肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥

1整理課件2整理課件肺栓子來(lái)源形成于腓腸肌深部靜脈靜脈竇近心面?zhèn)鞑サ较ズ箪o脈發(fā)生栓塞隨血流入肺3整理課件4整理課件5整理課件6整理課件7整理課件8整理課件中等大小血栓栓塞導(dǎo)致肺大面積梗死肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓9整理課件血管壁血液成分血流改變靜脈血栓栓塞

病理生理學(xué)

危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)分層VIRCHOW三角10整理課件血栓栓塞危險(xiǎn)因素與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病11整理課件靜脈血栓形成:血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長(zhǎng)。3.血栓形成動(dòng)畫(huà).swf12整理課件靜脈血栓形成:發(fā)病機(jī)制和臨床后果深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞(PE)靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.深靜脈血栓動(dòng)畫(huà).swf13整理課件DVT的常見(jiàn)部位DVT常見(jiàn)部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈近端DVT(髂股型)遠(yuǎn)端DVT(腓靜脈型)14整理課件深靜脈血栓形成(DVT)腓靜脈型DVT多無(wú)臨床病癥；有病癥者40-50%發(fā)生近端延展；其中13-15%發(fā)生致死性PE.近端DVT可有患肢疼痛、腫脹等病癥。年發(fā)生率:1/100040-50%發(fā)生PE.15整理課件靜脈血栓形成:

從深靜脈血栓形成到肺栓塞栓子血栓遷移溶解/機(jī)化擴(kuò)展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面積栓塞(>50%的肺循環(huán))–嚴(yán)重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有癥狀的非大面積栓塞–呼吸衰竭

無(wú)癥狀PE–無(wú)癥狀重復(fù)–肺動(dòng)脈高壓栓塞可導(dǎo)致:16整理課件PE的常見(jiàn)來(lái)源包括：下肢近端

DVT孤立的腓腸肌靜脈血栓形成盆腔血栓形成腎臟/下腔靜脈血栓形成中心靜脈導(dǎo)管PerrierA,etal.

Arch.Int.Med.1996;156:531–536.PartschH,etal.J.Vasc.Surg.1996;24:774–782.GoldhaberSZ,etal.

Lancet1999;353:1386–1389.SteinPD,etal.

Chest1999:116:909–913.RosendaalFR.Lancet1999;353:1167–1173.PE-DVT關(guān)系約50%的下肢近端DVT病人患有無(wú)病癥PE約80%確診的有病癥PE病人伴有深靜脈血栓形成(多數(shù)為無(wú)病癥)PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol.1997;45:369–375.HirshJ,etal.Circulation1996;93:2212–2245.GirardP,etal.

Chest1999;116:903–908.從DVT到PE,

根底疾病相同，常常無(wú)病癥17整理課件深靜脈血栓形成(DVT)腓靜脈型DVT多無(wú)臨床病癥；有病癥者40-50%發(fā)生近端延展；其中13-15%發(fā)生致死性PE.近端DVT可有患肢疼痛、腫脹等病癥。年發(fā)生率:1/100040-50%發(fā)生PE.18整理課件19整理課件肺栓塞20整理課件DVT-PTE的病理演變21整理課件根本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)類型,即通常所稱肺栓塞22整理課件PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕，PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥〔Venousthromboembolism，VTE〕23整理課件PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率〔常見(jiàn)病、多發(fā)病〕；高病死率〔如未及時(shí)診治〕；高致殘率〔如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)〕；高漏診率高誤診率24整理課件危險(xiǎn)因素

原發(fā)危險(xiǎn)因素：抗凝血酶-III〔AT-III〕缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等25整理課件危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素

：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥糖尿病長(zhǎng)途旅行植入人工假體等

26整理課件肺栓塞病理血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)27整理課件內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)28整理課件肺動(dòng)脈大分支內(nèi)的血栓栓子示Zahn線遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈栓塞栓子的結(jié)構(gòu)29整理課件DVT-PTE的病理演變30整理課件31整理課件肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限外表活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥32整理課件肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降33整理課件肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加34整理課件臨床表現(xiàn)病癥：表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛〔胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛〕咯血暈厥35整理課件臨床表現(xiàn)病癥：煩躁不安、驚恐、瀕死感咯血咳嗽心悸猝死〔可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)喪失、心跳、呼吸停止〕36整理課件臨床表現(xiàn)體征:心動(dòng)過(guò)速血壓變化，重者血壓下降、休克

〔massivePTE〕頸靜脈充盈怒張或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音37整理課件臨床表現(xiàn)體征:呼吸急促哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱38整理課件DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無(wú)病癥、體征39整理課件輔助檢查

常規(guī)篩選檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片血漿D-二聚體〔D-dimer〕40整理課件D-二聚體測(cè)定有多可靠?D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性提示體內(nèi)有血栓形成D-二聚體檢測(cè)假陰性的原因：

就診延誤

癌癥

血栓太小

正在用LMWH治療41整理課件動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹YP(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高也可完全正常42整理課件心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯43整理課件ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

44整理課件ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V445整理課件胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大

46整理課件47整理課件血漿D-二聚體敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可根本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病療效判斷及新舊血栓判斷指標(biāo)48整理課件特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描〔V/Q顯像〕螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影〔CTPA〕磁共振成像〔MRI〕肺動(dòng)脈造影〔PAA〕

49整理課件超聲檢查心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，肺動(dòng)脈壓增高外周血管超聲靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)

50整理課件51整理課件核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；52整理課件肺栓塞患者肺灌注顯像影〔異?！撤嗡ㄈ颊叻瓮怙@像影〔正?！撤嗡ㄈ嘧@像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配〔mismatch〕灌注顯像正常可排除肺栓塞53整理課件CT肺動(dòng)脈造影〔CTPA〕CTPA直接征象為：肺動(dòng)脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽(yáng)性可確診PTE

間接征象有：〔1〕胸膜增厚及胸腔積液；〔2〕肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；〔3〕邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；〔4〕肺內(nèi)實(shí)變影；〔5〕“馬賽克〞征

54整理課件主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓55整理課件

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸56整理課件57整理課件磁共振成像〔MRI〕對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過(guò)敏的患者58整理課件肺動(dòng)脈造影〔PAA〕肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法〔金標(biāo)準(zhǔn)〕；常見(jiàn)征象為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象59整理課件診斷方案診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診肺血管造影陽(yáng)性即肺動(dòng)脈造影陽(yáng)性或CTPA陽(yáng)性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；肺動(dòng)脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)〞60整理課件鑒別診斷

肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心病〔冠狀動(dòng)脈供血缺乏、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死〕；主動(dòng)脈夾層；急腹癥等61整理課件急性PTE的治療一般治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療62整理課件一般治療一般處理：監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療：吸氧呼吸支持無(wú)創(chuàng)；有創(chuàng)保守，勿做氣管切開(kāi)；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺63整理課件溶栓治療

適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無(wú)禁忌證可以∕可不進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓64整理課件溶栓治療

絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證

65整理課件溶栓治療相對(duì)禁忌證〔1〕：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)66整理課件溶栓治療相對(duì)禁忌證〔2〕：難于控制的重度高血壓〔收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg〕；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等67整理課件溶栓治療并發(fā)癥：最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過(guò)敏反響、低血壓、嘔吐等68整理課件溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行69整理課件

推薦溶栓方案

尿激酶12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10

min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h

鏈激酶負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h

rt-PA50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

70整理課件抗凝治療根本治療適應(yīng)癥和禁忌癥〔略〕抗凝藥物：普通肝素〔UFH〕、低分子肝素(LMWH)、華法林〔口服〕PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與UFH：效果相當(dāng)、同樣平安口服抗凝藥：只有在PTE確診前方可使用71整理課件抗凝治療肝素推薦用法：