手外科筋膜室間隔綜合征晚期（缺血性肌肉孿縮）治療技術(shù)操作規(guī)范

手外科筋膜室間隔綜合征晚期（缺血性肌肉孿縮）治療技術(shù)操作規(guī)范一、前臂缺血性肌肉攣縮的治療因嚴重的筋膜室間隔綜合征，前臂肌肉缺血性肌肉攣縮，導(dǎo)致手及腕屈曲畸形，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙以及手部明顯感覺障礙。重建功能手術(shù)宜在發(fā)生筋膜室間隔綜合征6?12個月后進行。（一）延期切開減壓神經(jīng)松解術(shù)【適應(yīng)證】1.血管攣縮嚴重、神經(jīng)麻痹癥狀明顯并呈進行性加重者。2.皮膚張力性水皰已愈，無繼發(fā)感染危險者。3.病程在傷后數(shù)周至6個月者?！窘勺C】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥，上肢外展位，前臂置于手術(shù)臺上。3.手術(shù)操作（1）手術(shù)在氣囊止血帶下進行。（2）從肘上至腕部大“S”形切口，切斷肱二頭肌腱膜擴張部，在肌肉側(cè)尋找正中神經(jīng)，并行外膜松解。旋前圓肌淺頭和深頭已壞死，變性嚴重者可做切除，減輕其對正中神經(jīng)的壓迫。松解正中神經(jīng)外膜時，要保護好肌支及營養(yǎng)肌肉之血管，一般松解到腕部?！咀⒁馐马棥?.松解正中神經(jīng)遠端是否打開腕管，要根據(jù)神經(jīng)受壓情況而定。2.當尺側(cè)腕屈肌也有攣縮時，可在同一切口內(nèi)松解尺神經(jīng)，松解后的神經(jīng)盡可能放到血液循環(huán)較好的組織內(nèi)或皮下。3.松解神經(jīng)過程可用電剌激判定肌肉功能，完全失去功能，并已壞死的肌肉可切斷或切除。（二）屈肌起點前移術(shù)【適應(yīng)證】1.多數(shù)手指或全手手指屈曲攣縮，攣縮范圍較廣泛、但是屬于不嚴重的輕度攣縮者。2.雖然全手手指攣縮，但尚有有效的屈曲功能者。3.屈曲攣縮已出現(xiàn)6?12個月者?！窘勺C】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥，上肢外展位，前臂置于手術(shù)臺上。3.手術(shù)操作（1）切口同本節(jié)“延期切開減壓神經(jīng)松解術(shù)”。（2）向兩側(cè)游離皮瓣，切開覆蓋在肌肉上的筋膜，顯露屈肌起點。（3）分離附著于肱骨內(nèi)上髁的旋前圓肌，腕屈肌和肱肌，松解并切斷旋前圓肌和腕屈肌起點。在臂內(nèi)側(cè)肌間隔下部找到尺神經(jīng)，切開尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭，被動牽拉腕部，使屈肌向遠側(cè)滑動。改善腕關(guān)節(jié)屈曲畸形。（4）在旋前圓肌淺頭和深頭之間松解正中神經(jīng)，后對指深屈肌起點做骨膜下剝離，使肌腹向遠端滑動，手指被動伸直有所改善。（5）松解后的肌肉起點與周圍的組織進行縫合，松開止血帶后仔細止血，包扎，石膏托制動于屈肘90°伸指（包括扭指）前臂旋后位4周?！咀⒁馐马棥?.手米在無血手術(shù)野進行，神經(jīng)外膜松解時保護好肌支及營養(yǎng)肌肉的未受累血管。2.個別屈肌攣縮較嚴重、屈指不一致時，可于前臂遠端做延長。術(shù)中見已瘢痕化，無收縮功能的肌肉應(yīng)予切除，其功能可用相鄰較好的肌肉行肌腱移位。（三）腫移位術(shù)【適應(yīng)證】1.具有典型畸形、經(jīng)6?12個月康復(fù)治療，手部感覺及手的內(nèi)在肌功能有一定恢復(fù)者。2.伸腕功能良好，以拇長屈肌及指深屈肌和旋前方肌為最重的中度攣縮者。【操作方法及程序】1.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥，上肢外展位，前臂置于手術(shù)臺上。3.手術(shù)操作（1）取前臂中、下部正中“S”形切口，探查腕屈肌，指深屈肌和拇長屈肌，若肌肉均已瘢痕化，沒有任何彈性，均于腱近端切斷。（2）腕背側(cè)皮膚切口，顯露橈側(cè)腕伸肌及尺側(cè)腕伸肌，從止點切斷，怛應(yīng)保留一條腕伸肌。（3）通過皮下隧道，將橈側(cè)腕艮伸肌移位到拇長屈肌腱，尺側(cè)腕伸肌移位到示指到小指的指深屈肌腱，肌腱編織縫合。矯正原屈指攣縮畸形。（4）放松止血帶，術(shù)野止血后，關(guān)閉傷口，石膏托制動于屈指屈拇腕中立位4周?！咀⒁馐马棥?.為改善屈腕畸形，腕屈肌可行“Z”形延長。2.屈肌編織縫合要有一定的張力，張力過大，影響伸指；張力過小屈指不充分。（四）壞死肌肉切除，神經(jīng)松解，肌腱移位術(shù)【適應(yīng)證】1.以拇長屈肌及指深屈肌、旋前方肌攣縮較重，指淺屈肌尚好者。2.腕伸肌良好者。3.腕和手指關(guān)節(jié)被動活動較好者?！窘勺C】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥，上肢外展位，前臂置于手術(shù)臺上。3.手術(shù)操作（1）取肘上至腕部跨越肘窩的大“S”形切口。（2）在肱二頭肌內(nèi)側(cè)找到正中神經(jīng)，用電剌激儀檢査前臂諸肌收縮情況。（3）切除已完全壞死無收縮功能的指深屈肌和拇長屈肌，同時切除無收縮力的中層及淺層肌肉，保留有收縮能力的肌肉，此時手指可以被動伸直。反側(cè)腕屈肌同法處理。（4）根據(jù)保留下來的有功能的肌肉情況，設(shè)計肌腱移位方案，若掌長肌肌腹尚可移位至拇長屈肌腱，指淺屈肌肌腹尚可于腱近端切斷，在腕中立位、手指休息位移位到示指至小指的指深屈肌腱。（5）止血后包扎，石膏托制動于屈腕20°、掌指及指間關(guān)節(jié)屈曲45°位4周?！咀⒁馐马棥?.由于每例肌肉發(fā)生壞死攣縮的情況不同，手術(shù)中要根據(jù)情況而定。如果屈腕肌良好，可作為指深屈肌的動力，掌長肌作為拇長屈肌的動力，當屈肌已完全失去功能時，可將肱橈肌移位至拇長屈肌，橈側(cè)腕長伸肌移位至指深屈肌。2.移位后調(diào)節(jié)肌腱張力，要根據(jù)腕屈肌的好壞以及被動移位肌肉的情況而靈活掌握。3.切除壞死肌肉，松解正中神經(jīng)和尺神經(jīng)外膜時，要注意保護保留肌肉的肌支及掌側(cè)的血管。（五）套索法小肌肉功能重建術(shù)【適應(yīng)證】1.經(jīng)尺神經(jīng)松解、手的內(nèi)在肌未見恢復(fù)、爪形畸形明顯者。2.手外在肌功能電建后有較好的屈伸指功能者。3.前臂仍有可選用的動力肌作為動力者?！窘勺C】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥，上肢外展位，前臂置于手術(shù)臺上。3.手術(shù)操作（1）在遠側(cè)腕橫紋處做橫切口，顯露屈肌腱鞘管起始部?向遠端掀起皮瓣，距起始部1cm處切開鞘管。（2）從鞘管切開處向掌側(cè)牽出指淺屈肌腱，在近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位切斷指淺屈肌腱。（3）將近側(cè)端180"翻轉(zhuǎn)到鞘管外，與鞘管縫合。（4）放松止血帶后包扎，屈腕、屈掌指關(guān)節(jié)背側(cè)石膏托制動4周?！咀⒁馐马棥慨斒局傅叫≈妇姓浦戈P(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲時，如果淺肌腱動力好，4個手指均可用套索法。（六）掌板緊縮術(shù)【適應(yīng)證】同本節(jié)“套索法小肌肉功能重建術(shù)”適應(yīng)證之1、2。但為前臂無動力肌肉可用者?！窘勺C】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者。【操作方法及程序】1.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥，上肢外展位，前臂置于手術(shù)臺上。3.手術(shù)操作（3）在遠側(cè)掌橫紋處做橫切口，顯露屈肌腱鞘管起始部，切除部分起始部纖維，向一側(cè)牽拉指屈肌腱，顯露掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊。（2）在掌板近側(cè)將掌板近端及兩側(cè)切開，形成一掌板“（）”形瓣，在瓣的遠端用不銹鋼絲橫向“U”形穿過。（3）在相應(yīng)的掌骨頸用骨刀向近側(cè)形成1骨瓣，或用骨鉆打1骨孔。（4）將鋼絲穿過相應(yīng)掌骨兩側(cè)，或從骨孔內(nèi)穿過，縫合掌側(cè)切口。（5）將掌骨背側(cè)穿過紐扣孔的鋼絲抽緊、打結(jié)，使掌指關(guān)節(jié)控制在屈曲30°。（6）包扎，背側(cè)石膏托制動于屈掌指關(guān)節(jié)90°，伸指間關(guān)節(jié)固定，術(shù)后48h主動練習手指在石膏托內(nèi)的屈伸活動?！咀⒁馐马棥浚ㄆ撸┯坞x肌皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】1.前臂肌肉變性嚴重、幾乎全部壞死攣縮、仲肌也有部分或全部受累、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)嚴重變性者。2.無動力肌肉可以利用者。【禁忌證】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉受區(qū)用臂叢阻滯麻醉，供區(qū)用硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.體位患肢外展，供區(qū)依切取肌皮瓣的面積而定。（1）手術(shù)可分2組進行。①受區(qū)準備：前臂全長“S”形切口，全部切除壞死肌肉，分離出相應(yīng)的動靜脈和骨間前神經(jīng)。②供區(qū)準備，根據(jù)受區(qū)面積，切取較為適宜的肌皮瓣。保護好神經(jīng)血管蒂，使其不與肌皮瓣分離，盡可能切取較長的神經(jīng)血管蒂。（2）分離松解肌腱，使手指有良好的活動度后，將供肌切下放到前臂。近端固定到肱骨內(nèi)上髁，調(diào)節(jié)好張力，遠端與示指到小指的指深屈肌腱和拇長屈肌腱縫合固定。（3）在手術(shù)顯微鏡下吻合動靜脈和神經(jīng)。（4）仔細止血后，縫合手術(shù)切口、包扎。屈腕20\于屈掌指關(guān)節(jié)位石膏托制動4周?！咀⒁馐马棥?.將正中神經(jīng)及尺神經(jīng)分離后，小心松解，不輕易行神經(jīng)切斷和移植。但若神經(jīng)無法恢復(fù)時可行神經(jīng)移植。2.為縮短肌皮瓣缺血時間，在受區(qū)肌床，安放的肌肉起點和止點及血管、神經(jīng)的長度都確定后，再切下肌皮瓣的營養(yǎng)血管和神經(jīng)，直接移植到受區(qū)（不用肝素沖洗、灌注）。（八）其他督性手術(shù)【適應(yīng)證】1.病程長、關(guān)節(jié)畸形嚴重、關(guān)節(jié)囊攣縮者。2.全手關(guān)節(jié)僵硬，無主動脈和被動活動功能或腕骨發(fā)育畸形者。3.無任何行軟組織手術(shù)可以改善功能，腕關(guān)節(jié)及手處于不利于生活和工作狀態(tài)者?！窘勺C】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位上肢外展位。3.手術(shù)操作（1）近排腕骨切除術(shù)。（2）腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。（3）大多角骨切除術(shù)，第1腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)。（4）指間關(guān)節(jié)融合術(shù)?！咀⒁馐马棥?.骨性手術(shù)往往是其他方法無法改善功能時的手術(shù)方法。術(shù)前要與患者及其家屬交代病情，征得認可方可實施手術(shù)。2.手術(shù)操作參照第三章“骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)”的相應(yīng)部分。二、手內(nèi)在肌攣縮的治療手內(nèi)在肌攣縮的臨床表現(xiàn)為：1.因嚴重的筋膜室間隔綜合征，手內(nèi)在肌出現(xiàn)小肌肉陽性征、致掌指關(guān)節(jié)屈曲、指間關(guān)節(jié)過伸、掌橫弓加大。2.拇指腕掌關(guān)節(jié)前傾和內(nèi)收位、掌指關(guān)節(jié)屈曲、指間關(guān)節(jié)伸直位。（一）側(cè)腱延長術(shù)【適應(yīng)證】適用于手內(nèi)在肌輕度至中度攣縮者?！窘勺C】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位上肢外展位。3.手術(shù)操作（1）近側(cè)指間關(guān)節(jié)近側(cè)正中切口顯露中央束。（2）分離兩側(cè)皮瓣，顯露兩側(cè)側(cè)束，側(cè)束上行肌腱“Z”形延長。伸指間關(guān)節(jié)，被動屈曲指間關(guān)節(jié)，若有腱帽纖維緊張，切斷緊張部分，使指間關(guān)節(jié)可以完全屈曲，拉緊已切斷并延長的側(cè)束，用5.0無創(chuàng)縫合線重疊縫合或端端縫合。（3）止血后閉合手術(shù)切口，包扎。背側(cè)用石膏托制動于伸掌指關(guān)節(jié)和屈曲指間關(guān)節(jié)位3周。（二）側(cè)束和臁帽斜纖維切除術(shù)【適應(yīng)證】1.輕度至中度手內(nèi)在肌攣縮者。2.掌指關(guān)節(jié)屈肌和伸肌功能正常者?！窘勺C】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位上肢外展位。3.手術(shù)操作（1）近節(jié)指骨背側(cè)中央縱切口，分離皮瓣后顯露兩側(cè)側(cè)束。（2）辨認側(cè)束，斜行纖維和掌指關(guān)節(jié)橫纖維，切除側(cè)束和斜行纖維。在掌指關(guān)節(jié)被動伸直狀態(tài)下，手指可以被動屈曲為度。（3）松開止血帶，止血，縫合手術(shù)切口，包扎。（4）背側(cè)石膏托制動腕及掌指關(guān)節(jié)于伸直位，指間關(guān)節(jié)不固定，術(shù)后第2天迸行手指屈伸的主動和被動活動。（三）骨間肌起點前移術(shù)【適應(yīng)證】1.中度骨間肌攣縮者。2.手指內(nèi)收和外展、近側(cè)和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)尚有一定活動度、存在的肌肉仍有一定功能者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位上肢外展位。3.手術(shù)操作（1）手背中部橫切口，盡可能保留手背淺靜脈和皮神經(jīng)。（2）拉開肌腱，顯露第2?5掌骨間的骨間肌。在每個掌骨兩側(cè)的骨間肌起點處切開，用骨膜剝離器剝離，直到掌指關(guān)節(jié)能伸直，指間關(guān)節(jié)可以被動屈曲。（3）仔細止血后逐層縫合、包扎，背側(cè)石膏托制動掌指關(guān)節(jié)于伸直位，指間關(guān)節(jié)屈曲位3周。【注意事項】在行骨間肌起點前移時，因要維持其肌肉存活和收縮功能，要保護好進入肌肉的神經(jīng)血管。（四）骨間肌切斷、側(cè)副韌帶及掌板松解術(shù)【適應(yīng)證】重度骨間肌攣縮者，除掌指關(guān)節(jié)屈曲和指間關(guān)節(jié)過伸外，還存在側(cè)副韌帶及掌板粘連的陳舊性病例?！窘勺C】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位t肢外展位。3.手術(shù)操作（1）手背掌骨間隙縱切口，切口內(nèi)尋找骨間肌的肌腱和肌腹交界處切斷，小指展肌及第1背側(cè)骨間肌也從拿指關(guān)節(jié)的橈、尺側(cè)切斷。（2）若切斷側(cè)腱束后掌指關(guān)節(jié)仍不能伸直，再做手掌遠側(cè)掌橫紋切口，牽開蚓狀肌和神經(jīng)血管束，拉開屈肌腱，再分離掌板與掌骨頭間的粘連，直至掌指關(guān)節(jié)被動伸直。必要時在掌指關(guān)節(jié)伸直位用克氏針暫時固定。（3）術(shù)后第2天開始鍛煉手指的主動和被動的屈伸活動。（4）克氏針于術(shù)后3周拔除，未用克氏針者，如掌指關(guān)節(jié)仍有屈曲趨勢，則可用彈性支具牽拉掌指關(guān)節(jié)伸直。（五）魚際部肌肉攣縮松解術(shù)【適應(yīng)證】拇指位于內(nèi)收、屈曲和旋前位，拇指固定于掌心，失去活動功能者?！窘勺C】全身及局部條件不能接受手術(shù)治療者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位上肢外展位。3.手術(shù)操作（1）做第1、2掌骨間背側(cè)縱向切口，牽開第1背側(cè)骨間肌，顯露拇收肌及其在拇指上的止點，垂直切開攣縮纖維。（2）若第1背側(cè)骨間肌也攣縮，可將其在第1、2掌骨上的起點處切開，用骨膜剝離器向遠側(cè)剝離。（3）若此時拇指仍僵硬不動，則須切開第1腕掌關(guān)節(jié)尺掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，矯正畸形。若有拇