內(nèi)鏡中心上消化道異物內(nèi)鏡處理技術(shù)操作規(guī)范

內(nèi)鏡中心上消化道異物內(nèi)鏡處理技術(shù)操作規(guī)范上消化道異物是指誤吞或故意吞入消化道的各種物體，根據(jù)異物的成因分為兩類，即外源性異物和內(nèi)源性異物。根據(jù)異物的不同形狀分為長條形異物、銳利異物、圓鈍異物及不規(guī)則異物。根據(jù)異物停留的部位分為食管異物、胃內(nèi)異物和十二指腸異物。以往，上消化道異物多羥外科手術(shù)取出。近年來，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的上消化道異物可以通過內(nèi)鏡取出，井取得較好的療效。【適應(yīng)證】 上消化道異物，凡自然排出有困難者均可試行內(nèi)鏡下取出。尤其是有毒性異物應(yīng)積極試取。1.急診內(nèi)鏡取異物盡管有學(xué)者認(rèn)為上消化道異物太多數(shù)可以自然排出體外，但對銳利異物、不規(guī)則的堅(jiān)硬異物及有毒性異物應(yīng)積極試取.因這些異物不易自然排出，且久留可能造成消化道損傷及中毒的嚴(yán)重后果。2.擇期內(nèi)鏡典異物對于小而光滑的異物，估計(jì)能順利通過腸道排出者，可先等待其自然排出。如果不能自然排出可擇期行內(nèi)鏡取異物，對于內(nèi)源性異物，不管有無臨床癥狀均應(yīng)擇期取出?！窘勺C】1.估計(jì)異物一端部分或全部穿透消化道者或在消化管內(nèi)形成嚴(yán)重的嵌頓者；2-蕞些胃內(nèi)巨大異物，無法通過賁門及食管取出者；3.吞入用塑料、橡皮包裝的毒品者；4.內(nèi)鏡檢査有禁忌證者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備(1)根據(jù)需要攝頸部、胸部X線片或腹部平片，確定異物所在部位、性質(zhì)、形狀、大小，有無在消化管內(nèi)嵌頓及穿透管壁的征象。但切忌吞鋇(骨性及透光性異物除外)透視或吞含有棉絮的鋇劑撿査，否則延誤內(nèi)鏡處理時(shí)機(jī)，甚至造成感染等嚴(yán)重后果。(2)患者至少禁食8h以上。(3)成人及能密切配合的大齡兒童可按常規(guī)內(nèi)鏡檢査做準(zhǔn)備，但術(shù)前最好給予鎮(zhèn)靜劑及解瘙劑，如地西泮(安定)5?10mg及異可利定(解痙靈)20mg肌注或靜注。(4)嬰幼兒、精神失常及操作不合作者，或異物較大，估計(jì)取出有困難時(shí)，可請麻醉師協(xié)助行全麻下取異物。2.器械準(zhǔn)備(1)內(nèi)鏡的選擇：一般用各種前視鏡，如果患者的異物取出較困難時(shí)可選擇雙孔內(nèi)鏡，嬰幼兒可選擇較細(xì)徑的內(nèi)鏡，如小兒胃鏡。(2)取出器械的選擇：主要取決于異物的種類及異物的停留部位。常用的器械有活檢鉗、圈套器、三爪鉗、鼠齒鉗、鱷魚鉗、“V”字鉗、扁嘴鉗、籃形取石器、網(wǎng)兜形取物器、內(nèi)鏡專用手術(shù)剪、拆線器、吻合釘取出器、磁棒、機(jī)械取石器、橡皮保護(hù)套、外套管。鉗取器械使用前應(yīng)在體外行模擬試驗(yàn)。【操作方法及程序】1.先進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢査，確定異物的位置，位于胃底黏液湖內(nèi)較小的異物可被遮蓋，應(yīng)先吸浄胃內(nèi)液體，或變換體位再尋找，并檢査消化管有無損傷。2.根據(jù)異物的性質(zhì)與形狀，選擇不同的器械取異物：(1)長條形棒狀異物：如體溫表、牙刷、竹筷、鋼筆、湯勺，對此類異物可用圈套器套住一端(不要超過1cm)取出。(2)球形異物：如果核、玻璃球、鈕扣電池等，用籃型取石器或網(wǎng)兜型取物器取出較方便。(3)長形銳利異物：如張開的安全別針、縫針、刀片等，應(yīng)設(shè)法使異物較鈍的一端靠近內(nèi)鏡頭端，可在內(nèi)鏡頭端套上一保護(hù)套管或用外套管，使異物進(jìn)入套管內(nèi)一并拔出。避免損傷消化管。(4)食物團(tuán)塊及胃內(nèi)巨大結(jié)石：食管內(nèi)的食物團(tuán)塊應(yīng)設(shè)法將其搗碎，或進(jìn)入胃內(nèi)，或者用網(wǎng)籃取出。胃內(nèi)巨大結(jié)石可用碎石器將其擊碎成小塊，讓其自然排出體外。(5)吻合口縫線：了解縫合方式后，可采用內(nèi)鏡專用剪刀或拆線器將縫線逐一拆除。(6)其他：膽管內(nèi)引流管、吻合口支撐管等，前者用圈套器或?qū)Ｓ闷餍悼身樌〕觯缓笳呷〕鲇欣щy，應(yīng)酌情而定，不必勉強(qiáng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡取異物的適應(yīng)證與禁忌證，當(dāng)取異物危險(xiǎn)性較大時(shí)，不必勉強(qiáng)試取，以免引起并發(fā)癥，當(dāng)估計(jì)到取異物安全性、成功率較高時(shí)，應(yīng)積極在內(nèi)鏡下試取。2.根據(jù)異物性質(zhì)和形狀選擇取異物器械，并應(yīng)在術(shù)前做好模擬試驗(yàn)。3.取異物時(shí)，抓取力求牢靠，鉗取的位置多為特定的支撐點(diǎn)，如金屬扁平異物邊緣、義齒之鋼絲、長條異物的一端，并設(shè)法讓尖銳端向下。4.退出時(shí)，異物盡量靠近內(nèi)鏡，不留間隙，通過咽喉部時(shí)，患者頭部后仰，使咽部與口咽部成直線，易順利退出。5.咽喉部及咽肌水平段異物，應(yīng)與耳鼻咽唳科醫(yī)師合作，采用硬式喉鏡取異物。6.注意保護(hù)呼吸道，防止誤吸及異物掉入氣管內(nèi)。7.全麻下取異物時(shí)，應(yīng)待患者完全蘇醒后再讓其離院。8.懷疑有消化道損傷時(shí)，應(yīng)留院觀察或收住院治療。9.證實(shí)已有消化管穿孔或尖銳異物已穿透管壁，不應(yīng)勉強(qiáng)用內(nèi)鏡取異物，應(yīng)采取外科手術(shù)處理。10.食管上段異物，有時(shí)用硬式喉鏡處理可能較軟鏡更方便，必要時(shí)請耳鼻咽喉科醫(yī)師協(xié)助處理。11.內(nèi)鏡取異物后，應(yīng)禁食12h，無消化道穿孔征象即可漸進(jìn)流食、軟食。12.術(shù)后注意有無腹痛、嘔血、黑便等消化道出血癥狀及皮下氣腫、腹部壓痛、肌衛(wèi)等消化道穿孔表現(xiàn)。一旦發(fā)生，應(yīng)即外科處理。13.術(shù)后常規(guī)給予胃黏膜保護(hù)劑及抑酸劑。14.必要時(shí)可應(yīng)用廣譜抗生素2d。15.吞入含有毒物的異物者，處理后，密切觀察有無中毒表現(xiàn)?！静l(fā)癥】1.消化道粘膜損傷、出血、穿孔幾乎所有上消化道異物患者在處理異物時(shí)均有不同程度的損傷及出血，輕者無須特殊處理，服用胃黏膜保護(hù)劑及制酸劑均可恢復(fù)；少數(shù)情況下可導(dǎo)致嚴(yán)重的消化管損傷而