肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1整理課件概念結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中的結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌和非洲分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及各個(gè)臟器,以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。約占結(jié)核病的85%。2整理課件肺結(jié)核的診斷病癥：全國(guó)流調(diào)：活動(dòng)性肺結(jié)核85.8%有病癥，涂陽病人93.3%有病癥；在所有病癥中咳嗽頻度94.2%〔涂陽95.1%〕，咯痰77.8%〔涂陽84.4%〕局部病癥:咳嗽、咳痰≥2周，或咯血及血痰為肺結(jié)核的可疑病癥。此外，胸痛，氣短、呼吸困難，兩頰潮紅、耳輪發(fā)熱全身病癥：間斷或持續(xù)午后發(fā)熱、盜汗、心悸，疲乏、食欲不振、體重減輕、兒童發(fā)育緩慢，女性伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等3整理課件多數(shù)患者起病緩慢，局部患者早期無明顯病癥少數(shù)患者起病急劇，特別是在急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎以及結(jié)核性胸膜炎時(shí)，多伴有中、高度發(fā)熱，胸痛和不同程度的呼吸困難當(dāng)有支氣管結(jié)核時(shí)，咳嗽較劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管阻塞氣道或支氣管結(jié)核導(dǎo)致氣管或支氣管狹窄，可伴有氣喘和呼吸困難；當(dāng)肺結(jié)核合并肺外結(jié)核時(shí)，還可表現(xiàn)肺外器官相應(yīng)病癥。4整理課件當(dāng)肺結(jié)核合并其他病源菌感染時(shí)，多有中、高發(fā)熱，咳痰性狀會(huì)有相應(yīng)的變化，如咳黃、綠色痰等；少數(shù)患者還可伴有結(jié)核變態(tài)反響引起的過敏表現(xiàn)，如：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)核風(fēng)濕癥等，一般發(fā)生在初染患者；患者可以以一個(gè)或多個(gè)病癥為主要表現(xiàn)，有少局部患者即使肺內(nèi)出現(xiàn)空洞也無自覺病癥5整理課件體征：早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變?yōu)榇笕~性干酪性肺炎時(shí)，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，有空洞合并感染或合并支氣管擴(kuò)張時(shí)，可聞及干濕性羅音。少局部患者延誤診治時(shí)間較長(zhǎng)或合并一側(cè)肺不張時(shí)，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失；健側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診為過清音等。當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，患者除呼吸系統(tǒng)病癥外，還可表現(xiàn)面色萎黃、結(jié)膜、甲床和皮膚蒼白以及消瘦等相應(yīng)部位體征。6整理課件當(dāng)肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎時(shí)，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或消失。當(dāng)積液吸收后，假設(shè)有胸膜增厚、粘連，那么氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。7整理課件胸部影像學(xué)檢查：原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大；急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的，大小、密度一致的粟粒狀陰影；亞急性或慢性病變以上、中肺野為主，病灶可相互融合；8整理課件繼發(fā)性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)多樣，輕者可僅在肺尖部呈現(xiàn)斑點(diǎn)狀、索條狀陰影或鎖骨下浸潤(rùn)、或邊緣清晰的結(jié)核瘤，重者可呈大葉浸潤(rùn)、空洞形成、支氣管播散、大葉或小葉性干酪性肺炎。反復(fù)進(jìn)展到晚期病變，胸片常顯示單發(fā)或多發(fā)纖維厚壁空洞及病齡不同的新舊支氣管播散灶，多伴有胸膜肥厚、心臟氣管移位、肺門上提、肺紋理呈垂柳狀、代償性肺氣腫等改變。9整理課件結(jié)核性胸膜炎分為干性和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎X無明顯陽性征象。滲出性胸膜炎可有小量胸腔積液，影像學(xué)表現(xiàn)為橫隔陰影增厚、肋膈角變淺。中等或大量胸腔積液，可表現(xiàn)為外高內(nèi)低分布均勻的大片致密陰影。10整理課件實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：痰涂片檢查〔三份痰標(biāo)本：夜間痰、清晨痰和即時(shí)痰〕檢查方法：直接涂片法〔陽性率30-50%〕、集菌痰涂片法染色方法：萋-尼氏抗酸染色法、熒光染色法分枝桿菌別離培養(yǎng)法：改進(jìn)羅氏培養(yǎng)基〔4-8周〕，Bactec-MGIT-960系統(tǒng)〔快速培養(yǎng)〕11整理課件結(jié)核菌素試驗(yàn)：采用結(jié)核菌純蛋白衍化物〔PPD〕，72小時(shí)〔48-96〕查驗(yàn)反響。以局部皮下硬結(jié)為準(zhǔn)。陰性：硬結(jié)平均直徑＜5MM或無反響；一般陽性：硬結(jié)平均直徑5MM-9MM；中度陽性：硬結(jié)平均直徑10MM-19MM;強(qiáng)陽性：硬結(jié)平均直徑≥20MM(兒童≥15MM〕或局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎12整理課件結(jié)核菌素試驗(yàn)的假陰性反響：變態(tài)反響前期：從結(jié)核菌感染到產(chǎn)生過敏反響約需1個(gè)多月，在過敏反響前期，結(jié)素試驗(yàn)無反響；免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有過敏反響暫時(shí)受到抑制，呈陰性反響；免疫功能低下：急性、重癥結(jié)核病，如急性粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或病人瀕危時(shí)，腫瘤，結(jié)節(jié)病和艾滋病等結(jié)素反響可降低或無反響；但隨著病情好轉(zhuǎn)，結(jié)素試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陽性反響；結(jié)核菌素試劑失效或接種方法錯(cuò)誤，也可呈陰性反響。13整理課件纖維支氣管鏡及其他內(nèi)窺鏡檢查：吸取分泌物、刷檢、活檢，以及支氣管或支氣管灌洗液檢查?？商峁┎±韺W(xué)及細(xì)菌學(xué)證據(jù)；．胸膜、肺的活體組織檢查：經(jīng)皮針吸活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、經(jīng)胸腔鏡行胸膜、肺活檢以及開胸胸膜、肺活檢等，其中最常用也是最易被接受的是經(jīng)胸壁皮膚針刺活檢。14整理課件分子生物學(xué)及免疫學(xué)檢查：聚合酶鏈反響〔PCR〕，血清學(xué)檢測(cè)，細(xì)胞因子檢查。試驗(yàn)性診斷性治療：診斷性治療不要用既抗炎又抗結(jié)核的藥物；試驗(yàn)性治療要注意抗結(jié)核治療3～4周仍不退熱者，應(yīng)考慮有無繼發(fā)感染或藥物熱、或系耐藥結(jié)核菌感染和抗結(jié)核治療過程中可能發(fā)生的“暫時(shí)惡化〞的鑒別。流行病學(xué)：大多不易查出其傳染源。

15整理課件鑒別診斷：浸潤(rùn)性肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病相鑒別；肺結(jié)核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺隔離癥相鑒別；血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細(xì)胞癌、含鐵血紅素沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別；16整理課件支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別;肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別；結(jié)核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。17整理課件診斷原那么：肺結(jié)核的診斷是以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進(jìn)行綜合分析作出。18整理課件確診病例：包括涂陽肺結(jié)核、僅培陽肺結(jié)核和肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者三類。1〕涂陽肺結(jié)核：凡符合以下三項(xiàng)之一者為涂陽肺結(jié)核病例。①2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。②1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。③1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。19整理課件2〕僅培陽肺結(jié)核：同時(shí)符合以下兩項(xiàng)者為僅培陽肺結(jié)核病例。①痰涂片陰性；②肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。3〕肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。20整理課件臨床診斷病例：凡符合以下條件之一者為臨床診斷病例〔涂陰肺結(jié)核〕。1〕三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑病癥。2〕三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。3〕三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽性。21整理課件4〕三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。5〕三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核注：胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學(xué)表現(xiàn)相符。22整理課件疑似病例：凡符合以下條件之一者為疑似病例。1〕5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑病癥同時(shí)有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史，或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。2〕僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。23整理課件結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)1.在胸水中查到結(jié)核分枝桿菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查為結(jié)核病變可確診。2.具有典型的胸膜炎病癥及體征，同時(shí)符合以下輔助檢查指標(biāo)中至少一項(xiàng)者或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液，可診斷為結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎。〔1〕結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反響≥15mm；〔2〕血清抗結(jié)核抗體陽性；〔3〕肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；〔4〕胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變。

24整理課件結(jié)核病分類

按照2001年?中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?，結(jié)核病分為以下五類：〔1〕原發(fā)性肺結(jié)核〔簡(jiǎn)寫為Ⅰ〕〔2〕血行播散性肺結(jié)核〔簡(jiǎn)寫為Ⅱ〕〔3〕繼發(fā)性肺結(jié)核〔簡(jiǎn)寫為Ⅲ〕〔4〕結(jié)核性胸膜炎〔簡(jiǎn)寫為Ⅳ〕〔5〕其他肺外結(jié)核〔簡(jiǎn)寫為Ⅴ〕25整理課件原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核包括急性血行播散性肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性血行播散性肺結(jié)核及慢性血行播散性肺結(jié)核26整理課件繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名27整理課件病變部位及范圍肺結(jié)核病變部位按左、右側(cè)、雙側(cè)，范圍按上、中、下記錄痰菌檢查是確定傳染、診斷和治療的主要依據(jù)。痰菌檢查陽性以〔+〕表示，陰性以〔-〕表示。需注明痰檢方法，如涂片〔涂〕、培養(yǎng)〔培〕，以涂〔+〕、培〔-〕表示。當(dāng)病人無痰或未查痰時(shí)，那么注明〔無痰〕、〔未查〕28