨時(shí)再次手術(shù)，但建議

有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，如果進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)(廣泛子宮切除及

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))首先推薦開腹手術(shù)。如果術(shù)后病理是宮頸浸潤(rùn)癌且伴有高危因素如脈管內(nèi)癌栓(IVSI)

等高危因素，也可以選擇化療2-3個(gè)療程后再手術(shù)。>>>>宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性處理(1)切緣陽(yáng)性定義：鱗狀上皮內(nèi)病變緊鄰切緣，指病變距離切緣Gmni。如果是浸潤(rùn)癌，切緣陽(yáng)性指病變距離切緣W3πιπι°腺上皮病變切緣陰性:因腺上皮病變具有病變的跳躍性，要求病變距

離切緣>7mπu如果切緣陽(yáng)性，特別是宮頸管內(nèi)切緣陽(yáng)性，出現(xiàn)殘留復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

高。(2)切緣陽(yáng)性的處理原則隨訪觀察：符合以下條件者：①無(wú)腺上皮異常證據(jù)；②無(wú)宮頸管切緣陽(yáng)性；③無(wú)浸潤(rùn)性病變的證

據(jù)；④患者年齡小于50歲。再次宮頸錐切術(shù)或子宮切除術(shù)者：內(nèi)切緣陽(yáng)性，腺體受累或多象限受

累，患者年齡250歲，陰道鏡檢查困難，隨訪條件差等。子宮切除的指征:無(wú)生育要求；充分的宮頸切除后切緣仍為陽(yáng)性；錐

切治療后存在高級(jí)別細(xì)胞學(xué)異常；患者不愿意接受保守治療；因某

些原因無(wú)法進(jìn)行充分的TCT,如宮頸管狹窄；患者存在其他切除子

宮的指征；已排除浸潤(rùn)性疾病。>>>>宮頸錐切術(shù)后HR-HPV陽(yáng)性處理(1)宮頸錐切術(shù)后高危型HPV(HR-HPV)持續(xù)性感染是術(shù)后預(yù)測(cè)判

斷病變殘留或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而宮頸錐切術(shù)后HPV持續(xù)陽(yáng)性

與切緣陽(yáng)性、病毒高載量、合并陰道和(或)外陰上皮內(nèi)瘤變有關(guān)。(2)宮頸錐切術(shù)后首次隨訪時(shí)間推薦為術(shù)后6個(gè)月，推薦進(jìn)行基于

HPV的檢測(cè)，即HPV檢測(cè)或HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)。如果首次隨訪

結(jié)果為陽(yáng)性，切忌盲目治療，建議采用陰道鏡檢查和適當(dāng)?shù)幕顧z，

必要時(shí)ECC。陰道鏡檢查時(shí)要進(jìn)行子宮頸、陰道和外陰的全面評(píng)

估，依據(jù)充分評(píng)估后的組織學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化處理。(3)如果首次隨訪結(jié)果為陰性，則每年進(jìn)行基于HPV的檢測(cè)，若連

續(xù)3次陰性，則每3年進(jìn)行基于HPV的檢測(cè)。另外，即使年齡超過(guò)

65歲仍需堅(jiān)持隨訪，至少25年。(4)推薦適齡女性宮頸錐切術(shù)后接種HPV疫苗。>>>>宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)的處理(1)定義：病變殘留指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)宮頸病變:病變復(fù)發(fā)指術(shù)后6個(gè)月以上

發(fā)現(xiàn)宮頸病變(第一次TCT復(fù)查陰性后又出現(xiàn)CIN者)。(2)復(fù)發(fā)的高危因素宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)方式、手術(shù)切緣狀況、腺體受累、HPV持

續(xù)感染等因素相關(guān)。①CKC與LEEP相比，術(shù)后1年官頸病變復(fù)發(fā)率較低，HPV清除率較

高。②宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性者復(fù)發(fā)率較高，ECC可預(yù)測(cè)病灶殘留，對(duì)

判斷宮頸管內(nèi)病變和復(fù)發(fā)有很重要的意義。③腺體受累者復(fù)發(fā)率是無(wú)受累的4.51倍，此時(shí)宮頸錐切的深度可影

響病灶殘留和復(fù)發(fā)率。④宮頸錐切術(shù)后HPV逐漸被清除，多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，但仍有20%左右患者的術(shù)后HPV持續(xù)感染。HPV持續(xù)陽(yáng)性者復(fù)發(fā)率明顯高于

陰性者。(3)復(fù)發(fā)的處理宮頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)處理：一般選擇再次宮頸錐切術(shù)或子宮切除術(shù)。

建議：如果可以進(jìn)行宮頸錐切術(shù)，最好先進(jìn)行宮頸錐切術(shù)，可以進(jìn)

一步明確病變。因?yàn)閷m頸錐切術(shù)后復(fù)發(fā)可能