肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥

1整理課件2整理課件肺栓子來源形成于腓腸肌深部靜脈靜脈竇近心面?zhèn)鞑サ较ズ箪o脈發(fā)生栓塞隨血流入肺3整理課件4整理課件5整理課件6整理課件7整理課件8整理課件中等大小血栓栓塞導致肺大面積梗死肺動脈主干內(nèi)血栓9整理課件血管壁血液成分血流改變靜脈血栓栓塞

病理生理學

危險因素

危險分層VIRCHOW三角10整理課件血栓栓塞危險因素與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病11整理課件靜脈血栓形成:血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導血液淤滯、促進凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長。3.血栓形成動畫.swf12整理課件靜脈血栓形成:發(fā)病機制和臨床后果深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞(PE)靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.深靜脈血栓動畫.swf13整理課件DVT的常見部位DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈近端DVT(髂股型)遠端DVT(腓靜脈型)14整理課件深靜脈血栓形成(DVT)腓靜脈型DVT多無臨床病癥；有病癥者40-50%發(fā)生近端延展；其中13-15%發(fā)生致死性PE.近端DVT可有患肢疼痛、腫脹等病癥。年發(fā)生率:1/100040-50%發(fā)生PE.15整理課件靜脈血栓形成:

從深靜脈血栓形成到肺栓塞栓子血栓遷移溶解/機化擴展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面積栓塞(>50%的肺循環(huán))–嚴重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有癥狀的非大面積栓塞–呼吸衰竭

無癥狀PE–無癥狀重復–肺動脈高壓栓塞可導致:16整理課件PE的常見來源包括：下肢近端

DVT孤立的腓腸肌靜脈血栓形成盆腔血栓形成腎臟/下腔靜脈血栓形成中心靜脈導管PerrierA,etal.

Arch.Int.Med.1996;156:531–536.PartschH,etal.J.Vasc.Surg.1996;24:774–782.GoldhaberSZ,etal.

Lancet1999;353:1386–1389.SteinPD,etal.

Chest1999:116:909–913.RosendaalFR.Lancet1999;353:1167–1173.PE-DVT關(guān)系約50%的下肢近端DVT病人患有無病癥PE約80%確診的有病癥PE病人伴有深靜脈血栓形成(多數(shù)為無病癥)PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol.1997;45:369–375.HirshJ,etal.Circulation1996;93:2212–2245.GirardP,etal.

Chest1999;116:903–908.從DVT到PE,

根底疾病相同，常常無病癥17整理課件深靜脈血栓形成(DVT)腓靜脈型DVT多無臨床病癥；有病癥者40-50%發(fā)生近端延展；其中13-15%發(fā)生致死性PE.近端DVT可有患肢疼痛、腫脹等病癥。年發(fā)生率:1/100040-50%發(fā)生PE.18整理課件19整理課件肺栓塞20整理課件DVT-PTE的病理演變21整理課件根本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞22整理課件PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕，PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥〔Venousthromboembolism，VTE〕23整理課件PTE流行病學特征高發(fā)病率〔常見病、多發(fā)病〕；高病死率〔如未及時診治〕；高致殘率〔如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復〕；高漏診率高誤診率24整理課件危險因素

原發(fā)危險因素：抗凝血酶-III〔AT-III〕缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等25整理課件危險因素繼發(fā)危險因素

：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥糖尿病長途旅行植入人工假體等

26整理課件肺栓塞病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)27整理課件內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護病人嚴重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)28整理課件肺動脈大分支內(nèi)的血栓栓子示Zahn線遠端肺動脈栓塞栓子的結(jié)構(gòu)29整理課件DVT-PTE的病理演變30整理課件31整理課件肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限外表活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥32整理課件肺栓塞病理生理－血流動力學肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降33整理課件肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加34整理課件臨床表現(xiàn)病癥：表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛〔胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛〕咯血暈厥35整理課件臨床表現(xiàn)病癥：煩躁不安、驚恐、瀕死感咯血咳嗽心悸猝死〔可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識喪失、心跳、呼吸停止〕36整理課件臨床表現(xiàn)體征:心動過速血壓變化，重者血壓下降、休克

〔massivePTE〕頸靜脈充盈怒張或異常搏動P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音37整理課件臨床表現(xiàn)體征:呼吸急促哮鳴音細濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應體征發(fā)熱38整理課件DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無病癥、體征39整理課件輔助檢查

常規(guī)篩選檢查:動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D-二聚體〔D-dimer〕40整理課件D-二聚體測定有多可靠?D-二聚體檢測陽性提示體內(nèi)有血栓形成D-二聚體檢測假陰性的原因：

就診延誤

癌癥

血栓太小

正在用LMWH治療41整理課件動脈血氣分析低氧血癥P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高也可完全正常42整理課件心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導阻滯43整理課件ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導

44整理課件ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V445整理課件胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大

46整理課件47整理課件血漿D-二聚體敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可根本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病療效判斷及新舊血栓判斷指標48整理課件特殊影像學檢查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描〔V/Q顯像〕螺旋/電子束CT肺動脈造影〔CTPA〕磁共振成像〔MRI〕肺動脈造影〔PAA〕

49整理課件超聲檢查心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴張，右肺動脈內(nèi)徑增加，肺動脈壓增高外周血管超聲靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)

50整理課件51整理課件核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；52整理課件肺栓塞患者肺灌注顯像影〔異?！撤嗡ㄈ颊叻瓮怙@像影〔正常〕肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配〔mismatch〕灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?3整理課件CT肺動脈造影〔CTPA〕CTPA直接征象為：肺動脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE

間接征象有：〔1〕胸膜增厚及胸腔積液；〔2〕肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；〔3〕邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；〔4〕肺內(nèi)實變影；〔5〕“馬賽克〞征

54整理課件主肺動脈內(nèi)騎跨血栓55整理課件

左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸56整理課件57整理課件磁共振成像〔MRI〕對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過敏的患者58整理課件肺動脈造影〔PAA〕肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法〔金標準〕；常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；肺動脈截斷現(xiàn)象59整理課件診斷方案診斷標準：滿足以下四項標準之一者即可確診肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或CTPA陽性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；肺動脈造影目前仍為PTE診斷的“金標準〞60整理課件鑒別診斷

肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心病〔冠狀動脈供血缺乏、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死〕；主動脈夾層；急腹癥等61整理課件急性PTE的治療一般治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療62整理課件一般治療一般處理：監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療：吸氧呼吸支持無創(chuàng)；有創(chuàng)保守，勿做氣管切開；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺63整理課件溶栓治療

適應證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可以∕可不進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓64整理課件溶栓治療

絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證

65整理課件溶栓治療相對禁忌證〔1〕：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個月內(nèi)的缺血性中風；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)66整理課件溶栓治療相對禁忌證〔2〕：難于控制的重度高血壓〔收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg〕；近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等67整理課件溶栓治療并發(fā)癥：最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反響、低血壓、嘔吐等68整理課件溶栓治療時機選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行69整理課件

推薦溶栓方案

尿激酶12hr溶栓方案：負荷量4400IU/kg，靜注10

min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h

鏈激酶負荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h

rt-PA50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

70整理課件抗凝治療根本治療適應癥和禁忌癥〔略〕抗凝藥物：普通肝素〔UFH〕、低分子肝素(LMWH)、華法林〔口服〕PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與UFH：效果相當、同樣平安口服抗凝藥：只有在PTE確診前方可使用71整理課件抗凝治療肝素推薦用法：