骨科手外科類風(fēng)濕手治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

骨科手外科類風(fēng)濕手治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)切除術(shù)第二節(jié) 腕部滑膜切除及尺骨下段切除術(shù)第三節(jié) 腕部屈肌腱滑膜切除術(shù)第四節(jié)手指部屈肌腱滑膜切除術(shù)第五節(jié)類風(fēng)濕手肌腱斷裂修復(fù)術(shù)第六節(jié)掌指關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)第七節(jié)指伸肌腱滑脫復(fù)位術(shù)第八節(jié)近側(cè)指間關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)

第一節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)切除術(shù)【適應(yīng)證】手部類風(fēng)濕結(jié)節(jié)形成伴有疼痛、功能障礙者。【禁忌證】1.伴有全身疾病不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶，術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉局部麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或連續(xù)硬脊膜外麻醉。2.體位根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3. 手術(shù)操作（1）根據(jù)病變部位選擇適當(dāng)切口，如橫切口、弧形切口或“Z”形切口。（2）位于皮下的結(jié)節(jié)或皮膚損害范圍不大時，切除結(jié)節(jié)，直接縫合皮膚切口即可。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)切除后有皮膚缺損，不能直接縫合時，可行游離皮片移植覆蓋創(chuàng)面。若有肌腱、骨關(guān)節(jié)等組織外露，無法用游離皮片移植修復(fù)時，可以采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或者其他的皮瓣移植覆蓋。（3）仔細止血、閉合切口，加壓包扎。有游離植皮或皮瓣移植者，患肢適當(dāng)固定。【注意事項】類風(fēng)濕活動期不宜手術(shù)。第二節(jié)腕部滑膜切除及尺骨下段切除術(shù)【適應(yīng)證】1.腕部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)抗風(fēng)濕治療仍有明顯的腕部腫痛者。2.尺骨小頭破壞，前臂旋轉(zhuǎn)時疼痛或功能受限者。【禁忌證】1.伴有全身疾病不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶，術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)病變部位選擇適當(dāng)切口，如腕背側(cè)“S”形或“Z”形切口（以腕背側(cè)“S”形切口為例）。（2）切開皮膚、皮下組織和深筋膜，顯露腕背伸肌支持帶。（3）縱行切開腕背伸肌支持帶，注意保留腕背伸肌支持帶的近側(cè)部分，將指總伸肌腱和拇長伸肌腱分別向尺側(cè)和橈側(cè)牽開，顯露腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。（4）橫行或“H”形切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露腕關(guān)節(jié)，用刮匙或組織鉗徹底清除腕關(guān)節(jié)內(nèi)全部病變的滑膜組織。（5）如病變侵犯下尺橈關(guān)節(jié)及其滑膜、三角軟骨、尺橈關(guān)節(jié)面軟骨，阻礙前臂旋轉(zhuǎn)時，應(yīng)同時切除下尺橈關(guān)節(jié)囊、滑膜、三角軟骨和尺骨小頭。其方法是：將小指固有伸肌腱和指總伸肌腱向橈側(cè)牽開后，在尺骨莖突近側(cè)2cm處切開尺骨骨膜，由近側(cè)向遠端剝離骨膜，截斷尺骨后，向遠端翻轉(zhuǎn)，骨膜下分離切除尺骨小頭。切除下尺橈關(guān)節(jié)滑膜及三角軟骨，最好保留骨膜和骨端的韌帶。（6）徹底止血，沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流?？p合關(guān)節(jié)囊、腕背伸肌支持帶，縫合筋膜及皮膚?；贾眠m當(dāng)方法固定2?3周?！咀⒁馐马棥?.多關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變處于活動期，伴有發(fā)熱、貧血等癥狀者，暫不手術(shù)。2.長時間使用激素者，術(shù)前應(yīng)逐漸停藥，待腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)后再進行手術(shù)。如果病情不容許停藥，或停藥時間過短，則應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3d增加使用長效激素。3.滑膜切除術(shù)后，病變?nèi)钥衫^續(xù)發(fā)展。4.也可于尺骨頭近側(cè)切除骨質(zhì)，保留尺骨頭。第三節(jié)腕部屈肌腱滑膜切除術(shù)【適應(yīng)證】腕部屈肌腱類風(fēng)濕性滑膜炎經(jīng)抗風(fēng)濕治療仍有腕部腫痛者?！窘勺C】1.伴有全身疾病不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶，術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)手木部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)病變部位選擇適當(dāng)切口，如以腕橫紋為中心的“S”形切口。（2）切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露腕橫韌帶。在掌長肌腱的尺側(cè)切開腕橫韌帶，顯露正中神經(jīng)、指屈肌腱及其滑膜。分離正中神經(jīng)，以橡皮條將其向橈側(cè)輕輕牽開，予以保護。（3）將包繞指淺屈肌腱、指深屈肌腱、拇艮屈肌腱的病變滑膜全部切除。（4）徹底止血，放置引流，逐層縫合切口。腕關(guān)節(jié)用石膏托、夾板或支架于功能位制動2?3周?！咀⒁馐马棥?.類風(fēng)濕病變活動期，伴有多個關(guān)節(jié)的疼痛和發(fā)熱等癥狀者暫不宜手術(shù)。2.滑膜病變可能侵及肌腱，甚至導(dǎo)致肌腱斷裂。3.結(jié)核或其他原因引起的腕部屈肌腱滑膜病變的手術(shù)方法與此相同。第四節(jié)手指部屈肌腱滑膜切除術(shù)【適應(yīng)證】手指部屈肌腱類風(fēng)濕性滑膜炎，經(jīng)抗風(fēng)濕治療患指仍有腫痛者?！窘勺C】1.伴有全身疾病不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶，術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)病變部位選擇適當(dāng)切口，如患指掌側(cè)鋸齒狀切口。（2）逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，顯露屈肌腱鞘，可見微紅增厚的滑膜位于鞘內(nèi)或已突出于腱鞘外。（3）在近節(jié)和中節(jié)指骨中部保留約3mm寬的腱鞘用做滑車，切除其余的病變腱鞘，顯露指屈肌腱及滑膜、沿指深、淺屈肌腱的表面切除增厚的病變滑膜，向近端或遠端牽拉屈肌腱，以便徹底切除滑車深面肌腱上病變的滑膜。（4）沏底止血，放置引流，逐層縫合切口?；贾m當(dāng)制動?！咀⒁馐马棥?.類風(fēng)濕病變活動期，伴有多個關(guān)節(jié)的疼痛和發(fā)熱等癥狀者暫不宜手術(shù)。2.滑膜病變可能侵及肌腱，甚至導(dǎo)致肌腱斷裂。第五節(jié)類風(fēng)濕手肌腱斷裂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】類諷濕病變侵犯肌腱引起的肌腱斷裂、手部運動功能受限者。2.關(guān)節(jié)被動運動功能基本良好者。【禁忌證】1.伴有全身疾病不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)病變部位選擇適當(dāng)切口，如為指伸肌腱斷裂，可采用背側(cè)“S”形切口；如為指屈肌腱斷裂，可采用掌側(cè)“S”形切口或前臂遠端縱形切口。（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，指屈或指伸肌腱均可發(fā)生斷裂。因其病變范圍較廣，一般不能直接縫合，常須進行肌腱移植或肌腱移位來修復(fù)。（3）徹底切除病變的滑膜，修整斷裂的肌腱斷端&伸指肌腱斷裂可用掌長肌腱移植修復(fù)。若為多條肌腱斷裂，可采用趾長伸肌腱移植、指深屈肌腱斷裂則可用指淺屈肌腱移位予以修復(fù)。（4）徹底止血，縫合切口?；贾眠m當(dāng)?shù)姆椒ㄖ苿印！咀⒁馐马棥?.類風(fēng)濕病變活動期暫不手術(shù)。2.類風(fēng)濕病變所致為病理性肌腱斷裂，其愈合比創(chuàng)傷性肌腱斷裂要差。第六節(jié)掌指關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)【適應(yīng)證】掌指關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性滑膜炎經(jīng)抗風(fēng)濕治療患指仍有腫痛者?！窘勺C】1.伴有全身疾病不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶，術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)病變部位選擇適當(dāng)切口，一般采用背側(cè)“S”形切口。（2）逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，暴露掌指關(guān)節(jié)背側(cè)伸肌腱帽。（3）縱行切開腱帽，暴露掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊?？刹捎眯吻锌谇虚_關(guān)節(jié)囊，向遠側(cè)或近側(cè)翻轉(zhuǎn)。顯露關(guān)節(jié)內(nèi)病變的滑膜，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)由背側(cè)至掌側(cè)剝離并切除全部病變的滑膜組織。若關(guān)節(jié)內(nèi)有肉芽組織，也應(yīng)一并切除。（4）徹底止血，沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合關(guān)節(jié)囊和切開的腱帽，再縫合皮膚切口。（5）包扎傷口后，將掌指關(guān)節(jié)于功能位適當(dāng)制動，3周后拆除固定，逐步進行功能鍛煉?！咀⒁馐马棥?.骨質(zhì)破壞或畸形者可考慮同時重建關(guān)節(jié)功能，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。2.滑膜切除術(shù)后，病變?nèi)杂锌赡芾^續(xù)發(fā)展。第七節(jié) 指伸肌腱滑脫復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】類風(fēng)濕病變導(dǎo)致腱帽損傷，在掌指關(guān)節(jié)屈曲時，伸肌腱滑向掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)，使掌指伸展受限者?！窘勺C】1.伴有全身疾病不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶，術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)手術(shù)部位選擇適岀的體位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)病變部位選擇適當(dāng)切口，如掌指關(guān)節(jié)背側(cè)“S”狀切口。（2）逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜.暴露伸肌腱帽及其病變處。（3）伸肌腱帽修復(fù)方法較多，可根據(jù)具體情況予以適當(dāng)選擇，如采用尺側(cè)聯(lián)合踺修復(fù)，即于患指反側(cè)指伸肌腱處切斷聯(lián)合腱后向橈側(cè)翻轉(zhuǎn)，縫于患指橈側(cè)的腱帽上；也可將患指伸指肌腱部分腱條于近端切斷，向遠側(cè)翻轉(zhuǎn)，繞過患指橈側(cè)側(cè)副韌帶，再縫合至自身的伸肌腱上等。（4）徹底止血，沖洗傷口，逐層縫合皮T組織和皮膚?；贾赣谡浦戈P(guān)節(jié)伸直位適當(dāng)固定。3周后拆除固定，逐步進行功能鍛煉?！咀⒁馐马棥款愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變繼續(xù)發(fā)展，仍有坷能冉導(dǎo)致?lián)p傷。第八節(jié)近側(cè)指間關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)【適應(yīng)證】近側(cè)指間關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)非于術(shù)治療仍有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者?！窘勺C】1.伴有全身疾病不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶，術(shù)后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)病變部位選擇適當(dāng)切口，如近指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口或“S”形切口。（2）逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，顯露中央腱束、脷腱束、矢狀束、斜支持帶等組織。（3）在側(cè)腱束的外側(cè)，切斷矢狀